撫平忐忑的心

1、撫平忐忑的心撫平忐忑的心 認(rèn)識(shí)房顫認(rèn)識(shí)房顫河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 陳 凌健康人的心臟是怎么工作的？ 健康人心臟的激動(dòng)是從竇房結(jié)開始的，竇房結(jié)發(fā)出節(jié)律整齊的激動(dòng)（60100次/分），然后激動(dòng)通過心房、房室結(jié)傳至心室，使整個(gè)心臟規(guī)律協(xié)調(diào)的收縮與舒張，從而保證了心臟的泵血功能，以滿足身體的需要，這種心律稱為竇性心律。心律失常當(dāng)各種原因使心臟激動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，稱為心律失常。分類:沖動(dòng)起源異常（房顫）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)起源異常與沖動(dòng)傳導(dǎo)異常并存人工起搏器參與的心律心房纖顫 心房纖顫簡(jiǎn)稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位。房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，代之以快速而不協(xié)

2、調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮 。房顫的心電圖表現(xiàn)房顫的分類有哪些？1.陣發(fā)性房顫:持續(xù)時(shí)間7天，能自行終止；2.持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間7天，非自限性， 需要藥物或者電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；3.永久性房顫：不能轉(zhuǎn)復(fù)或未經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)的慢性房顫；房顫的發(fā)病機(jī)制1、異常自律性 心房?jī)?nèi)一個(gè)異位起搏點(diǎn)以高頻率反復(fù)發(fā)出沖動(dòng)，發(fā)出的沖動(dòng)如有規(guī)律，即形成房撲；如發(fā)出的沖動(dòng)不規(guī)則，或心房?jī)?nèi)多個(gè)異位起搏點(diǎn)同時(shí)活動(dòng)，互相競(jìng)爭(zhēng)，則形成房顫。 2、環(huán)行運(yùn)動(dòng)或多處微型折返學(xué)說 由于生理或病理原因使心房肌不應(yīng)期長(zhǎng)短差別顯著時(shí)，沖動(dòng)在房?jī)?nèi)傳導(dǎo)可呈規(guī)則或不規(guī)則的微型環(huán)形折返，分別引起房撲和房顫。 房顫的病因 衰老現(xiàn)象：高

3、齡 后天疾病：風(fēng)心病、高心病、冠心病、心臟 術(shù)后綜合征、心房侵潤(rùn)性疾病、 酒精性疾病、心包炎、心肌炎、 心房腫瘤、心臟外傷 先天疾病：房間隔缺損、ebstein畸形、原 發(fā)性右房擴(kuò)張癥 其它原因：甲亢、糖尿病、電解質(zhì)紊亂房顫的診斷檢查 病史癥狀：發(fā)作的頻率、有無基礎(chǔ)心臟病 、正應(yīng)用的藥物、有無血栓 栓塞史 體 檢：聽診心律是否規(guī)則、心音的強(qiáng) 度、必要時(shí)檢測(cè)血壓 輔助檢查：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、 心臟超聲房顫的臨床表現(xiàn) 癥狀 心悸、胸悶、氣短、心前區(qū)不適及憂慮不安，有時(shí)可出現(xiàn)眩暈、甚至?xí)炟?體征 心律完全不規(guī)則、心音強(qiáng)弱不等、心率脈率房顫的危害性有哪些？ 心悸、胸悶、氣急、頭暈 心功能下降

4、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心力衰竭 血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性腦卒中 的19%） 惡性心律失常室顫 心肌病 心肌供血不足房顫的治療要點(diǎn) 治療病因和祛除誘因治療病因和祛除誘因 酒精、藥物 老年人房顫甲亢 高血壓常見原因；控制血壓預(yù)防發(fā)作 轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律 控制心室率控制心室率 預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞房顫的治療方法 藥物： 轉(zhuǎn)復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制心室率、抗 凝 起搏： ddd、多部位起搏、atp起搏 除顫器：心房除顫器、atp+心房除顫器 介入： 灶性房顫點(diǎn)消融、房室結(jié)改良、房 室結(jié)消融+永久起搏器、導(dǎo)管迷宮術(shù) 手術(shù)： 左房游離術(shù)、走廊術(shù)、迷宮術(shù)房顫的治療復(fù)律 必要性：1.改善癥狀、糾正血流

