藥師調(diào)劑差錯(cuò)與防范培訓(xùn)

1、調(diào)劑差錯(cuò)與防范主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.1.藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)2.2.差錯(cuò)的危害差錯(cuò)的危害, ,類(lèi)型類(lèi)型, ,分級(jí)分級(jí)3.3.調(diào)劑差錯(cuò)案例分析調(diào)劑差錯(cuò)案例分析4.4.調(diào)劑差錯(cuò)防范調(diào)劑差錯(cuò)防范處方審核處方審核 藥品調(diào)配（分包裝）藥品調(diào)配（分包裝） 標(biāo)簽粘貼標(biāo)簽粘貼 發(fā)藥（交待）發(fā)藥（交待） 每一個(gè)步驟都可能發(fā)生差錯(cuò)，調(diào)劑差錯(cuò)是客觀每一個(gè)步驟都可能發(fā)生差錯(cuò)，調(diào)劑差錯(cuò)是客觀存在的，發(fā)生原因是復(fù)雜的，有人為因素、也存在的，發(fā)生原因是復(fù)雜的，有人為因素、也有管理體系中的非人為因素，是不可忽視的主有管理體系中的非人為因素，是不可忽視的主觀、客觀并存的醫(yī)療問(wèn)題。觀、客觀并存的醫(yī)療問(wèn)題。調(diào)劑差

2、錯(cuò)調(diào)劑差錯(cuò)應(yīng)該給的藥應(yīng)該給的藥 實(shí)際給的藥實(shí)際給的藥三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則( 41535 )1有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施，有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施， 定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率001%。 保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥，防止保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥，防止用藥差錯(cuò)是藥師的職責(zé)。用藥差錯(cuò)是藥師的職責(zé)。藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第七章第七章 醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任 第五十四條第五十四條 患者在醫(yī)療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)患者在

3、醫(yī)療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。中華人民共和國(guó)藥品管理法中華人民共和國(guó)藥品管理法第四章第四章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理第二十七條第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有配伍禁忌或配伍禁忌或者超劑量者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)?shù)奶幏剑瑧?yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。正或者重新簽字，方可調(diào)配。處方管理辦法處方管理辦法第五章第五章

4、 處方的調(diào)劑處方的調(diào)劑第二十九條第二十九條取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的人員方可從事處取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。方調(diào)劑工作。第三十五條第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，第三十七條第三十七條藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)四查十對(duì)”；。第五十八條第五十八條藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)，給予警告；由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)，給予警告；并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者上級(jí)單位給予紀(jì)律處分。并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者上級(jí)單位給予紀(jì)律

5、處分。藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第一章第一章 總則總則第二條第二條 本條例所稱(chēng)醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人本條例所稱(chēng)醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)藥品調(diào)劑相關(guān)法律法規(guī)給病人及家屬帶來(lái)痛苦及傷害甚至生命危險(xiǎn)給病人及家屬帶來(lái)痛苦及傷害甚至生命危險(xiǎn) 給醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及差錯(cuò)當(dāng)事人帶來(lái)巨大的精神壓力給醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及差錯(cuò)當(dāng)事人帶來(lái)巨大的

6、精神壓力給醫(yī)院的正常秩序造成混亂給醫(yī)院的正常秩序造成混亂 給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)上的損失，有時(shí)是巨額賠償給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)上的損失，有時(shí)是巨額賠償 給醫(yī)院的信譽(yù)帶來(lái)很大的損失給醫(yī)院的信譽(yù)帶來(lái)很大的損失差錯(cuò)的危害差錯(cuò)的危害 美國(guó)每年因用藥差錯(cuò)造成的傷害約美國(guó)每年因用藥差錯(cuò)造成的傷害約8.98.9億美元億美元 每年約每年約13001300萬(wàn)人因差錯(cuò)受到傷害萬(wàn)人因差錯(cuò)受到傷害 美國(guó)每年約有美國(guó)每年約有9,8009,800人因?yàn)槌藻e(cuò)藥品而喪命。人因?yàn)槌藻e(cuò)藥品而喪命。差錯(cuò)的危害差錯(cuò)的危害fdafda對(duì)對(duì)1993-19981993-1998年間用藥差錯(cuò)死亡病例分析年間用藥差錯(cuò)死亡病例分析41%41%病例存在給藥劑量不

