多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)與實踐

1、2014多多 發(fā)發(fā) 性性 硬硬 化化 診斷標(biāo)準(zhǔn)與實踐診斷標(biāo)準(zhǔn)與實踐20142014主要內(nèi)容主要內(nèi)容nmcdonaldmcdonald診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（20102010年版）年版）n病例復(fù)習(xí)分析病例復(fù)習(xí)分析n多發(fā)性硬化簡介多發(fā)性硬化簡介一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病臨床特征臨床特征: :病灶空間、時間多發(fā)性病灶空間、時間多發(fā)性a a、病毒感染與自身免疫、病毒感染與自身免疫b b、遺傳因素、遺傳因素c c、環(huán)境因素、環(huán)境因素病理病理cnscns炎癥脫髓鞘炎癥脫髓鞘早期髓鞘增生明顯早期髓鞘增生明顯晚期形成髓鞘膠質(zhì)瘢痕晚期形成髓鞘膠質(zhì)瘢痕

2、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肢體無力：最多見，約肢體無力：最多見，約50%50%首發(fā)癥狀包括一個或多首發(fā)癥狀包括一個或多個肢體無力。個肢體無力。臨床癥狀和體征多種多樣臨床癥狀和體征多種多樣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)感覺異常：淺、深感覺障礙感覺異常：淺、深感覺障礙眼部癥狀：最常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神眼部癥狀：最常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎經(jīng)炎harcot三主征10-15%10-15% 臨床表現(xiàn)臨床分型1、國際通用臨床病程分型復(fù)發(fā)緩解型rr-ms 8085%繼發(fā)進(jìn)展型sp-ms 50%rr-ms原發(fā)進(jìn)展型pp-ms 10%進(jìn)展復(fù)發(fā)型pr-ms 5%niggigg鞘內(nèi)合成檢測鞘內(nèi)合成檢測: : ncsf-ig

3、gcsf-igg指數(shù)指數(shù)大于大于0.7/ 24h 0.7/ 24h iggigg合成率合成率增高增高 70%70%以上以上ms ms ncsfcsf寡克隆寡克隆iggigg帶帶(ob)(ob)* * 輔助檢查輔助檢查csf/ep/mricsf/ep/mri腦脊液腦脊液 csfcsf* * 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 epep 視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位 (vep)(vep) 腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位 (baep)(baep) 體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位 (sep)(sep) 50-90% 50-90%以上以上msms患者有一項或多項異常患者有一項或多項異常 n側(cè)腦室周圍類圓形或融合性斑塊側(cè)腦室周圍類

4、圓形或融合性斑塊, , 呈呈t1t1低信號低信號t2t2高信號高信號, , 大小不一大小不一 n半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊, , 腦干、小腦腦干、小腦和脊髓的斑點狀不規(guī)則斑塊和脊髓的斑點狀不規(guī)則斑塊, , 呈呈t1t1低信號低信號t2t2高信高信號號n多數(shù)病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增多數(shù)病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象寬等腦白質(zhì)萎縮征象 磁共振成像磁共振成像mrimrims mrims mri特征特征發(fā)生的典型部位發(fā)生的典型部位胼胝體胼胝體u u形纖維形纖維顳葉顳葉腦干腦干小腦小腦脊髓脊髓ms mrims mri特征特征顳葉：

5、紅箭頭鄰近皮質(zhì)（u行纖維）：綠箭頭胼胝體：藍(lán)箭頭室周：黃箭頭ms mrims mri特征特征ms mrims mri特征特征dawson征：走行垂直于腦室的穿支小靜脈周圍區(qū)域的脫髓鞘病變gd增強(qiáng)t1加權(quán)成像顯示：均勻強(qiáng)化病灶（a,ca,c）及環(huán)形強(qiáng)化病灶（b,db,d）31歲女性rrms患者ms mrims mri特征特征ms mrims mri特征特征多發(fā)強(qiáng)化病灶（強(qiáng)化病灶僅見于1個月內(nèi)）ms mrims mri特征特征- -脊髓脊髓診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)20102010年版年版 mcdonald mcdonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ms ms診斷要點診斷要點空間的多發(fā)性空間的多發(fā)性 disdis

6、（disseminated in space ) 時間的多發(fā)性時間的多發(fā)性 ditdit（disseminated in time) 排除其他可能排除其他可能肯定肯定msms完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好的完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn)解釋臨床表現(xiàn)可能可能msms不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑msms非非msms在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷臨床表現(xiàn)的疾病診斷msms診斷級別診斷級別ann nerol 2005;58:840-846.ann nerol 2010;69:292-3

