骨髓增生異常綜合征課件

1、骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 【概述】【病因】【分類】【臨床表現(xiàn)】【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 【治療】 【護(hù)理】 【概述】 v骨髓增生異常綜合癥（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一組起源于造血髓系定向干細(xì)胞或多能干細(xì)胞的異質(zhì)性克隆性疾患，主要特征是無效造血和高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?，臨床表現(xiàn)為造血細(xì)胞在質(zhì)和量上出現(xiàn)不同程度的異常變化。其具體臨床表現(xiàn)為貧血，可伴有感染或出血，部分病人可無癥狀。部分患者可有肝，脾，淋巴結(jié)輕度腫大，少數(shù)患者可有胸骨壓痛，肋骨或四肢關(guān)節(jié)痛。血象可呈全血細(xì)胞減少，或任何一系及二系血細(xì)胞減少。 MDS發(fā)病率約10/10萬12/10萬人口，多累及中

2、老年人，50歲以上的病例占5070，男女之比為2：1。MDS30%60%轉(zhuǎn)化為白血病。其死亡原因除白血病之外，多數(shù)由于感染，出血，尤其是顱內(nèi)出血。 病因及發(fā)病機(jī)理病因及發(fā)病機(jī)理vMDS原發(fā)的，即原因不明?；蛟谢瘜W(xué)致癌物質(zhì)、烷化劑治療或放射線接觸史，即繼發(fā)性。在全部急性白血病病例中，僅少數(shù)患者臨床能觀察到明確的MDS過程。約50%MDS患者可見到特殊的染色體異常。MDS患者的進(jìn)展方式及其是否向急性白血病轉(zhuǎn)化，很大程度上取決于細(xì)胞內(nèi)被激活的癌基因類型和數(shù)量。MDS和急性白血病一樣，是由一個(gè)異常的造血干細(xì)胞衍生的惡性克隆發(fā)展起來的“克隆性疾病”。主要累及髓系細(xì)胞，使骨髓粒，紅及巨三系細(xì)胞無效病態(tài)造

3、血，其凋亡細(xì)胞數(shù)量明顯增加。 分類v形態(tài)學(xué)分類形態(tài)學(xué)分類.難治性貧血(RA)難治性貧血伴環(huán)形鐵粒細(xì)胞(RAS) 難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB) 慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML) 難治性貧血伴原始細(xì)胞過多轉(zhuǎn)變型(RAEB-T) 難治性貧血(RA)v多發(fā)生在50歲以上的老年患者,臨床以貧血為主,網(wǎng)織紅細(xì)胞減少,外周血中中性粒細(xì)胞和血小板大多也是減少的。周圍血中原始細(xì)胞極少見,不超過1%。骨髓細(xì)胞增生正?；蚩哼M(jìn),紅系增生多較明顯,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞少見,紅細(xì)胞形態(tài)異常多見。粒系和巨核系細(xì)胞也有一定形態(tài)異常,但通常較輕。骨髓內(nèi)原始 細(xì)胞不超過5%。 難治性貧血伴環(huán)形鐵粒細(xì)胞(RASv這組病例與RA的

4、主要區(qū)別是出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,占骨髓有核紅細(xì)胞的15%以上。外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)多數(shù)正常,血清鐵蛋白濃度增高。 難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)v患者年齡較大,多數(shù) 在50歲以上。外周血中三系細(xì)胞大多數(shù)均有不同程度減少,少數(shù)病例只有兩系細(xì)胞減少。三系細(xì)胞均有明顯異常。外周血常有原始細(xì)胞出現(xiàn),但最多不超過5%。骨髓中原始細(xì)胞在5% 20%間。粒系和紅系幼稚細(xì)胞數(shù)量增多,形態(tài)改變明顯。 慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)v較多見于年長(zhǎng)者。肝、脾腫大多見。有貧血及血小板減少。最主要的特點(diǎn)是血液和骨髓中有較多的單核細(xì)胞。外周血中單核細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)超過1 109 /L,常伴有中性粒細(xì)胞增多及形態(tài)異常