7、當(dāng)病例存在給藥劑量不當(dāng)16%16%病例為給藥錯(cuò)誤病例為給藥錯(cuò)誤10%10%病例是給藥途徑錯(cuò)誤病例是給藥途徑錯(cuò)誤20032003年年whowho將發(fā)錯(cuò)藥列為當(dāng)年的防治重點(diǎn)。將發(fā)錯(cuò)藥列為當(dāng)年的防治重點(diǎn)。差錯(cuò)的危害差錯(cuò)的危害國(guó)內(nèi)資料顯示國(guó)內(nèi)資料顯示 藥師引起的用藥差錯(cuò)占總數(shù)的藥師引起的用藥差錯(cuò)占總數(shù)的8.89%8.89%差錯(cuò)類(lèi)型包括：藥物調(diào)配差錯(cuò)（差錯(cuò)類(lèi)型包括：藥物調(diào)配差錯(cuò)（5.56%5.56%） 藥物監(jiān)測(cè)差錯(cuò)（藥物監(jiān)測(cè)差錯(cuò)（3.33%3.33%） 藥物制備差錯(cuò)藥物制備差錯(cuò) 給藥技術(shù)性差錯(cuò)給藥技術(shù)性差錯(cuò) 藥物變質(zhì)性差錯(cuò)藥物變質(zhì)性差錯(cuò) 監(jiān)測(cè)性差錯(cuò)監(jiān)測(cè)性差錯(cuò) 順應(yīng)性差錯(cuò)順應(yīng)性差錯(cuò) 其他其他 處方性差錯(cuò)處

8、方性差錯(cuò) 忽略性差錯(cuò)忽略性差錯(cuò) 用藥時(shí)間差錯(cuò)用藥時(shí)間差錯(cuò) 無(wú)處方權(quán)醫(yī)生差錯(cuò)無(wú)處方權(quán)醫(yī)生差錯(cuò) 用藥劑量差錯(cuò)用藥劑量差錯(cuò) 用藥劑型差錯(cuò)用藥劑型差錯(cuò)用藥差錯(cuò)的類(lèi)型用藥差錯(cuò)的類(lèi)型 ncc merp (美國(guó)藥品差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防合作國(guó)家委員會(huì)美國(guó)藥品差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防合作國(guó)家委員會(huì))主要工作是促進(jìn)用藥差錯(cuò)的報(bào)告、評(píng)價(jià)和預(yù)防主要工作是促進(jìn)用藥差錯(cuò)的報(bào)告、評(píng)價(jià)和預(yù)防ncc merpncc merp對(duì)用藥差錯(cuò)分為七個(gè)等級(jí)對(duì)用藥差錯(cuò)分為七個(gè)等級(jí)a a級(jí)：沒(méi)有發(fā)生差錯(cuò)級(jí)：沒(méi)有發(fā)生差錯(cuò)b b級(jí)：差錯(cuò)沒(méi)有造成患者損傷級(jí)：差錯(cuò)沒(méi)有造成患者損傷c c級(jí)：差錯(cuò)造成患者額外的治療監(jiān)測(cè)，但沒(méi)有改變患者生命級(jí)：差錯(cuò)造成患者額外的治療監(jiān)測(cè)

9、，但沒(méi)有改變患者生命 體征及損傷體征及損傷d d級(jí)：差錯(cuò)造成患者額外的治療監(jiān)測(cè)，改變患者生命體征，級(jí)：差錯(cuò)造成患者額外的治療監(jiān)測(cè)，改變患者生命體征， 但無(wú)損傷但無(wú)損傷e e級(jí)：造成患者需藥物治療或延長(zhǎng)住院日級(jí)：造成患者需藥物治療或延長(zhǎng)住院日f(shuō) f級(jí)：造成患者永久性傷害級(jí)：造成患者永久性傷害g g級(jí)：造成患者死亡級(jí)：造成患者死亡差錯(cuò)類(lèi)別差錯(cuò)類(lèi)別( (中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)試指南中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)試指南) )：a a類(lèi)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯(cuò)（未發(fā)生）類(lèi)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯(cuò)（未發(fā)生）b b類(lèi)：發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者類(lèi)：發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者c c類(lèi)：差錯(cuò)發(fā)給患者但未造成傷害類(lèi)：差錯(cuò)發(fā)給患者但未造成傷害