7、02.20102010年年ms mcdonaldms mcdonald背景背景ann nerol 2001;50:121-127. 2005年版：1.對mri所顯示的脊髓病灶和天幕下病灶視具有同等診斷價值依據(jù)；2.對于mri時間多發(fā)性的證據(jù)，為臨床30d后出現(xiàn)新的t2wi病灶；3.病灶大小須3mm；4.腦脊液陽性不再作為原發(fā)進(jìn)展型ms必不可少的條件2005vs20102005vs2010增加診斷的敏感性增加診斷的敏感性(60% (60% vs 72%)vs 72%)不降低診斷的特異性不降低診斷的特異性(87% vs 88%)(87% vs 88%)簡化關(guān)于簡化關(guān)于disdis和和ditdit的

8、的mrimri證據(jù)證據(jù)主觀報告或客觀觀察到的中樞神主觀報告或客觀觀察到的中樞神經(jīng)系統(tǒng)典型急性炎癥性脫髓鞘性經(jīng)系統(tǒng)典型急性炎癥性脫髓鞘性事件（現(xiàn)病史或既往史）事件（現(xiàn)病史或既往史）病變至少應(yīng)已持續(xù)病變至少應(yīng)已持續(xù)2424小時小時沒有發(fā)熱或感染沒有發(fā)熱或感染被同期神經(jīng)功能檢查證實被同期神經(jīng)功能檢查證實沒有神經(jīng)功能檢查證實，癥狀及演變具有沒有神經(jīng)功能檢查證實，癥狀及演變具有msms特征的既往特征的既往臨床癥狀，視為既往脫髓鞘事件的合理證據(jù)臨床癥狀，視為既往脫髓鞘事件的合理證據(jù)發(fā)作性癥狀應(yīng)至少持續(xù)發(fā)作性癥狀應(yīng)至少持續(xù)2424小時小時在確診在確診msms前，至少有前，至少有1 1次發(fā)作被神經(jīng)功能檢查、次

9、發(fā)作被神經(jīng)功能檢查、vepvep（既（既往有視力障礙）、或能解釋既往癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)往有視力障礙）、或能解釋既往癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)mrimri脫髓鞘病灶證實脫髓鞘病灶證實20102010年年disdis的的mrimri標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)下列下列4 4個部位中至少個部位中至少2 2個部個部位出現(xiàn)位出現(xiàn) 1 1個病灶個病灶腦室旁的腦室旁的近皮質(zhì)的近皮質(zhì)的幕下的幕下的脊髓的脊髓的注：注：增強(qiáng)病灶不是必須的增強(qiáng)病灶不是必須的對有腦干或脊髓綜合征的患者，其責(zé)任對有腦干或脊髓綜合征的患者，其責(zé)任病灶應(yīng)被排除，不予計算病灶應(yīng)被排除，不予計算20102010年年ditdit的的mrimri標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)任何時候任何時候mr

10、imri同時出同時出現(xiàn)無癥狀性的增強(qiáng)現(xiàn)無癥狀性的增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶和非增強(qiáng)病灶與基線與基線mrimri相比，有相比，有新的新的t2t2病灶或增強(qiáng)病灶或增強(qiáng)病灶病灶空間多發(fā)：側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下、脊髓多發(fā)病灶空間多發(fā)：側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下、脊髓多發(fā)病灶18歲歲 女性女性病例一病例一a:a:發(fā)病時，右側(cè)腦室旁結(jié)節(jié)性增強(qiáng)病灶和左側(cè)腦室旁非增強(qiáng)的低信號病灶發(fā)病時，右側(cè)腦室旁結(jié)節(jié)性增強(qiáng)病灶和左側(cè)腦室旁非增強(qiáng)的低信號病灶b:b:發(fā)病發(fā)病1212月，結(jié)節(jié)性增強(qiáng)病灶月，結(jié)節(jié)性增強(qiáng)病灶1212月后完全成為等強(qiáng)度病灶月后完全成為等強(qiáng)度病灶病例一病例一時間多發(fā)：同時存在增強(qiáng)與非增強(qiáng)病灶時間多發(fā)：同時存在增強(qiáng)與非增強(qiáng)病灶aba

