血液透析過程中嚴重并發(fā)癥及處理

1、血液透析過程中嚴重并血液透析過程中嚴重并發(fā)癥及處理發(fā)癥及處理北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院于仲元于仲元血液透析常見并發(fā)癥分類血液透析常見并發(fā)癥分類 技術故障與意外技術故障與意外 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 維持性透析患者并發(fā)癥維持性透析患者并發(fā)癥 血液透析通路并發(fā)癥血液透析通路并發(fā)癥血液透析技術故障與意外血液透析技術故障與意外 透析器（膜）破裂透析器（膜）破裂 透析器凝血透析器凝血 透析液溫度過高透析液溫度過高 硬水綜合征硬水綜合征 空氣栓塞空氣栓塞 管路系統(tǒng)故障管路系統(tǒng)故障 透析液成分配置錯誤透析液成分配置錯誤透析器破損透析器破損 透析器破膜透析器破膜 回血回血 更換透析器更換透析器 透

2、析器外殼損壞透析器外殼損壞 停機、回血、謹防氣體回輸停機、回血、謹防氣體回輸 無菌操作更換透析器無菌操作更換透析器 血液透析過程中急性并發(fā)癥血液透析過程中急性并發(fā)癥 首用綜合征首用綜合征 失衡綜合征失衡綜合征 高血壓高血壓 低血壓低血壓 心律失常心律失常 心跳驟停心跳驟停 肌肉痙攣肌肉痙攣首用綜合征首用綜合征 定義：使用新透析器時出現(xiàn)的相關癥狀，分為定義：使用新透析器時出現(xiàn)的相關癥狀，分為 a a（過敏反應性）、（過敏反應性）、b b型（非特異性）。型（非特異性）。 表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)熱、瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)熱、瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 流涕、流淚、腹部絞痛。流涕、流淚、腹部絞痛

3、。 病因：病因：a a型多為對環(huán)氧乙烷不耐受。型多為對環(huán)氧乙烷不耐受。 b b型病因不詳。型病因不詳。 治療：停止透析，抗組胺藥、激素、腎上腺素。治療：停止透析，抗組胺藥、激素、腎上腺素。 預防：預防：射線消毒、使用前沖洗干凈或使用復射線消毒、使用前沖洗干凈或使用復 用透析器。用透析器。失衡綜合征失衡綜合征 定義：在透析過程中或透析結束后神經系定義：在透析過程中或透析結束后神經系統(tǒng)、精神異常為主要表現(xiàn)的癥候群，常持統(tǒng)、精神異常為主要表現(xiàn)的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時至續(xù)數(shù)小時至24小時。小時。 發(fā)生率：發(fā)生率：3.4 %20%。 常見原因：常見原因： 尿素氮等代謝產物清除過快，血液與尿素氮等代謝產物清

4、除過快，血液與 腦組織間形成滲透壓梯度差，水分進腦組織間形成滲透壓梯度差，水分進 入腦組織，導致腦水腫，腦脊液壓力入腦組織，導致腦水腫，腦脊液壓力 升高。升高。 失衡綜合征原因失衡綜合征原因腦細胞內酸中毒，血透時血中腦細胞內酸中毒，血透時血中hco3-升升高快，隨高快，隨ph糾正，血糾正，血paco2趨于正常，趨于正常，而而 co2較較hco3-易通過血腦屏障，可出易通過血腦屏障，可出現(xiàn)腦細胞內酸中毒?，F(xiàn)腦細胞內酸中毒。特發(fā)性滲透物質：透析時中樞神經系統(tǒng)特發(fā)性滲透物質：透析時中樞神經系統(tǒng)可產生一種特發(fā)性滲透物質，引起腦組可產生一種特發(fā)性滲透物質，引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生織與血

