社會保障 醫(yī)療保險(xiǎn)NEW

1、趙思博 張亞 楊雪 楊林 吳雅文 羅玉 李夢婷 曾玄 尹有為 彭成慷 社會保障學(xué) 醫(yī)療保險(xiǎn)大學(xué)生醫(yī)保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）目錄目錄CONTENTS城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大學(xué)生醫(yī)保我們都是享受這一保險(xiǎn)政策的群體，相信大家都感受到投保的好處。01參保時(shí)間：大學(xué)生的參（續(xù)）保繳費(fèi)時(shí)間為每年的9月1日至10月15日，由高校統(tǒng)一辦理參（續(xù)）保登記和保費(fèi)代繳手續(xù)，所以需要辦理者可以在大學(xué)生開學(xué)時(shí)咨詢各大高校。參保繳納的費(fèi)用：70/人 （經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同與各地政府補(bǔ)貼力度不同，所以不同省的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不一樣）?！薄?.在門診發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用如果不足1000元，報(bào)銷比例為35%;3.

2、住院時(shí)發(fā)生的費(fèi)用，按照三級、二級和以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不滿10000元的費(fèi)用，按照55%、65%和75%報(bào)銷，同理，10000元到20000元的部分，比例是60%、70%和80%;20000元以上的部分，報(bào)銷比例是65%、75%和85%。2.超過1000元不足5000元的部分，報(bào)銷比例是45%;超過5000元不滿10000元的部分報(bào)銷比例是55%;超過10000元的部分報(bào)銷比例是65%；大病門診起付線標(biāo)準(zhǔn)起付線標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)一級，二級，三級和市外醫(yī)院分別為300元，400元，500元，和600元。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：參保人每次住院發(fā)生的起付線以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，或每次大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用為：500

3、0元以下部分，基金支付80%500010000元部分，基金支付85%10000以上部分，基金支付90%參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用需要辦理報(bào)銷的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生費(fèi)用之日起6個(gè)月內(nèi)持有關(guān)資料向社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。溫馨提示城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的組成（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療）之一，是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。繳費(fèi)對象：城鎮(zhèn)所有用人單位，包

4、括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：最低工資標(biāo)準(zhǔn)2715元 個(gè)人扣除2%=54.3元 單位繳納8%=217.8元”“繳費(fèi)年限：累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限），本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，且達(dá)到國家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲），方可享受退休人員基本醫(yī)

5、療保險(xiǎn)待遇。不足最低繳費(fèi)年限的（包括不足實(shí)際繳費(fèi)年限），以各地上一年度社會平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性補(bǔ)繳或參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。社會保險(xiǎn)行政部門及社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵照以上規(guī)定核定單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員的視同繳費(fèi)年限以及實(shí)際繳費(fèi)年限。不符合條件的，不能辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)。“”城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷主要分為住院報(bào)銷、大病報(bào)銷。參加人員在統(tǒng)籌期內(nèi)因病在定點(diǎn)醫(yī)院住院診治所產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的部分（即有效醫(yī)藥費(fèi)用）。職工基本醫(yī)療門診參保人員在醫(yī)院門診治療、購藥或

6、者在定點(diǎn)藥店購藥時(shí)發(fā)生的費(fèi)用，可憑醫(yī)保中心發(fā)放的個(gè)人帳戶IC卡支付，超出個(gè)人帳戶金額的部分，個(gè)人自理，個(gè)人帳戶金額是根據(jù)單位繳費(fèi)進(jìn)度時(shí)實(shí)劃入的。醫(yī)?？ǎ簜€(gè)人統(tǒng)籌部分54.3+單位繳費(fèi)217.8*7%（45周歲以下） 個(gè)人統(tǒng)籌部分54.3+單位繳費(fèi)217.8*12%(45周歲以上到退休) 工資基數(shù)*4%（退休人員）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付比例職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付比例大病互助基金支付段范圍內(nèi)，在職人員個(gè)人自付6%，退休人員個(gè)人自付4.8%。提高大病醫(yī)療互助支付限額。結(jié)算年度內(nèi)職工大病醫(yī)療互助最高支付限額統(tǒng)一確定為30萬元。調(diào)整支付范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付段由原

7、來的0至8萬元調(diào)整為0至12萬元，職工大病互助基金支付段由原來的8萬元以上至20萬元調(diào)整為12萬元以上至30萬元。調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。從2016年起，長沙職工大病醫(yī)療互助籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來的90元/人/年調(diào)整為130元/人/年。職工醫(yī)療大病救助新標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)療大病救助新標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)03城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！薄?、具有本市戶籍年滿18周歲的非從業(yè)人員(不含現(xiàn)役軍人)，在長沙居住 1年以上的外來工作人員或在

8、長沙購買房產(chǎn)并居住1年以上的人員(以下簡稱成年人);2、駐長高校在冊學(xué)生(以下簡稱高校學(xué)生);3、駐長中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校在冊學(xué)生(以下簡稱普通學(xué)生);4、其他具有本市戶籍的未成年人或具有本市準(zhǔn)生證的新生兒(以下簡稱未成年人)。長沙市可參保人員長沙市可參保人員”“年度湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為年度湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為一般人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元；享受最低生活保障人員、重度殘疾（持中華人民共和國殘疾人證且殘疾等級為1-2級）人員、“三無”人員（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)義務(wù)人）等三類人員個(gè)人無需繳費(fèi)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（整合城鎮(zhèn)居