11、:a:發(fā)病時，發(fā)病時，2010.04 b:82010.04 b:8月后，月后，2010.122010.12空間多發(fā)：空間多發(fā)：皮質(zhì)下、側(cè)腦室旁皮質(zhì)下、側(cè)腦室旁多發(fā)病灶多發(fā)病灶時間多發(fā)：時間多發(fā)：發(fā)病后發(fā)病后8 8月后幕下月后幕下出現(xiàn)新發(fā)病灶出現(xiàn)新發(fā)病灶23歲歲 男性男性病例二病例二msms的腦脊液證據(jù)的腦脊液證據(jù)腦脊液證據(jù)腦脊液證據(jù)腦脊液腦脊液iggigg指數(shù)：指數(shù)： 0.70.7寡克隆帶：寡克隆帶： 2 2 條條iggigg寡克隆帶寡克隆帶在在20052005版標(biāo)準(zhǔn)中，有版標(biāo)準(zhǔn)中，有csfcsf證據(jù)者可以降低證據(jù)者可以降低mrimri標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)20102010版標(biāo)準(zhǔn)中，版標(biāo)準(zhǔn)中， csfcsf

12、證據(jù)不能在證據(jù)不能在dis dis 和和 ditdit的基的基礎(chǔ)上提高礎(chǔ)上提高msms診斷的敏感性和特異性診斷的敏感性和特異性確診確診msms中有中有90-9590-95出現(xiàn)異常的寡克隆帶出現(xiàn)異常的寡克隆帶并非多發(fā)性硬化所特有并非多發(fā)性硬化所特有感染性與炎癥性疾病：感染性與炎癥性疾?。?0-50%30-50%腦梗塞腦梗塞腦腫瘤腦腫瘤外周神經(jīng)系統(tǒng)病變，如格林巴利綜合征外周神經(jīng)系統(tǒng)病變，如格林巴利綜合征內(nèi)科系統(tǒng)：血管炎、結(jié)締組織病等，合并有中內(nèi)科系統(tǒng)：血管炎、結(jié)締組織病等，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害樞神經(jīng)系統(tǒng)損害意義意義結(jié)果陰性否定結(jié)果陰性否定msms更勝于結(jié)果陽性提示更勝于結(jié)果陽性提示msms寡克隆

13、寡克隆iggigg區(qū)帶區(qū)帶常常規(guī)規(guī)腦腦脊脊液液分分析析指指南南常常規(guī)規(guī)腦腦脊脊液液分分析析指指南南病例病例病例特點病例特點n5757歲男性，歲男性，7 7周前突發(fā)右眼失明，激素治療周前突發(fā)右眼失明，激素治療3 3天明顯改天明顯改善，善，1 1周前再發(fā)右眼視力明顯下降，伴左側(cè)偏身麻木，周前再發(fā)右眼視力明顯下降，伴左側(cè)偏身麻木，經(jīng)激素（經(jīng)激素（dxm 10mg ivgttx7ddxm 10mg ivgttx7d）治療視力較明顯恢復(fù)）治療視力較明顯恢復(fù)n1515年前突發(fā)右下肢麻木、無力病史，遺留右下肢力弱；年前突發(fā)右下肢麻木、無力病史，遺留右下肢力弱；便秘便秘5 5年年n陽性體征：右眼瞳孔對光反射稍

14、遲鈍；視力下降；右陽性體征：右眼瞳孔對光反射稍遲鈍；視力下降；右下肢肌力下肢肌力5 5- -級；腹壁反射消失；雙下肢腱反射亢進(jìn)，級；腹壁反射消失；雙下肢腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽性，病理征陽性踝陣攣陽性，病理征陽性病例特點病例特點n血、尿常規(guī)正常血、尿常規(guī)正常n生化生化 gluglu：6.34mmol6.34mmol，tc 6.9mmol/l,ldl-ctc 6.9mmol/l,ldl-cmmol/lmmol/ln右側(cè)右側(cè)vepvep、雙側(cè)、雙側(cè)sepsep異常異常n顱腦顱腦mri:mri:. .腔隙性腦梗塞，動脈硬化性腦白質(zhì)變性，腔隙性腦梗塞，動脈硬化性腦白質(zhì)變性，中度腦萎縮；不能排除合并其他脫髓