5、液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。此物質性質未明，其產生可能腦水腫。此物質性質未明，其產生可能與腦細胞內與腦細胞內na+、k+、nh4+及氨基酸代及氨基酸代謝異常有關。謝異常有關。失衡綜合征治療失衡綜合征治療 首次誘導透析時間首次誘導透析時間2小時，血流量不小時，血流量不 超過超過 200ml/min 誘導透析誘導透析bun下降不超過下降不超過30%40% 或血漿滲透壓下降不超過或血漿滲透壓下降不超過 25mosm/kg.h2o 不能在誘導透析時使用低不能在誘導透析時使用低na+透析透析高血壓高血壓 高血壓是透析患者常見并發(fā)癥。高血壓是透析患者常見并發(fā)癥。 平均動脈壓（平均動脈壓（map）=

6、 心排出量（心排出量（co）周圍血管阻力周圍血管阻力（tpr） 構成血壓的兩個重要因素：構成血壓的兩個重要因素： 心搏出量（心搏出量（co） 末梢血管阻力（末梢血管阻力（tpr） 高血壓高血壓泊蕭葉定律（泊蕭葉定律（poiseuille定律）定律） q=rq=r4 4（p p1 1-p-p2 2）/8l=/8l=（p p1 1-p-p2 2）/r/rf f r rf f=8l/r=8l/r4 4 r rf f：流阻：流阻 q q：流量，單位時間流過管腔截面積的體積：流量，單位時間流過管腔截面積的體積 r r：管腔半徑：管腔半徑 p p1 1：管腔流入端壓力：管腔流入端壓力 p p2 2：管腔流

7、出端壓力：管腔流出端壓力 ：粘滯系數(shù)：粘滯系數(shù) l l：管腔長度：管腔長度靜脈回流與心排出量高血壓高血壓 腎臟在調節(jié)血壓中的作用腎臟在調節(jié)血壓中的作用 1、排出體內多余水份及電解質、排出體內多余水份及電解質 2、調節(jié)血管緊張度、調節(jié)血管緊張度 腎臟調節(jié)血壓機制腎臟調節(jié)血壓機制 1、加壓利尿（、加壓利尿（pressure-diuresis ) 2 、血管活性物質、血管活性物質 透析患者高血壓常見原因透析患者高血壓常見原因1. 水鈉潴留水鈉潴留 透析患者血鈉和容量變化與高血壓透析患者血鈉和容量變化與高血壓密切相關，細胞外液和血容量增加密切相關，細胞外液和血容量增加使心排出量增加、血壓升高。使心排出

8、量增加、血壓升高。2. 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮（raa）系統(tǒng)系統(tǒng) 約約1015%患者血壓升高是與血漿患者血壓升高是與血漿腎素活性升高使外周循環(huán)阻力增加腎素活性升高使外周循環(huán)阻力增加有關，脫水引起血漿腎素活性和血有關，脫水引起血漿腎素活性和血管緊張素水平上升可能使血壓更高。管緊張素水平上升可能使血壓更高。透析患者高血壓常見原因透析患者高血壓常見原因3. 交感神經系統(tǒng)交感神經系統(tǒng) 透析前血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、透析前血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、 多巴胺水平升高。多巴胺水平升高。 尿毒癥患者血管對兒茶酚胺反應性升高。尿毒癥患者血管對兒茶酚胺反應性升高。 血管緊張素血管緊張素

9、可影響末梢腎上腺素能可影響末梢腎上腺素能 活性物質的釋放和再攝取?；钚晕镔|的釋放和再攝取。4. 腎源性血管減壓物質腎源性血管減壓物質 前列腺素（前列腺素（pg）、緩激肽、一氧化氮）、緩激肽、一氧化氮 透析時血壓升高常見原因透析時血壓升高常見原因 透析液透析液na濃度過高濃度過高 失衡綜合征腦水腫發(fā)生失衡綜合征腦水腫發(fā)生 超濾過度引起腎素分泌過高超濾過度引起腎素分泌過高 患者精神緊張、焦慮患者精神緊張、焦慮 透析水處理故障造成硬水綜合征透析水處理故障造成硬水綜合征 紅細胞生成素（紅細胞生成素（epo）應用貧血）應用貧血 糾正后糾正后 透析患者高血壓治療方法透析患者高血壓治療方法 1. 限限na

