醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)學習材料

1、醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)學習材料一轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.職工市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件由于歷史原因，梁山縣參保職工市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議醫(yī)院僅有濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧市第一人民醫(yī)院（其中西院區(qū)限腫瘤，康復以及血液病科），濟寧市中醫(yī)院，濟寧市傳染病醫(yī)院，濟寧市精神病防治院五家定點醫(yī)院。（2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序梁山縣參保職工因病情需要轉(zhuǎn)往濟寧市五家定點醫(yī)院就醫(yī)的，需要縣內(nèi)二級以上定點醫(yī)院（精神疾病需由梁山縣精神病醫(yī)院）開具轉(zhuǎn)院手續(xù)，報梁山縣醫(yī)保局審核備案后，在就醫(yī)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報銷。惡性腫瘤患者按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案的，有效期為12個月，期滿后需繼續(xù)治療的，應重新辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。（3）醫(yī)療待遇轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險

2、基金支付按照轉(zhuǎn)入的市級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行；未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，醫(yī)療保險基金不予支付。職工類別在職退休辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)85%90%未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)002.居民市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件梁山縣參保居民因病到市級醫(yī)院住院治療的，應辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。（2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序梁山縣參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)首診后需到市級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，每次備案手續(xù)限一次住院治療有效。因患有癌癥需連續(xù)放化療或骨折需拆除鋼板的，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，發(fā)生的醫(yī)療費用憑首次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)備案報銷，一年內(nèi)有效。（3）醫(yī)療待遇轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費，報銷比例按照轉(zhuǎn)入的市內(nèi)三級醫(yī)院的標

3、準執(zhí)行；未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，支付比例在轉(zhuǎn)入的市級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例基礎(chǔ)上降低10%。市內(nèi)轉(zhuǎn)院普通居民精準扶貧未成年居民辦理轉(zhuǎn)院55%65%60%未辦理轉(zhuǎn)院45%55%50%3.居民市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件參保居民患有危重疑難疾病，因本市醫(yī)療技術(shù)，設(shè)備條件限制不能診治的需異地就醫(yī)的，需辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。轉(zhuǎn)入的市外醫(yī)院需為當?shù)厝壘C合醫(yī)院或二級以上?？漆t(yī)院（2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序當?shù)囟壱陨隙c醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院審批表，報梁山縣醫(yī)保局審核備案。（3）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院期限市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的有效期為30日；惡性腫瘤患者辦理一次轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)梁山縣醫(yī)保局備案后，發(fā)生的后續(xù)醫(yī)療費用憑首次轉(zhuǎn)院手續(xù)備案報銷，一年內(nèi)有

4、效。（4）醫(yī)療待遇轉(zhuǎn)到市外定點醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費用，基金支付比例在市內(nèi)三級醫(yī)院支付比例基礎(chǔ)上降低10%；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，基金比例在市內(nèi)三級醫(yī)院支付比例基礎(chǔ)上降低30%。市外轉(zhuǎn)院普通居民精準扶貧未成年居民辦理轉(zhuǎn)院45%55%50%未辦理轉(zhuǎn)院25%35%30%4.職工市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件參保職工患有危重疑難疾病，因本市醫(yī)療技術(shù)，設(shè)備條件限制不能診治的需異地就醫(yī)的，需辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。轉(zhuǎn)入醫(yī)院應為當?shù)厝壘C合醫(yī)院或二級以上?？漆t(yī)院。（2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序參保職工憑本地二級以上醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院表，到梁山縣醫(yī)保局辦理備案手續(xù)。（3）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院期限惡性腫瘤患者按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案的，有效期為

5、12個月，期滿后需繼續(xù)治療的，應重新辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。（4）醫(yī)療待遇按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，報銷比例在濟寧市三級醫(yī)院報銷比例基礎(chǔ)上降低10%；職工類型在職退休報銷比例75%80%5風險點分析備案方式單一參保人員目前辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)只能通過窗口備案的方式提供轉(zhuǎn)院表原件，照片或復印件方可備案，服務(wù)渠道單一,距離省局要求的2019年應至少提供一種網(wǎng)上備案渠道的要求還有一些差距。兄弟縣區(qū)已有實踐經(jīng)驗，可設(shè)立專門用于聯(lián)網(wǎng)備案的微信或qq群，參保人員可通過加群發(fā)布轉(zhuǎn)院表的方式實現(xiàn)網(wǎng)上備案。二異地居住就醫(yī)備案在2019年4月12日山東省醫(yī)保局發(fā)布魯醫(yī)保發(fā)【2019年】33號關(guān)于全面落實2019年異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算重

