乳腺癌MDT討論薈萃材料

1、1專(zhuān)業(yè)內(nèi)容專(zhuān)業(yè)內(nèi)容 abc是乳腺癌的特殊階段 abc患者面臨多重負(fù)擔(dān)abc是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段abc患者面臨著來(lái)自疾病本身、心理和經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力?；颊呓?jīng)常會(huì)感到絕望、無(wú)所適從，并因無(wú)法判斷治療是否帶來(lái)益處和是否進(jìn)行治療而糾結(jié)u4%-6%的乳腺癌患者診斷時(shí)即為晚期乳腺癌1u接受輔助治療的早期患者中30%-40%會(huì)發(fā)展為晚期乳腺癌2 根據(jù)預(yù)后因素，最多30%的淋巴結(jié)陰性和70%的淋巴結(jié)陽(yáng)性患者會(huì)復(fù)發(fā)1u晚期乳腺癌自診斷起的中位生存期中位生存期2-3年年，只有約5-10%的患者可生存超過(guò)5年2u絕大部分晚期乳腺癌不可治愈，治療目標(biāo)包括：緩解患者癥治

2、療目標(biāo)包括：緩解患者癥狀；提高生活質(zhì)量；延長(zhǎng)患者生存期狀；提高生活質(zhì)量；延長(zhǎng)患者生存期1,21. cardoso f, et al. ann oncol 2011; 22(s6):vi25-vi30.2. huober j and thurlimann b. breast care 2009; 4:367-372. 病例回顧l患者：楊某某，女，5151歲。l主訴：雙側(cè)乳腺腫物伴背部咳嗽、疼痛雙側(cè)乳腺腫物伴背部咳嗽、疼痛3月余月余 就診我院（2017-1-22017-1-2）l否認(rèn)：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病否認(rèn)：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病 史，手術(shù)病史。史，手術(shù)病史。l末次月經(jīng)時(shí)間：末

3、次月經(jīng)時(shí)間：2016-122016-12l家族史：否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病遺傳病病史。家族史：否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病遺傳病病史。 病例回顧l入院前：（ 2016-12-30 我院）乳腺彩超：我院）乳腺彩超：1.雙乳腺大片狀實(shí)性病變雙乳腺大片狀實(shí)性病變bi-rads5類(lèi)類(lèi)2.雙乳腺小葉增生雙乳腺小葉增生3.左側(cè)腋窩低回聲病變左側(cè)腋窩低回聲病變腫大淋巴結(jié)？腫大淋巴結(jié)？4.雙腋窩多發(fā)雙腋窩多發(fā)“小腎樣小腎樣”病變病變淋巴結(jié)？淋巴結(jié)？l入院診斷：雙側(cè)乳腺占位性質(zhì)待定入院診斷：雙側(cè)乳腺占位性質(zhì)待定 分期檢查l入院后檢驗(yàn)檢查: :l(2017-1-3)腫標(biāo)：腫標(biāo)：(ca125)86.15u/ml (cyfra21-1)

4、3.69ng/mll(2017-1-3)女性激素：女性激素：fsh23.33miu/ml；e2：44.37pg/ml。（非絕經(jīng)期）。（非絕經(jīng)期）l(2017-1-5)心臟彩超示：左室舒張功能不全（可疑）心臟彩超示：左室舒張功能不全（可疑）分期檢查分期檢查頭顱頭顱ct示：雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及松示：雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及松果體鈣化灶果體鈣化灶胸部胸部+上腹部上腹部ct示：示：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；合臨床；2.雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；上腹雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；上腹部平掃部平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常 ；4