5、動(dòng)力學(xué)紊亂 2.避免永久性房顫 適應(yīng)征：(a)病程120bpm (e)伴有顯性旁道的房顫 (f)伴有栓塞表現(xiàn)房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)目前國內(nèi)常用藥物： 普羅帕酮 胺碘酮其次 索他洛爾 依布利特房顫的電轉(zhuǎn)復(fù) 體外電轉(zhuǎn)復(fù)：轉(zhuǎn)復(fù)率：65.990% 能 量：50100j 200360j 體內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)：低能量經(jīng)靜脈心房除顫 轉(zhuǎn)復(fù)率：8090%？ 能 量：16j轉(zhuǎn)復(fù)后的房顫復(fù)發(fā)率 陣發(fā)性房顫：不用藥近100%復(fù)發(fā) 用藥超過90%復(fù)發(fā) 藥物無效或副作用50% 持續(xù)性房顫：不用藥復(fù)發(fā)率1月8-61%; 6月44-84%； 用藥后復(fù)發(fā)率1月10-40%； 6月17-87%控制心室率 心室率減慢的獲益：增強(qiáng)左室功能； 抑制心

6、動(dòng)過速性心肌病 減少血栓栓塞機(jī)會(huì) 心室率控制的目標(biāo)：安靜時(shí):60-80bpm 活動(dòng)時(shí)：90-115bpm 心室率的評(píng)價(jià)方法: holter; 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)藥物控制心室率 -受體阻滯劑：冠心病、心衰病人 交感神經(jīng)源性房顫 鈣拮抗劑：copd、肺心病病人首選 高血壓合并房顫 急癥情況下靜脈注射地爾硫唑 （安全、作用快、效果較好）藥物控制心室率 洋地黃制劑：心衰合并房顫可首選 可控制靜息的心室率 但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好房顫的非藥物治療植入型心房除顫器（iad） 適應(yīng)癥： 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫 缺點(diǎn)： 價(jià)格昂貴 疼痛 目前情況：逐漸棄用房顫的非藥物治療起搏預(yù)防房顫?rùn)C(jī)制： 起搏可以

7、減少或消除房顫的誘發(fā)因素 去除長(zhǎng)短間期 超速抑制房性早搏 提高機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的耐受性房顫的非藥物治療手術(shù)治療 迷宮術(shù) 放射手術(shù) 單純左房術(shù)、心房隔離術(shù)房顫的非藥物治療介入手術(shù)（經(jīng)導(dǎo)管消融治療） 單純藥物治療療效約535% 現(xiàn)階段導(dǎo)管消融治療房顫的成功率可達(dá) 70%90%房顫的非藥物治療消融方法 線性消融 點(diǎn)狀消融 肺靜脈電隔離治療 節(jié)段性消融 超聲球囊消融 carto標(biāo)測(cè)下消融房顫的非藥物治療carto標(biāo)測(cè)下消融l年齡70歲的陣發(fā)性房顫l體表心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)房性早搏，且由早搏誘發(fā)房速和房顫l抗心律失常藥物治療無效或不能耐受l非瓣膜性房顫l病人自愿接受射頻消融治療房顫房顫的

8、非藥物治療 carto標(biāo)測(cè)下消融手術(shù)方法房顫的抗栓治療重要性重要性 非瓣膜病房顫每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房顫每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍房顫抗凝藥物的應(yīng)用 阿司匹林阿司匹林1.不可逆制txa2誘導(dǎo)的血小板聚集2.腦卒中發(fā)生率減少23%3.劑量150-300mg/天（小劑量無效）4.無需檢測(cè)抗凝狀態(tài)；出血風(fēng)險(xiǎn)小房顫抗凝藥物的應(yīng)用 華法林（可密定華法林（可密定）1.抑制vitk依賴性凝血因子（、）的合成2.腦卒中發(fā)生率減少68-84%3.安全，但需檢測(cè)inr4.維持量23mg5.inr最優(yōu)范圍2.03.0，目標(biāo)值2.5（高齡1.62.5，2.0）房顫抗凝藥物的應(yīng)用 抗凝治療的現(xiàn)狀抗凝治療的現(xiàn)狀1.國內(nèi)認(rèn)識(shí)不足，大多用小劑量阿司匹林2.inr（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率）未普及，影響華法林的應(yīng)用 不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加房顫抗凝藥物的應(yīng)用華法林的應(yīng)用華法林的應(yīng)用 個(gè)體化，依年齡決定初始量 沖擊量，調(diào)整量，維持量 監(jiān)測(cè)inr 增強(qiáng)華法林的藥物:抗生素、胺碘酮、地高辛、維生素e等 終止方法:緩慢法；緊急法（維生素k1) 副作用：出血、皮膚反應(yīng)、影響妊娠房顫抗凝藥物的應(yīng)用低分子量肝素低分子量肝素