10、d d類(lèi)：需要監(jiān)測(cè)差錯(cuò)對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需類(lèi)：需要監(jiān)測(cè)差錯(cuò)對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需 要采取措施預(yù)報(bào)和減少傷害要采取措施預(yù)報(bào)和減少傷害e e類(lèi)：差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施類(lèi)：差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施 f f類(lèi)：差錯(cuò)對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致或延長(zhǎng)患者住院類(lèi)：差錯(cuò)對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致或延長(zhǎng)患者住院g g類(lèi)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害類(lèi)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害h h類(lèi)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危類(lèi)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危i i類(lèi)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡類(lèi)：差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡用藥差錯(cuò)按發(fā)生頻率排列用藥差錯(cuò)按發(fā)生頻率排列 劑量不當(dāng)：過(guò)量、劑量不足、給藥次數(shù)過(guò)多劑量不當(dāng)：過(guò)量、劑量

11、不足、給藥次數(shù)過(guò)多 規(guī)格或濃度錯(cuò)誤規(guī)格或濃度錯(cuò)誤 藥品錯(cuò)誤（包括給予過(guò)期藥品）藥品錯(cuò)誤（包括給予過(guò)期藥品） 劑型錯(cuò)誤劑型錯(cuò)誤 技術(shù)錯(cuò)誤（包括不恰當(dāng)?shù)钠茐乃幤┘夹g(shù)錯(cuò)誤（包括不恰當(dāng)?shù)钠茐乃幤?給藥途徑錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤調(diào)劑差錯(cuò)案例分析調(diào)劑差錯(cuò)案例分析藥品名稱(chēng)引起的調(diào)配差錯(cuò)案例藥品名稱(chēng)引起的調(diào)配差錯(cuò)案例10%氯化鈉注射液錯(cuò)發(fā)為氯化鈉注射液錯(cuò)發(fā)為10%氯化鉀注射液氯化鉀注射液藥品劑量引起的差錯(cuò)案例藥品劑量引起的差錯(cuò)案例1 1、藥品打開(kāi)包裝盒抽取完藥品后又把口再封上，再次、藥品打開(kāi)包裝盒抽取完藥品后又把口再封上，再次調(diào)配時(shí)按全量發(fā)出。調(diào)配時(shí)按全量發(fā)出。2 2、本身廠家裝量不足，未經(jīng)核對(duì)直接發(fā)出。、本身

12、廠家裝量不足，未經(jīng)核對(duì)直接發(fā)出。處方：地高辛片處方：地高辛片0.25mg7片片 每日每日1次次 每次每次0.5片片實(shí)發(fā)：地高辛片實(shí)發(fā)：地高辛片0.25mg7片片 每日每日1次次 每次每次2片片小兒處方小兒處方:氨茶堿片每次氨茶堿片每次 10mg（1/10 片）片）,誤為：每次誤為：每次100mg（每次（每次1片）片）處方：鹽酸吡格列酮片處方：鹽酸吡格列酮片 45mg t i d 7 （該藥最大推薦劑量為（該藥最大推薦劑量為45mg/1次次/日）日）藥品包裝藥品包裝/ /規(guī)格引起的差錯(cuò)案例規(guī)格引起的差錯(cuò)案例發(fā)藥交待與用藥指導(dǎo)引起差錯(cuò)的案例發(fā)藥交待與用藥指導(dǎo)引起差錯(cuò)的案例用法用量交待不清楚，造成病