10、2. 超濾超濾 3. 藥物治療藥物治療 acei 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ccb 血管擴張劑血管擴張劑透析患者低血壓透析患者低血壓發(fā)生率發(fā)生率: :約為約為20%-30%20%-30%。原因：原因： 透析開始后有效血容量迅速下降透析開始后有效血容量迅速下降 超濾過多、過快超濾過多、過快 血管順應性下降血管順應性下降 心排出量心排出量不足不足 低蛋白血癥低蛋白血癥 血液粘滯度下降血液粘滯度下降 其他其他 透析患者低血壓常見原因透析患者低血壓常見原因 血管順應性下降血管順應性下降 醋酸鹽透析醋酸鹽透析 交感神經阻滯藥物交感神經阻滯藥物 鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑 血管擴張劑血管擴

11、張劑 腎上腺皮質功能低下腎上腺皮質功能低下 透析患者低血壓常見原因透析患者低血壓常見原因 血液粘滯度下降血液粘滯度下降 肝素過量肝素過量 抗血小板藥物過量抗血小板藥物過量 凝血機制障礙凝血機制障礙 其他因素其他因素 生物相容性差的透析膜生物相容性差的透析膜 透析液異常透析液異常 嚴重貧血嚴重貧血 透析患者低血壓預防措施透析患者低血壓預防措施超濾適當超濾適當應用碳酸氫鹽透析應用碳酸氫鹽透析適當透析液鈉濃度適當透析液鈉濃度有低血壓傾向的病人透析前不服降壓藥有低血壓傾向的病人透析前不服降壓藥低溫透析低溫透析可調鈉透析可調鈉透析一氧化氮合成酶抑制劑的應用一氧化氮合成酶抑制劑的應用應用血容量監(jiān)測系統(tǒng)應用

12、血容量監(jiān)測系統(tǒng)必要時可使用升壓藥物維持血壓必要時可使用升壓藥物維持血壓透析患者心律失常透析患者心律失常常見原因常見原因 尿毒癥心肌病尿毒癥心肌病 缺血性心臟病缺血性心臟病 心包炎心包炎 心力衰竭心力衰竭 左室肥厚左室肥厚 k+、ca2+、mg2+及酸堿代謝異常及酸堿代謝異常 心肌淀粉樣變性心肌淀粉樣變性 低血壓低血壓 嚴重貧血嚴重貧血 透析患者心律失常透析患者心律失常 室上性心動過速室上性心動過速 西地蘭西地蘭 0.4mg 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射 心律平心律平 70mg 緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，1020分鐘后分鐘后可重復，總量可重復，總量350mg，維持量，維持量14mg/min 胺碘酮

13、胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，2030分鐘后分鐘后 可重復總量可重復總量5mg/kg維持維持0.51.0mg/min 異搏定異搏定 5mg 緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，2030分鐘后可分鐘后可 重復，總量重復，總量15mg 透析患者心律失常透析患者心律失常 室性心律失常室性心律失常 利多卡因利多卡因 0.50.75mg/kg 緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射， 515分鐘后可重復，總量分鐘后可重復，總量3-5mg/kg，維，維 持量持量14mg/min 胺碘酮胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，2030分鐘后分鐘后 可重復，總量可重復，總量5mg/kg維持量維持量 0.

14、51.0mg/min 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 100mg 5分鐘內靜脈注射或分鐘內靜脈注射或 200mg 20分分 鐘內靜脈注射，鐘內靜脈注射，30分鐘后重分鐘后重 復，總量至復，總量至1.02.0g，維持量，維持量14mg/min透析患者心律失常透析患者心律失常 心動過緩和房室傳導阻滯心動過緩和房室傳導阻滯 阿托品靜脈注射阿托品靜脈注射 異丙基腎上腺素靜脈滴注異丙基腎上腺素靜脈滴注 必要時安裝臨時起搏器必要時安裝臨時起搏器心跳驟停心跳驟停原因：原因： 高血鉀高血鉀 心衰、肺水腫、出血性心包填塞心衰、肺水腫、出血性心包填塞 超濾過多超濾過多 空氣栓塞空氣栓塞 原發(fā)性心臟病：心絞痛、急性心肌梗

