實性和亞實性肺結(jié)節(jié)臨床處理

1、實性和亞實性肺結(jié)節(jié)臨床處理-accp最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介背景u影像學(xué)技術(shù)的進步，尤其是多層螺旋ct的普及，使肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。u初診時根據(jù)影像學(xué)特征及臨床經(jīng)驗判斷良惡性風(fēng)險并選擇進一步檢查外，隨訪是常用方法。u用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪多長時間 這些都是臨床工作中非常重要實際的問題。 因此，肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問題之一。肺結(jié)節(jié)的定義u邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。u依據(jù)ct下肺結(jié)節(jié)能否完全覆蓋肺實質(zhì)分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)。u依據(jù)病灶大小 8mm 亞厘米結(jié)節(jié) 3c

2、m 肺部腫物 通常為惡性影像學(xué)評估u胸部x線檢出率低，僅為0.09%-0.2%，直徑大于1cm；胸部ct檢出率高達40%-60%。ct是判斷肺結(jié)節(jié)特征的主要依據(jù)。u結(jié)節(jié)大小和特征信息對良惡性判斷以及制定后續(xù)治療方案有著重要意義: 亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度偏低； 邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)惡性概率增加5倍； 合并胸膜凹陷征惡性概率增加一倍； 血管征惡性概率增加70%；分葉征增加10%臨床處理策略肺結(jié)節(jié)患者三個基本的處理策略：u外科手術(shù)治療：明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于高度惡性概率的肺結(jié)節(jié)，推薦手術(shù)，推薦的手術(shù)方法為vats。u非手術(shù)活檢：明確良惡性診斷；適用于中度惡性概率，或術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)。u

3、連續(xù)ct掃描密切隨訪觀察：選用薄層低劑量而非增強ct掃描。適用于惡性概率很低或偏低的肺結(jié)節(jié)；具有外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢的禁忌癥；不能耐受外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。臨床處理路徑（8mm）惡性程度概率估算公式 首先需要臨床醫(yī)生判斷患者的手術(shù)風(fēng)險、肺結(jié)節(jié)惡性概率及pet掃描評估。惡性概率的估計以mayo clinic 模型估算法最為廣泛。惡性概率=ex /(1+ ex)；x=-6.872+（0.0391年齡）+（0.7917 吸煙史）+（1.3388 腫瘤病史）+（0.1274 結(jié)節(jié)直徑）+（1.0407 毛刺征）+（0.7838 定位） 。u惡性概率很低（5%）或者惡性概率低中度（5%-65%）

4、，但患者具有高手術(shù)風(fēng)險，推薦首次檢測后3-6、9-12、18-24月行ct掃描嚴(yán)格隨訪。u對于能夠手術(shù)的低中度風(fēng)險（5%-65%）、高度惡性（65%）概率肺結(jié)節(jié)，使用pet掃描評估代謝及分期后可選擇外科手術(shù)、非手術(shù)活檢或ct監(jiān)測。u對于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié)，pet評估后可行化療、放療、放化療及射頻消融。臨床處理路徑（8mm實性結(jié)節(jié)）根據(jù)結(jié)節(jié)大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險因素確定ct監(jiān)測隨訪時間和間隔。臨床處理路徑（亞實性結(jié)節(jié)）亞實性結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)：u直徑5mm，通常不需隨訪。u直徑5-10mm，每年復(fù)查1次ct，共3年。u直徑10mm，首次ct掃描后3個月復(fù)查，若持續(xù)存在，除非不能耐受手術(shù)，否則建行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)。部分實性結(jié)節(jié)：u直徑8mm，首次檢查后3、12、24個月行ct掃描嚴(yán)格隨訪，發(fā)現(xiàn)實性部分增大，行非手術(shù)活檢或手術(shù)。u直徑8mm，3月后復(fù)查ct，病灶持續(xù)存在行pet、非手術(shù)活檢或手術(shù)。u直徑15mm，無需復(fù)查，直接行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)。臨床處理路徑（多發(fā)肺結(jié)節(jié)）u對于確診或高度疑診肺癌的患者，ct常發(fā)現(xiàn)多個肺結(jié)節(jié)，通常為轉(zhuǎn)移灶，故需先處理原發(fā)灶。