肺結(jié)核患者個案調(diào)查表

1、肺結(jié)核患者個案調(diào)查表病例分類：1.實(shí)驗(yàn)室診斷病例 2.臨床診斷病例 1. 一般情況 1.1姓名： 1.2性別：男 女 1.3出生日期： 年 月 日（年齡 歲） 1.4 職業(yè)：學(xué)生 教師 其他（ ） 1.5年級和班級： 年級 班 班級人數(shù) 人 1.6宿舍： 幢 室 同室居住人數(shù) 人 宿舍面積（平方米）： 宿舍的窗戶面積（平方米） 宿舍通風(fēng)：不開窗通風(fēng) 不定時開窗通風(fēng) 每日開窗通風(fēng) 宿舍環(huán)境衛(wèi)生：好 一般 差1.7 走讀生及學(xué)生家庭內(nèi)患者填寫： 住址： 居住人數(shù) 人 居室面積（平方米）： 居室通風(fēng)：不開窗通風(fēng) 定時開窗通風(fēng) 每日開窗通風(fēng) 居室環(huán)境衛(wèi)生：好 一般 差 2. 既往病史和接觸史 2.1既

2、往結(jié)核病史：（1）有（時間 年）（2）無 2.2慢性肝病史：（1）有 （2）無 2.3慢性腎病史：（1）有 （2）無2.4糖尿病史：（1）有 （2）無 2.5吸煙史：（1）現(xiàn)在吸 （2）以前吸 （3）不吸 2.6發(fā)病前，家庭成員有無結(jié)核病患者？（1）有 （2）無 若有，是否與患者密切接觸？（1）是 （2）否 2.7發(fā)病前，同班級有無結(jié)核病患者？（1）有 （2）無 若有，是否與患者密切接觸？（1）是 （2）否 2.8發(fā)病前，同宿舍有無結(jié)核病患者？（1）有 （2）無 若有，是否與患者密切接觸？（1）是 （2）否 3.營養(yǎng)和其他健康狀況 3.1營養(yǎng)狀況：好 一般 差 3.2睡眠狀況：好 一般 差 3

3、.3學(xué)習(xí)、工作和生活壓力：大 一般 小 4. 發(fā)病和就診情況 4.1是否有癥狀： （1）有 （2）無 首次癥狀出現(xiàn)日期： 年 月 日 4.2首次發(fā)病出現(xiàn)癥狀（打 ） 咳嗽 咳痰 咯血或血痰 胸痛 胸悶及氣短 低熱 盜汗 乏力 食欲減退（10）消瘦（11）其他（ ） 4.3首發(fā)癥狀自我感覺的嚴(yán)重程度：（1）輕 （2）中 （3）重 4.4就醫(yī)過程 就診序次就診日期（年月日）就診主要原因就診單位診斷結(jié)果治療情況治療情況1（初診）234 5.確診和治療情況 5.1確診日期： 年 月 日 5.2網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時間： 年 月 日 5.3確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 5.4診斷結(jié)果： 5.5確診后是否休學(xué)治療：（1）是 （2）

4、否 如是，休學(xué)開始日期： 年 月 日 5.6是否休學(xué)住院治療：（1）是 （2）否 若是，入院時間 年 月 日 出院時間 年 月 日 5.7是否休學(xué)居家治療： 是 否 5.8是否向?qū)W校辦理病休手續(xù)： 是 否 6. 患者的臨床診治資料（從結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院的病案資料直接獲?。?6.1患者發(fā)現(xiàn)方式： (1) 因癥就診 (2)轉(zhuǎn)診(3) 追蹤 (4)因癥推薦 (5)接觸者檢查 (6)健康檢 查（集中篩查） 其他 6.2結(jié)核菌素試驗(yàn)（）結(jié)果：（） 試驗(yàn)日期： 年 月 日 6.3線胸片檢查異常情況： 左 有（若有，請表明，上、中、下） 無 右 有（若有，請表明，上、中、下） 無 空洞 有 無 粟粒 有 無

5、 6.4痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 痰涂片結(jié)果 陰性 陽性 未查 培養(yǎng)結(jié)果 陰性 陽性 污染 未查 藥敏結(jié)果 耐藥 敏感 污染 未做 耐藥 敏感 污染 未做 耐藥 敏感 污染 未做 耐藥 敏感 污染 未做 初步菌種鑒定結(jié)果：結(jié)核分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌 其他 6.5診斷結(jié)果： 6.6診斷分型： 型 型 型 型 型 6.7登記日期： 年 月 日 6.8登記分類： 新患者 復(fù)發(fā) 返回初治失敗 其他 6.9開始治療日期： 年 月 日 6.10治療方案：6.11治療管理方式： 休學(xué)住院治療 休學(xué)本地居家治療 未休學(xué)在校治療 回外地原籍治療 7. 發(fā)病后的學(xué)習(xí)和生活情況 7.1患者發(fā)病確診前的上課地點(diǎn) 教室起始時間終止時間上課頻率同教室學(xué)生范圍同樓層教室及學(xué)生范圍備注地點(diǎn)1地點(diǎn)2地點(diǎn)3 繪出教室及班級分布圖。 7.2患者發(fā)病確診前的居住地點(diǎn)（宿舍） 宿舍起始時間終止時間居住頻率同宿舍學(xué)生范圍同樓層宿舍及學(xué)生范圍備注宿舍1宿舍2宿舍3 繪