15、塞、原發(fā)性心臟?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、 心包炎、嚴重心律失常心包炎、嚴重心律失常 嚴重失衡綜合征嚴重失衡綜合征 嚴重溶血嚴重溶血 內出血、顱內血腫、腦血管意外內出血、顱內血腫、腦血管意外 意識喪失意識喪失原因：原因： 血壓異常血壓異常 顱內病變包括出血、梗塞顱內病變包括出血、梗塞 氣栓形成氣栓形成 出血出血 栓塞栓塞 透析液異常透析液異常 藥物作用藥物作用 溶血溶血 溶血溶血原因：機溫過高、過敏原因：機溫過高、過敏 透析器破膜及復用不徹底透析器破膜及復用不徹底 透析液異常透析液異常表現(xiàn)：呼吸急促、粉色血漿表現(xiàn)：呼吸急促、粉色血漿處理：停機、病因診斷處理：停機、病因診斷 腎上腺皮質激素應用腎上

16、腺皮質激素應用 生理鹽水靜脈輸入生理鹽水靜脈輸入 輸洗滌紅細胞、血漿置換輸洗滌紅細胞、血漿置換 經期出血經期出血處理方法：處理方法： 無肝素透析無肝素透析 體外肝素化透析體外肝素化透析 婦科治療婦科治療 輸血輸血 子宮摘除子宮摘除透析患者血液透析通路透析患者血液透析通路 臨時血液透析通路臨時血液透析通路-中心靜脈中心靜脈 置管（股靜脈、頸內靜脈）置管（股靜脈、頸內靜脈） 半永久血液透析通路半永久血液透析通路-半永久半永久 插管（股靜脈、頸內靜脈）插管（股靜脈、頸內靜脈） 永久血液透析通路永久血液透析通路自體內瘺、自體內瘺、 人造血管內瘺人造血管內瘺透析患者血液透析通路異常透析患者血液透析通路異

17、常 導管堵塞導管堵塞 穿刺針位置異常、脫落穿刺針位置異常、脫落 穿刺點滲血穿刺點滲血動靜脈內瘺堵塞動靜脈內瘺堵塞 人造血管堵塞人造血管堵塞 透析患者血液透析通路異常處理透析患者血液透析通路異常處理 導管堵塞導管堵塞 尿激酶、纖溶酶應用（慎用）尿激酶、纖溶酶應用（慎用） 導管更換（原位或位置改變）導管更換（原位或位置改變） 導管位置異常、血管損傷、假性動脈瘤導管位置異常、血管損傷、假性動脈瘤 配血備用配血備用 查明出血部位查明出血部位 拔管、解除血腫壓迫拔管、解除血腫壓迫 假性動脈瘤壓迫或手術處理假性動脈瘤壓迫或手術處理 透析患者血液透析通路異常處理透析患者血液透析通路異常處理動靜脈內瘺堵塞動靜

18、脈內瘺堵塞 尿激酶、纖溶酶應用（慎用）尿激酶、纖溶酶應用（慎用） 手術取出血塊手術取出血塊 手術修復或重建手術修復或重建穿刺針堵塞穿刺針堵塞 更換穿刺針、改變穿刺位置更換穿刺針、改變穿刺位置 透析患者血液透析通路異常處理透析患者血液透析通路異常處理 人造血管栓塞人造血管栓塞 慎用尿激酶、纖溶酶等纖溶藥物慎用尿激酶、纖溶酶等纖溶藥物 取栓導管應用取栓導管應用 手術（纖維塊取出、支架應用）手術（纖維塊取出、支架應用） 人造血管破損人造血管破損 動脈端壓迫止血動脈端壓迫止血 手術修復手術修復 人造血管感染、裸露、血清腫人造血管感染、裸露、血清腫維持性透析患者并發(fā)癥維持性透析患者并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：心衰、心包炎、心律失常、冠心病、心血管系統(tǒng)：心衰、心包炎、心律失常、冠心病、動脈硬化、心肌病。動脈硬化、心肌病。血液系統(tǒng)：貧血、血小板及凝血功能異常。血液系統(tǒng)：貧血、血小板及凝血功能異常。內分泌系統(tǒng)：性腺、甲狀腺、繼發(fā)甲旁亢。內分泌系統(tǒng)