9、民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度）”“例：其他省市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)北京市北京市1、城鎮(zhèn)老年人個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年360元;2、學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年160元;3、城鎮(zhèn)無業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年660元，其中殘疾的無業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)金額為每人每年360元。上海市上海市1、70周歲以上人員：每人每年340元；2、60-69周歲人員：每人每年500元；3、超過18周歲、不滿60周歲人員：每人每年680元；4、中小學(xué)生和嬰幼兒：每人每年100元?！薄袄浩渌∈谐擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)云南省云南省2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)

10、標(biāo)準(zhǔn)為120元/人年，2016年城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由結(jié)余基金繳納，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的直接可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具有本市戶籍的城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)殘疾人(持第二代中華人民共和國殘疾人證的一、二、三、四級殘疾人)、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨(dú)生子女、只生育了兩個(gè)女孩且采取絕育措施的農(nóng)村夫妻，60歲以上農(nóng)村黨員，大學(xué)生村官，個(gè)人繳費(fèi)部分由殘聯(lián)、民政、衛(wèi)生計(jì)生和組織部門全額補(bǔ)助參保?！薄按蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)一般指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)一般指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)

11、療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會等六部委關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%?！薄伴L沙大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，我市城鄉(xiāng)居民參保人員 個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2萬元的，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ) 償政策。低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。對參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)

12、擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超 過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元 (含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%；3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷 60%；8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷70%；15萬元以上 部分報(bào)銷80%；年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元?！伴L沙城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：最高支付限額：門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：最高支付限額：600元（一個(gè)年度內(nèi)）元（一個(gè)年度內(nèi)）報(bào)銷比例：報(bào)銷比例：50%特殊情況報(bào)銷比例1、參保人員患特殊疾病療程較長需連續(xù)治療或長期服藥而發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用 按規(guī)定限額標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，計(jì)入最高支付限額。2、普通學(xué)生、未成年人及高校學(xué)生發(fā)生意外傷害的門診

13、醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)， 在政策規(guī)定范圍內(nèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，計(jì)入最高支付限額。3、急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算; 急診搶救死亡的，按照支付范圍在最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基 金支付50%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）04指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療共濟(jì)互助制度。是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中三大險(xiǎn)種之一，適合農(nóng)村戶口參保。繳費(fèi)方式：一年一交，交則享受醫(yī)保待遇，不交則不享受。 繳費(fèi)金額：2016年國家為提高新農(nóng)合保障水平，費(fèi)用統(tǒng)一提高到每人每年繳納120元?！薄靶罗r(nóng)合

14、的報(bào)銷主要分為門診報(bào)銷、住院報(bào)銷、大病報(bào)銷三大類。參加人員在統(tǒng)籌期內(nèi)因病在定點(diǎn)醫(yī)院住院診治所產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的部分（即有效醫(yī)藥費(fèi)用）。村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所報(bào)銷60%（每次處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元）鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷40%（每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元）二級醫(yī)院報(bào)銷比例為30%（每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元）三級醫(yī)院報(bào)銷比例為20%（每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元）鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診報(bào)銷限額5000元/年中藥發(fā)票附上處方每貼限

15、額1元門診報(bào)銷比例門診報(bào)銷比例心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等輔助檢查項(xiàng)目限額報(bào)銷200元手術(shù)費(fèi)起付線1000元內(nèi)按照國家標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超過1000元按照1000元報(bào)銷60歲以上老年人住院治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)每天可報(bào)銷10元，限額200元各級醫(yī)院報(bào)銷比例為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%，二級醫(yī)院報(bào)銷40%，三級醫(yī)院報(bào)銷30%住院報(bào)銷比例住院報(bào)銷比例住院報(bào)銷比例住院報(bào)銷比例住院補(bǔ)償測算表住院補(bǔ)償測算表住院補(bǔ)償兌付計(jì)算公式住院補(bǔ)償兌付計(jì)算公式補(bǔ)償款=（住院總費(fèi)用-起付線-自費(fèi)部分）補(bǔ)償比例意外傷害病人的補(bǔ)償意外傷害病人的補(bǔ)償意外傷害的補(bǔ)償比例按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例的60%予以補(bǔ)償，有責(zé)任的

16、一方不予補(bǔ)償鎮(zhèn)級風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報(bào)銷支付特殊病種有：惡性腫瘤化療、放療；重癥尿毒癥的血透和腹透；組織或器官移植后的抗排異反應(yīng)治療；精神分裂癥伴精神衰退；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；再生障礙性貧血；心臟手術(shù)后抗凝治療大病報(bào)銷比例大病報(bào)銷比例住院證明、特殊病種住院證明、特殊病種新農(nóng)合二次報(bào)銷又叫新農(nóng)合二次補(bǔ)償，一般本縣新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金結(jié)余率大于25%時(shí)，才有可能實(shí)施二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償一般是針對醫(yī)療費(fèi)用高，報(bào)銷低的住院參合患者實(shí)施，并不是對全