13、人誤用用法用量交待不清楚，造成病人誤用飯前服、飯后服，空腹服用及兩餐中間服用飯前服、飯后服，空腹服用及兩餐中間服用達(dá)喜應(yīng)達(dá)喜應(yīng)口嚼碎服口嚼碎服不應(yīng)口嚼碎服或掰開(kāi)服的藥品（腸溶制劑、包衣型長(zhǎng)效制劑）不應(yīng)口嚼碎服或掰開(kāi)服的藥品（腸溶制劑、包衣型長(zhǎng)效制劑）氯化鉀、烏洛托品、氯化銨應(yīng)告訴病人用水化開(kāi)或稀釋后再服氯化鉀、烏洛托品、氯化銨應(yīng)告訴病人用水化開(kāi)或稀釋后再服混懸劑應(yīng)搖勻后用。（噴霧劑）混懸劑應(yīng)搖勻后用。（噴霧劑）高錳酸鉀片足量水溶解后座?。ú豢煽诜└咤i酸鉀片足量水溶解后座?。ú豢煽诜椴∪藬[口服藥未去掉錫箔片（直接吞服）為病人擺口服藥未去掉錫箔片（直接吞服）特殊包裝藥品（如：帶定量旋鈕）特殊

14、包裝藥品（如：帶定量旋鈕）患者名字信息未確認(rèn)發(fā)錯(cuò)藥（尤其姓名相同者）患者名字信息未確認(rèn)發(fā)錯(cuò)藥（尤其姓名相同者）防范給藥設(shè)備的差錯(cuò)防范給藥設(shè)備的差錯(cuò)1、自動(dòng)藥品單劑量擺藥機(jī)、自動(dòng)藥品單劑量擺藥機(jī) 由于臨床非整片口服藥品以及沒(méi)做藥盒的藥品品種較多，由于臨床非整片口服藥品以及沒(méi)做藥盒的藥品品種較多，造成外擺加藥，產(chǎn)生擺錯(cuò)（漏擺）藥品的隱患；造成外擺加藥，產(chǎn)生擺錯(cuò)（漏擺）藥品的隱患； 同時(shí)由于自動(dòng)擺藥，藥師對(duì)藥粒外觀準(zhǔn)確識(shí)別能力下降，同時(shí)由于自動(dòng)擺藥，藥師對(duì)藥粒外觀準(zhǔn)確識(shí)別能力下降，核對(duì)時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)擺錯(cuò)的藥粒。核對(duì)時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)擺錯(cuò)的藥粒。 認(rèn)真核對(duì)外擺加藥的醫(yī)囑；建立認(rèn)真核對(duì)外擺加藥的醫(yī)囑；建立“

15、藥粒外觀圖藥粒外觀圖”，反復(fù)溫，反復(fù)溫習(xí)，提高核對(duì)準(zhǔn)確率。習(xí)，提高核對(duì)準(zhǔn)確率。2、藥品智能存取機(jī)、藥品智能存取機(jī) 多因上藥錯(cuò)誤而造成發(fā)藥差錯(cuò)。多因上藥錯(cuò)誤而造成發(fā)藥差錯(cuò)。 應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備投藥補(bǔ)藥管理，如進(jìn)行掃碼補(bǔ)藥，或進(jìn)行雙核應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備投藥補(bǔ)藥管理，如進(jìn)行掃碼補(bǔ)藥，或進(jìn)行雙核對(duì)后補(bǔ)藥。對(duì)后補(bǔ)藥。 整盒發(fā)藥機(jī)能有效提高發(fā)藥準(zhǔn)確率。整盒發(fā)藥機(jī)能有效提高發(fā)藥準(zhǔn)確率。 3、靜脈藥物配置中心（、靜脈藥物配置中心（pivas）pivas差錯(cuò)的產(chǎn)生由以下幾方面引起：差錯(cuò)的產(chǎn)生由以下幾方面引起：（1）藥師排藥及核對(duì)藥品時(shí)不仔細(xì)，混淆大輸液和藥品的）藥師排藥及核對(duì)藥品時(shí)不仔細(xì)，混淆大輸液和藥品的規(guī)格、廠家，混淆外觀

16、相似的藥品，針劑擺藥機(jī)能有效提規(guī)格、廠家，混淆外觀相似的藥品，針劑擺藥機(jī)能有效提高準(zhǔn)確率。高準(zhǔn)確率。（2）藥師在輸液標(biāo)簽上未對(duì)半量及胰島素等特殊用量藥品）藥師在輸液標(biāo)簽上未對(duì)半量及胰島素等特殊用量藥品做醒目標(biāo)記，造成加藥量出錯(cuò)，和核對(duì)忽略。做醒目標(biāo)記，造成加藥量出錯(cuò)，和核對(duì)忽略。 交叉配置易引發(fā)配置錯(cuò)誤（劑量）交叉配置易引發(fā)配置錯(cuò)誤（劑量）（3）藥師對(duì)藥品的藥理作用、理化性質(zhì)知識(shí)不全，造成藥）藥師對(duì)藥品的藥理作用、理化性質(zhì)知識(shí)不全，造成藥物與藥物、藥物與溶媒之間配伍禁忌（包括穩(wěn)定性改變）。物與藥物、藥物與溶媒之間配伍禁忌（包括穩(wěn)定性改變）。（4）無(wú)菌觀念不強(qiáng)或簡(jiǎn)化消毒程序，導(dǎo)致輸液污染，引發(fā)）