15、鞘；中度腦萎縮；不能排除合并其他脫髓鞘；. .右額部頭右額部頭皮及右眼眶周圍金屬偽影，原因待查，請結(jié)合臨床。皮及右眼眶周圍金屬偽影，原因待查，請結(jié)合臨床。n脊髓脊髓mrimri：1.1.頸、胸、腰椎及椎間盤退行性變，頸椎多頸、胸、腰椎及椎間盤退行性變，頸椎多發(fā)椎間盤輕度突出發(fā)椎間盤輕度突出/ /膨出；膨出；2.2.腰腰4 4、5 5錐體終板炎錐體終板炎顱腦顱腦mrimri顱腦顱腦mrimri脊髓脊髓mrimri脊髓脊髓mrimri20102010年年mcdonaldmcdonald版版msms診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的患者的msms依據(jù)：依據(jù)：有有2 2次次發(fā)作，發(fā)作，2 2個病變的客觀個病變的客

16、觀臨床證據(jù)臨床證據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷所需附件條件診斷所需附件條件至少至少2 2次臨床發(fā)次臨床發(fā)作；作；至少至少2 2個客觀臨個客觀臨床證據(jù)病灶床證據(jù)病灶無無至少至少2 2次臨床發(fā)次臨床發(fā)作；作；1 1個客觀臨床證個客觀臨床證據(jù)病灶據(jù)病灶仍需空間證據(jù)：仍需空間證據(jù)：4 4個個cnscns典型病灶中至少典型病灶中至少2 2個區(qū)域有個區(qū)域有1 1個個t2t2病灶病灶或等待累及或等待累及cnscns不同部位不同部位的再次臨床發(fā)作的再次臨床發(fā)作1 1次臨床發(fā)作；次臨床發(fā)作；2 2個以上客觀臨個以上客觀臨床證據(jù)病灶床證據(jù)病灶仍需要時間證據(jù)：仍需要時間證據(jù)：任何時間任何時間mrimri檢查同時存檢查同時存

17、在在gdgd增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶或基線后任意時間或基線后任意時間mrimri檢檢查有新發(fā)病灶查有新發(fā)病灶或等待再次臨床發(fā)作或等待再次臨床發(fā)作病例分析病例分析因此，診斷：因此，診斷：msms？視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎nmonmo多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化msms年齡年齡性別（女：男）性別（女：男）任何年齡，壯年多發(fā)任何年齡，壯年多發(fā)可高達(dá)（可高達(dá)（5-105-10）：）：1 1兒童和兒童和5050歲以上少見，青年多見歲以上少見，青年多見2 2：1 1發(fā)病嚴(yán)重程度發(fā)病嚴(yán)重程度中至重度中至重度輕至中度輕至中度發(fā)病遺留障礙發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙、截癱可致盲或嚴(yán)重視力障礙、截癱無或輕度無

18、或輕度臨床病程臨床病程8585為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時相發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時相型型8585為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，1515為為原發(fā)進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型腦脊液細(xì)胞腦脊液細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞5/ mm5/ mm3 3, 35%csf, 35%csf白細(xì)胞白細(xì)胞50/ mm50/ mm3 3, , 中性粒細(xì)胞較常中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞見，甚至可見嗜酸細(xì)胞多數(shù)正常，最高白細(xì)胞多數(shù)正常，最高白細(xì)胞50/ mm33個椎體節(jié)段，軸個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央位像多位于脊髓中央脊髓病灶脊髓病灶 22個椎體節(jié)

19、段，多偏個椎體節(jié)段，多偏心分布于白質(zhì)心分布于白質(zhì)腦腦mrimrinmo-iggnmo-igg無，或呈點片狀位于皮質(zhì)下、無，或呈點片狀位于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦導(dǎo)水管周圍下丘腦、丘腦導(dǎo)水管周圍大多陽性大多陽性側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干腦及腦干大多陰性大多陰性nmo vs msnmo vs ms因此，診斷：因此，診斷：msms？新概念：新概念：nmonmo譜系疾病譜系疾病nmosdsnmosdsn經(jīng)典的視神經(jīng)脊髓炎：包括單相和復(fù)發(fā)性經(jīng)典的視神經(jīng)脊髓炎：包括單相和復(fù)發(fā)性nmonmon不完全性視神經(jīng)脊髓炎（臨床上視神經(jīng)炎或脊髓炎，不完全性視神經(jīng)脊髓炎（臨床上視神經(jīng)炎或脊髓炎，但但抗抗aqp4aqp4抗體陽性抗體陽性）包括：）包括：中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志2010年9月第17卷第5期指潛在免疫病理機(jī)制與指潛在免疫病理機(jī)制與nmonmo相近但臨床受累局限，不相近但臨床受累局限，不完全符合完全符合nmonm