6、點工作任務(wù)通知文件，對于異地居住就醫(yī)備案管理進行了規(guī)范。1.辦理材料根據(jù)省局33號文件，參保人員具備下列條件之一并提供相關(guān)材料的，納入備案范圍。（1）提供戶籍證明，居住證，居住證辦理回執(zhí)單或其他異地居住證明材料之一的；（2）實行承諾備案制。對不能提供異地長期居住材料的，參保人員可書面承諾居住一定期限（不低于6個月）的；（3）常駐異地工作人員：提供工作證明2.異地居住備案程序參保職工按要求填寫濟寧市職工異地居住人員就醫(yī)備案表，報梁山縣醫(yī)保局登記備案。在備案地所在市任一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不需報告，直接住院結(jié)算。在備案地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，需在辦理入院手續(xù)5個工作日之內(nèi)向梁山縣醫(yī)保局備案登記。3.醫(yī)療待遇按規(guī)

7、定辦理異地居住登記備案手續(xù)，在居住地醫(yī)院剛發(fā)生的醫(yī)療費用，執(zhí)行我市同級醫(yī)院住院支付標準。（1）居民異地安置醫(yī)療待遇普通居民精準扶貧未成年居民一級醫(yī)院80%90%85%二級醫(yī)院70%80%75%三級醫(yī)院55%65%60%（4）職工異地安置醫(yī)療待遇職工類型在職退休報銷比例85%90%4.備案有效期參保人員辦理異地居住就醫(yī)備案后6個月內(nèi)不得變更。另外需要注意的是，異地居住人員在住院后尋求辦理異地居住手續(xù)，市局傳達意見為只要參保人員未出院，可以按照異地居住就醫(yī)備案相關(guān)規(guī)定為其辦理。5.風險點分析在省局33號文件下發(fā)之后，參保人員辦理異地居住就醫(yī)備案手續(xù)的限制已經(jīng)極為寬松。這在比較大方便參保人員享受醫(yī)保

8、政策的同時，也帶來了對醫(yī)?；鹬Ц兜谋O(jiān)控困難。舉例來說，居住于梁山縣需要長期惡性腫瘤放化療的參保人員，在無法開具轉(zhuǎn)院手續(xù)的情況下，只要放棄在濟寧市內(nèi)的住院報銷，也可以通過承諾備案制辦理異地居住就醫(yī)備案實現(xiàn)在所有山東省省本級醫(yī)院的直接住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，且報銷比例比轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院高10%。三異地急診（1）居民市內(nèi)急診急危重癥患者因病情需要，到市級醫(yī)院住院治療的，由就診醫(yī)院將入院通知單上傳到社保系統(tǒng)中，梁山縣醫(yī)保局審核后予以備案。報銷比例視同辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。（2）居民市外急診急危重癥患者因病情需要，到市外醫(yī)院住院治療的，由參保人員提供急診病歷（實際操作中為入院通知單與診斷證明書），符合市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)政策的

9、予以備案，報銷比例視同辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。（3）職工出差探親期間發(fā)生的急危重癥登記參保職工因公出差，探親或準假外出期間，突發(fā)急危重病在異地醫(yī)院住院或急診觀察的，應于入院5個工作日內(nèi)向梁山縣醫(yī)保局報告，經(jīng)審核確認符合急診就醫(yī)條件的予以登記備案。參保人員需回梁山縣醫(yī)保局報銷。按規(guī)定辦理異地急診備案手續(xù)且符合急診就醫(yī)條件的異地住院醫(yī)療費，基金支付比例在我市同級醫(yī)院住院支付比例基礎(chǔ)上降低5%。四職工非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用結(jié)算1.職工降比例報銷根據(jù)濟人社字【2018】125號文件,未辦理異地居住備案，市外轉(zhuǎn)院備案或異地急診備案手續(xù)發(fā)生的異地住院費用，基金支付比例在我市三級醫(yī)院支付比例基礎(chǔ)上降低30%。降比例報銷材

10、料：住院收費票據(jù)，住院費用清單，住院病歷，社?？ɑ蜚y聯(lián)卡風險點分析:在2018年12月起,我縣職工直接在濟寧市以外住院的,可以將報銷材料拿回到梁山縣醫(yī)保局進行報銷。此舉大大方便了梁山縣參保人員異地就醫(yī)，即使不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，也可以獲得一定比例的報銷。但其中也存在基金支付上的部分風險點。降比例報銷對醫(yī)院等級，類別幾乎不加以限制，在異地一級醫(yī)院，民營醫(yī)院住院的費用在咨詢市局后均可以納入；雖然降低了基本統(tǒng)籌的支付比例，但享受公務(wù)員醫(yī)療補助（每年個人負擔超過2000元以上的部分按60%報銷）的參保人員實際報銷比例仍可能達到70%以上。2.職工暫緩報銷濟社保發(fā)【2018】12號文件中規(guī)定，在市內(nèi)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時因故暫緩的參保人員，可持本人，社?？ɑ蜚y聯(lián)卡，住院收費票據(jù)直接辦理報銷手續(xù)。目前實際操