5、。外周血中原始細(xì)胞少于5%。骨髓細(xì)胞增生顯著增多,粒:紅比率增高,原始細(xì)胞在5 %20 %。三系細(xì)胞可有明顯形態(tài)異常。 難治性貧血伴原始細(xì)胞過多轉(zhuǎn)變型(RAEB-T)v患者大多在50歲以上,但國(guó)內(nèi)報(bào)道青中年也不少見。肝脾不腫大。血液及骨髓除具有RAEB的一些改變外,常有以下特點(diǎn):外周血中原始細(xì)胞5%,但不超過20%;骨髓中原始細(xì)胞超過20%,但小于30%;原始細(xì)胞中可見Auer小體;約50%以上病人演變?yōu)榧毙园籽?患者生存時(shí)間短,多數(shù)不超過一年。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v本病起病多隱襲，以男性中老年多見，約70%病例50歲以上。兒童少見，但近年青少年發(fā)病亦有增加。臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特殊表現(xiàn)，常以貧

6、血、出血和感染就診，部分病人可無癥狀，在體檢過程中被發(fā)現(xiàn)。 貧血 v除個(gè)別病人外，絕大多數(shù)患者以不同程度貧血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如面色蒼白、頭暈乏力、活動(dòng)后心悸氣短等。 出血 v半數(shù)以上的患者有出血，但早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，因不嚴(yán)重，很少需特別處理，女性患者也很少出現(xiàn)月經(jīng)過多；但隨疾病發(fā)展到晚期，出血趨勢(shì)加重，腦出血成為患者死亡的主要原因之一。 感染 v因粒細(xì)胞減少和功能異常導(dǎo)致感染發(fā)生，病情初期（難治性貧血，RA）較穩(wěn)定，多無嚴(yán)重的感染與發(fā)熱，后期（RAEB或RAEBt）較易合并感染。由于免疫力低下，易引起潛在性膿瘍以及化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、綠膿桿菌性結(jié)膜炎、壞

7、疽等不常見的感染。霉菌感染在后期較普遍，敗血癥常為疾病終末期的合并癥和主要的死亡原因。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 v 1、臨床表現(xiàn) 以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出血。 2、血象 全細(xì)胞減少，或任一，二系細(xì)胞減少，可有巨大紅細(xì)胞，巨大血小板，有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血表現(xiàn) 3、骨髓象 有三系或二系，或任一系血細(xì)胞的病態(tài)造血，或是淋巴樣小巨核細(xì)胞 4、除外其他伴有病態(tài)造血的疾病。 5、法美英（ FAB）協(xié)作組將MDS分為五型。 檢查v 一、血象：外周血全血細(xì)胞減少，其程度依不同分型而異。如難治性貧血（RA）以貧血為主，難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（RAEB）或轉(zhuǎn)變中的RAEB（RAEBT）則常有明顯的全血

8、細(xì)胞減少。v 二、骨髓象：骨髓活檢在MDS已廣泛應(yīng)用，不僅提供診斷依據(jù)，還有助于預(yù)測(cè)預(yù)后。ALIP現(xiàn)象。v三、細(xì)胞遺傳學(xué)研究：異?？寺〉臋z出率顯著提高。染色體的檢查對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后具有一定價(jià)值。v 四、體外骨髓培養(yǎng)的研究：體外培養(yǎng)的異常程度與向白血病轉(zhuǎn)化的可能性關(guān)系密切。v 五、其他：約20血清或尿溶菌酶升高。血清鐵蛋白有不同程度增加。治療 v一、支持治療一、支持治療 當(dāng)患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時(shí)，可輸當(dāng)患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時(shí)，可輸紅細(xì)胞。紅細(xì)胞。RA和和RAS常因反復(fù)輸血造成鐵負(fù)常因反復(fù)輸血造成鐵負(fù)荷增加。在有出血和感染時(shí)，可輸入血小板荷增加。在有出血和感染時(shí)，可輸入血小板和應(yīng)用抗生素