17、無(wú)菌觀念不強(qiáng)或簡(jiǎn)化消毒程序，導(dǎo)致輸液污染，引發(fā)輸液反應(yīng)。輸液反應(yīng)。（5）成品輸液的不溶性微粒、漏液等未認(rèn)真檢查。）成品輸液的不溶性微粒、漏液等未認(rèn)真檢查。1 1、加強(qiáng)藥師思想教育和責(zé)任心教育，培養(yǎng)藥師職業(yè)道德規(guī)范。、加強(qiáng)藥師思想教育和責(zé)任心教育，培養(yǎng)藥師職業(yè)道德規(guī)范。2 2、加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)藥師進(jìn)行法規(guī)和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，更新、加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)藥師進(jìn)行法規(guī)和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，更新 知識(shí)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化安全意識(shí)。知識(shí)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化安全意識(shí)。3 3、建立制定適合本院實(shí)際工作情況的調(diào)劑流程，建立并嚴(yán)格、建立制定適合本院實(shí)際工作情況的調(diào)劑流程，建立并嚴(yán)格 執(zhí)行規(guī)范的調(diào)劑操作規(guī)程；并注重多環(huán)節(jié)核對(duì)；是預(yù)防調(diào)執(zhí)行規(guī)范的

18、調(diào)劑操作規(guī)程；并注重多環(huán)節(jié)核對(duì)；是預(yù)防調(diào)劑差錯(cuò)的根本措施。劑差錯(cuò)的根本措施。4 4、合理調(diào)整藥房布局；藥品擺放有序（正確的貯藏條件），、合理調(diào)整藥房布局；藥品擺放有序（正確的貯藏條件）， 對(duì)易混淆藥品分開(kāi)擺放、高危藥品醒目標(biāo)識(shí)，及時(shí)清理過(guò)對(duì)易混淆藥品分開(kāi)擺放、高危藥品醒目標(biāo)識(shí)，及時(shí)清理過(guò) 期藥品，最大程度避免因人為因素造成的差錯(cuò)。期藥品，最大程度避免因人為因素造成的差錯(cuò)。5 5、引進(jìn)合理用藥系統(tǒng)，配置先進(jìn)的硬件設(shè)備（自動(dòng)藥品單劑、引進(jìn)合理用藥系統(tǒng)，配置先進(jìn)的硬件設(shè)備（自動(dòng)藥品單劑 量擺藥機(jī)、藥品智能存取機(jī)）量擺藥機(jī)、藥品智能存取機(jī)）調(diào)劑差錯(cuò)防范調(diào)劑差錯(cuò)防范6 6、開(kāi)設(shè)用藥咨詢(xún)窗口，為患者提供精細(xì)用藥交待和用藥指、開(kāi)設(shè)用藥咨詢(xún)窗口，為患者提供精細(xì)用藥交待和用藥指 導(dǎo)。導(dǎo)。7 7、建立藥房用藥差錯(cuò)登記、分析、處理制度。、建立藥房用藥差錯(cuò)登記、分析、處理制度。 建議對(duì)用藥差錯(cuò)當(dāng)事人實(shí)行非懲罰性處理，鼓勵(lì)其分析建議對(duì)用藥差錯(cuò)當(dāng)事人實(shí)行非懲罰性處理，鼓勵(lì)其分析 差錯(cuò)原因，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目的是本單位不再發(fā)差錯(cuò)原因，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目的是本單位不再發(fā) 生此類(lèi)差錯(cuò)。生此類(lèi)差錯(cuò)。8 8、促進(jìn)藥品生產(chǎn)的改進(jìn)（說(shuō)明