急性心?；颊呓槿胄g(shù)后護(hù)理

1、 急性心肌梗死患者的護(hù)理急性心肌梗死患者的護(hù)理心內(nèi)三區(qū)心內(nèi)三區(qū) 冠心病冠心病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病冠心病。亦稱。亦稱缺血性心臟病。缺血性心臟病。coronary atherosclerotic heart disease 一、定義一、定義 心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction mi）是心肌的缺血性的壞死，急性心肌

2、梗死是心肌的缺血性的壞死，急性心肌梗死（ami）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷急劇減少或中斷，使相應(yīng)，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所至的部分心肌的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所至的部分心肌急性壞死。急性壞死。二、病因二、病因 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或持續(xù)性痙攣，使成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生管腔發(fā)生持久而完全的持久而完全的閉塞時(shí)，導(dǎo)致該閉塞時(shí)，導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。動(dòng)脈所供

3、應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。 一小時(shí)以上一小時(shí)以上即可致心肌壞死。即可致心肌壞死。心肌梗死是怎么發(fā)生的心肌梗死是怎么發(fā)生的n動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，阻塞血管血管狹窄三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 1、先兆表現(xiàn)、先兆表現(xiàn) 發(fā)病前有胸痛、心悸、乏發(fā)病前有胸痛、心悸、乏力、惡心、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛較力、惡心、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛較前程度加重、持續(xù)時(shí)間長、硝酸甘油效果前程度加重、持續(xù)時(shí)間長、硝酸甘油效果不好常見。不好常見。 2、主要的癥狀、主要的癥狀 （1）疼痛：為）疼痛：為最早、最突出

4、最早、最突出的癥狀，其性的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛的相似，但程度更劇烈，質(zhì)和部位與心絞痛的相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。少數(shù)病人癥狀不典和含服硝酸甘油無效。少數(shù)病人癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無疼痛的表現(xiàn)。疼痛的表現(xiàn)。 （2）全身癥狀：一般在發(fā)生疼痛）全身癥狀：一般在發(fā)生疼痛24-48小小時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增時(shí)后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、血沉增快。一般發(fā)熱體溫在高、血沉

5、增快。一般發(fā)熱體溫在38左左右，多在右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常?？捎形改c道癥周內(nèi)恢復(fù)正常?？捎形改c道癥狀如惡心、腹脹痛、重者可有呃逆。狀如惡心、腹脹痛、重者可有呃逆。 （3）心源性休克）心源性休克 疼痛時(shí)血壓下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓疼痛時(shí)血壓下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓80mmhg，同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼，同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至梗死后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。周內(nèi)發(fā)生。 （4）心律失常：）心律失常：心律失常心律失常是急性心肌是急性心肌梗病人梗病

6、人死亡的主要原因死亡的主要原因。以室性心律失。以室性心律失常最多見。常最多見。 前壁心肌梗死前壁心肌梗死快速室性心律失常快速室性心律失常 下壁心肌梗死下壁心肌梗死房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯。 （5）心力衰竭：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、）心力衰竭：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等發(fā)紺、煩躁等左心衰竭左心衰竭的表現(xiàn)，重者可的表現(xiàn)，重者可發(fā)生急性肺水腫。發(fā)生急性肺水腫。 右心室心肌梗死的病人可發(fā)病開始即可右心室心肌梗死的病人可發(fā)病開始即可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，同時(shí)伴有血壓下降。出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，同時(shí)伴有血壓下降。四、輔助檢查四、輔助檢查 1、心電圖改變、心電圖改變 特征性改變：特征性改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

7、，出現(xiàn)寬而面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)寬而深的異常深的異常q波；波；在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)聯(lián)，出現(xiàn)s-t段的抬高呈弓背向上；段的抬高呈弓背向上；在面向損在面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)t波倒置；波倒置；在背向心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)在背向心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)r波增高、波增高、s-t段段壓低、壓低、t波直立并增高。波直立并增高。st段抬高性心梗心電圖定位段抬高性心梗心電圖定位輔助檢查輔助檢查心電圖心電圖avfavravlv6v1v2v3v4v5心電圖改變心電圖改變 動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后s-t段弓背段弓背向