9、。預(yù)防性輸注粒細(xì)胞和血小板和應(yīng)用抗生素。預(yù)防性輸注粒細(xì)胞和血小板對(duì)對(duì)MDS患者無明確療效。患者無明確療效。 治療二、維生素治療二、維生素治療 部分RAS對(duì)維生素B6治療有效，200500mg/日靜滴，可使網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，輸血量減少。 治療三、三、腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素約1015%MDS患者，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療后，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升，但皮質(zhì)激素治療帶來的易感染，血糖升高等副作用不容忽視。 治療四、分化誘導(dǎo)劑四、分化誘導(dǎo)劑 國(guó)內(nèi)多采用全反式維甲酸20mg每日三次口服。小劑量阿糖胞苷對(duì)髓性白血病有分化誘導(dǎo)作用，目前已用于MDS，特別是RAEB和RAEBT，緩解率約30%，1020mg/

10、m2/d皮下注射，721天。但小劑量阿糖胞苷對(duì)骨髓的抑制作用仍不能忽視，約15%患者死亡與藥物相關(guān)。 治療五、雄激素五、雄激素炔睪醇（炔睪醇（danazol)是目前最常用的男性激素，是目前最常用的男性激素，600800mgd，持續(xù)，持續(xù)24月，但無確切療效。月，但無確切療效。有報(bào)道認(rèn)為男性激素有加速向急性白血病轉(zhuǎn)有報(bào)道認(rèn)為男性激素有加速向急性白血病轉(zhuǎn)化的可能?；目赡堋?治療六、聯(lián)合化療六、聯(lián)合化療就多數(shù)就多數(shù)MDS而言，常規(guī)的抗白血病治療無益。而言，常規(guī)的抗白血病治療無益。MDS對(duì)化療耐受性低，治療療效差，即使獲對(duì)化療耐受性低，治療療效差，即使獲得緩解，緩解期也短。若病人年齡小于得緩解，緩解

11、期也短。若病人年齡小于50歲，歲，處于處于RAEBT臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化療。療。 骨髓增生異常綜合癥護(hù)理骨髓增生異常綜合癥護(hù)理v病情觀察病情觀察 v癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理 v一般護(hù)理一般護(hù)理 v健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 病情觀察病情觀察v有無局部或全身感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱，寒戰(zhàn)，疼痛。v病人入院前的活動(dòng)水平。癥狀護(hù)理v貧血v高熱v出血癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理 1.貧血的護(hù)理（1）嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，注意安全。（2）貧血伴心悸氣促時(shí)遵醫(yī)囑給予吸氧。（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調(diào)，促進(jìn)食欲。（4）觀察貧血癥狀，如面色、瞼結(jié)膜、口

12、唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血。癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理2.高熱護(hù)理 ：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理3.出血護(hù)理v有出血傾向的患者飲食應(yīng)以軟食為主，忌食硬食及多刺的食物以免口腔、食管粘膜擦傷，忌食酒、生蔥、生姜辣椒等辛辣刺激性食物，以免耗血?jiǎng)友?，加重出血?v保持大便通暢，因排便困難，腹壓過高可誘發(fā)顱內(nèi)出血，同時(shí)有出血傾向的病人也應(yīng)避免低頭洗頭等以防球結(jié)膜和眼底出血或誘發(fā)顱內(nèi)出血。 v皮膚有出血點(diǎn)或口腔牙齦滲血的患者應(yīng)避免搔抓皮膚，要用軟毛牙刷刷牙，避免注射用藥，必須肌注時(shí)要充分壓迫止血，且要避免活動(dòng)過度和外傷，盡量臥床休息，如有明顯出血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息配合醫(yī)生治療，出血停止后可逐漸增加活動(dòng)，有消化道出血的患者，應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流食，逐漸給與半流食、軟食、普