8、上抬高，與直立的向上抬高，與直立的t波連接成單向曲線；波連接成單向曲線；2天內(nèi)出現(xiàn)病理性天內(nèi)出現(xiàn)病理性q波，波，r波減低；數(shù)日波減低；數(shù)日后后s-t段恢復(fù)至基線水平，段恢復(fù)至基線水平，t波低平、倒波低平、倒置或雙向；數(shù)周后置或雙向；數(shù)周后t波可倒置，病理性波可倒置，病理性q波永久遺留。波永久遺留。2、血心肌壞死標(biāo)記物增高、血心肌壞死標(biāo)記物增高 診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。（1）肌紅蛋白起病后）肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，12小小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，2448小時(shí)恢復(fù)正常。小時(shí)恢復(fù)正常。（2）肌鈣蛋白）肌鈣蛋白i或或t起病后起病后34小時(shí)升高。小時(shí)升高。肌鈣

9、蛋白肌鈣蛋白i 1124小時(shí)達(dá)到高峰，小時(shí)達(dá)到高峰，710天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白 t 2448小小時(shí)達(dá)的到高峰，時(shí)達(dá)的到高峰，1014天恢復(fù)正常。天恢復(fù)正常。3、血清心肌酶測定、血清心肌酶測定 出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶。 六、治療原則六、治療原則 以保護(hù)和維持心臟功能；縮小缺血范圍，防以保護(hù)和維持心臟功能；縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理各種并發(fā)癥為原止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處

10、理各種并發(fā)癥為原則。則。1、一般治療、一般治療n休息：未行再灌注治療前，應(yīng)絕對臥床休息。休息：未行再灌注治療前，應(yīng)絕對臥床休息。n監(jiān)護(hù)：急性期入監(jiān)護(hù)：急性期入ccu，進(jìn)行心電圖、血壓、，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)35天。天。n吸氧：間斷或持續(xù)吸氧吸氧：間斷或持續(xù)吸氧23天。天。n抗凝治療：抗凝治療： 首次嚼服阿司匹林首次嚼服阿司匹林150300mg。 首次嚼服氯吡格雷首次嚼服氯吡格雷300600mg。 2、解除疼痛、解除疼痛 哌替啶哌替啶50100mg肌內(nèi)注肌內(nèi)注射或嗎啡射或嗎啡510mg iv，也可用硝酸甘油緩，也可用硝酸甘油緩慢靜點(diǎn)。慢靜點(diǎn)。 3、心肌再灌注、心肌再灌注 溶栓療法（

11、尿激酶、鏈激溶栓療法（尿激酶、鏈激酶或重組織型纖溶酶原激活劑酶或重組織型纖溶酶原激活劑 iv）、）、經(jīng)皮經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架植入術(shù)腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架植入術(shù)等。等。再灌注心肌再灌注心肌冠脈介入治療冠脈介入治療溶栓治療溶栓治療起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h內(nèi)內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌再灌注心肌再灌注介入治療（急診介入治療（急診pci）n時(shí)間：時(shí)間：12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)n服藥服藥: 血小板抑制劑血小板抑制劑: 阿司匹林阿司匹林300mg 氯吡格雷氯吡格雷600mg支架植入過程支架植入過程案案 例：例： 考慮患者罪犯血管考慮患者罪犯血管可能為左前降支，可能

12、為左前降支，穿刺右股動(dòng)脈注射穿刺右股動(dòng)脈注射肝素肝素2000u后先用后先用jr4.0行右冠造影，行右冠造影，然后直接用然后直接用jl4.0指引導(dǎo)管進(jìn)行左冠指引導(dǎo)管進(jìn)行左冠造影。造影。 左主干左主干-前降支開口病前降支開口病變立即追加肝素變立即追加肝素8000u，給予靜脈注射替羅非班給予靜脈注射替羅非班10ml，并予替羅非班，并予替羅非班6ml/h泵入，維持泵入，維持36h 符合事先判斷的符合事先判斷的罪犯血管為前降罪犯血管為前降支判斷，對前降支判斷，對前降支進(jìn)行血運(yùn)重建支進(jìn)行血運(yùn)重建 前降支植入前降支植入partner 4.024mm藥物支架，藥物支架，timi血流血流3級，級，支架遠(yuǎn)端殘支架

13、遠(yuǎn)端殘余余30%左右左右狹窄狹窄予予4.015mm高壓球囊行高高壓球囊行高壓后擴(kuò)張壓后擴(kuò)張最終結(jié)果最終結(jié)果4、心律失常的處理、心律失常的處理 室性心律失常應(yīng)立即室性心律失常應(yīng)立即利多卡因利多卡因iv；發(fā)生室顫應(yīng)立即電復(fù)律；發(fā)生室顫應(yīng)立即電復(fù)律；對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素、嚴(yán)重者需安裝人工起搏器。上腺素、嚴(yán)重者需安裝人工起搏器。 5、控制休克、控制休克 建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡。容量，應(yīng)用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡。 6、治療心力衰竭、治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰

14、竭，使主要是治療急性左心衰竭，使用嗎啡或哌替啶、速尿?yàn)橹?，?yīng)用血管擴(kuò)張劑以用嗎啡或哌替啶、速尿?yàn)橹?，?yīng)用血管擴(kuò)張劑以減輕心臟前負(fù)荷，或用多巴酚丁胺有較好的療效。減輕心臟前負(fù)荷，或用多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃藥物。小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃藥物。 7、其他、其他 應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加快愈合血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加快愈合的藥物。如受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、的藥物。如受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。受體阻滯劑、抗

15、凝療法、極化液等。七、護(hù)理措施七、護(hù)理措施 1、保持身心休息、保持身心休息 急性期絕對臥床，急性期絕對臥床，減少心肌耗氧，緩解疼痛。避免誘因減減少心肌耗氧，緩解疼痛。避免誘因減少疼痛發(fā)作。同時(shí)保持環(huán)境安靜、整潔、少疼痛發(fā)作。同時(shí)保持環(huán)境安靜、整潔、減少探索，避免不良刺激，安定病人情減少探索，避免不良刺激，安定病人情緒，保證睡眠。緒，保證睡眠。 2、改善活動(dòng)耐力、改善活動(dòng)耐力 給病人制定逐漸活動(dòng)計(jì)給病人制定逐漸活動(dòng)計(jì)劃，限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)是病人活動(dòng)后劃，限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)是病人活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過快或活動(dòng)停出現(xiàn)呼吸加快或困難、脈搏過快或活動(dòng)停止后止后3分鐘未恢復(fù)。如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血壓

16、異常、分鐘未恢復(fù)。如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血壓異常、胸痛、眩暈應(yīng)停止活動(dòng)。第胸痛、眩暈應(yīng)停止活動(dòng)。第3天可床邊活動(dòng)，天可床邊活動(dòng)，第第4天起逐步增加活動(dòng)，一周內(nèi)可達(dá)到每日天起逐步增加活動(dòng)，一周內(nèi)可達(dá)到每日3次步行次步行100150米。米。護(hù)理措施護(hù)理措施 3、病情觀察、病情觀察 監(jiān)測心電圖、心率、心律、監(jiān)測心電圖、心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)心律失血壓、血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳常特別是室性心律失常和嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、休克的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處導(dǎo)阻滯、休克的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察尿量、意識改變，如尿量理。觀察尿量、意識改變，如尿量30ml/h，神志轉(zhuǎn)

17、清，提示休克好轉(zhuǎn)。，神志轉(zhuǎn)清，提示休克好轉(zhuǎn)。觀察疼痛的性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。觀察疼痛的性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。 4、防止便秘護(hù)理、防止便秘護(hù)理 向病人強(qiáng)調(diào)預(yù)防的向病人強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，重要性，食用富含纖維食物，注意飲水，遵醫(yī)囑服用導(dǎo)瀉劑，保證大便的通暢。遵醫(yī)囑服用導(dǎo)瀉劑，保證大便的通暢。必要時(shí)應(yīng)給予潤腸劑或低壓灌腸等。必要時(shí)應(yīng)給予潤腸劑或低壓灌腸等。護(hù)理措施護(hù)理措施 5、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理 合理飲食低熱量、低脂、低合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的重度。少量多餐，多食

18、含纖維素和果膠的食物，避免食用刺激性的食物。食物，避免食用刺激性的食物。 6、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血時(shí)間及纖溶酶原，防止出血，注意凝血時(shí)間及纖溶酶原，防止出血，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點(diǎn)、胃粘膜觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點(diǎn)、胃粘膜等淺表小量出血，如有發(fā)生可壓迫止血。等淺表小量出血，如有發(fā)生可壓迫止血。如出現(xiàn)大出血時(shí)需立即停止溶栓、輸魚如出現(xiàn)大出血時(shí)需立即停止溶栓、輸魚精蛋白、輸血。精蛋白、輸血。護(hù)理措施護(hù)理措施 7、介入術(shù)后護(hù)理、介入術(shù)后護(hù)理 防止出血與血栓形成，防止出血與血栓形成，停用肝素停用肝素4小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間，小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人臥床病人臥床24小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)。嚴(yán)密觀察小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)。嚴(yán)密觀察生命體征，有無胸痛。觀察足背動(dòng)脈搏生命體征，有無胸痛。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、鞘管留置部位有無出血血腫。動(dòng)情況、鞘管留置部位有無出血血腫。八、健康教育八、健康教育 （1）調(diào)整生活