5、.胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床乳腺乳腺mri示示:1.雙側(cè)乳腺多發(fā)病灶，初步雙側(cè)乳腺多發(fā)病灶，初步考慮多發(fā)結(jié)節(jié)增生伴感染可能（左側(cè)為考慮多發(fā)結(jié)節(jié)增生伴感染可能（左側(cè)為甚，最大甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分），不能除外部分惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.雙側(cè)腋窩多雙側(cè)腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)：考慮淋巴結(jié)腫大可能。發(fā)結(jié)節(jié)：考慮淋巴結(jié)腫大可能。全身骨掃描示：全身多處骨骼成骨性改變伴骨代謝活躍，考全身骨掃描示：全身多處骨骼成骨性改變伴骨代謝活躍，考慮全身廣

6、泛腫瘤骨轉(zhuǎn)移慮全身廣泛腫瘤骨轉(zhuǎn)移影像影像e-cad(+);p120(+);ck5/6(-);p63(-);brca-1(-);er(10%，1+);pr(-);her-2(+);ki-67增值指數(shù)約增值指數(shù)約30%。結(jié)合免。結(jié)合免疫組化符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌疫組化符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌e - c a d ( - ) ; p 1 2 0 ( -);ck5/6(-);p63(-);brca-1();er(30%,2+);pr(5%，1+);her-2(-);ki-67增值增值指數(shù)約指數(shù)約5%。結(jié)合免疫組。結(jié)合免疫組化符合小葉癌化符合小葉癌左側(cè)乳腺左側(cè)乳腺右側(cè)乳腺右側(cè)乳腺(2017-1-3)（病理號(hào)（病理號(hào)17

7、00042）診斷（左乳腺）浸潤(rùn)性癌；）診斷（左乳腺）浸潤(rùn)性癌； （右乳腺）浸潤(rùn)性癌。（右乳腺）浸潤(rùn)性癌。 病例回顧l入院診斷: :l左側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（左側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（luminal b(her-2+)）l右側(cè)浸潤(rùn)性小葉癌（右側(cè)浸潤(rùn)性小葉癌（luminal a）l雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-t4nxm1 iv期）期） 治療面臨的問(wèn)題手術(shù)？手術(shù)？最佳療程最佳療程放棄治療？放棄治療？?jī)?nèi)分泌治療？?jī)?nèi)分泌治療？聯(lián)合治療？聯(lián)合治療？靶向？靶向？化療？化療？維持治療？維持治療？ 病例回顧l入院診斷: :l左側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（左側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（luminal b(her-2

8、+)）l右側(cè)浸潤(rùn)性小葉癌（右側(cè)浸潤(rùn)性小葉癌（luminal a）l雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-t4nxm1 iv期）期）研究研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)樣本量樣本量pfsostandem1h+a vs a103 vs1044.8 vs2.4p0.001628.5 vs 23.9p=0.325egf300082l+let vs let*111 vs 1088.2 vs 3.0p=0.01933.3 vs 32.3*僅her2+隊(duì)列數(shù)據(jù) her2+/hr+患者抗患者抗her2治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療延長(zhǎng)延長(zhǎng)pfs，但未改善，但未改善os僅有骨轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷輕僅有骨轉(zhuǎn)

9、移，腫瘤負(fù)荷輕her2+/hr+患者可以考慮患者可以考慮kaufman e, et al. j clin oncol. 2009 nov 20;27(18):5529-37johnson s, et al. j clin oncol. 2009 nov 20;27(18):5538-46激素受體陽(yáng)性abc: 疾病進(jìn)展迅速者需接受一線(xiàn)化療化療更好不確定內(nèi)分泌治療更好無(wú)病間期 2年內(nèi)臟轉(zhuǎn)移較大負(fù)荷(內(nèi)臟危象)中度負(fù)荷輕度負(fù)荷癥狀較重中度輕微或無(wú)crit rev oncol hematol. 2016 apr;100:57-68. 疾病因素患者因素l kps90分l 無(wú)基礎(chǔ)疾病l biomarker

10、： er（+）/pr（+），her-2（+）l 腫瘤負(fù)荷： （雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊最大接近7cm）l 癥狀（咳嗽、疼痛）l患者意愿：治療愿望強(qiáng)烈患者意愿：治療愿望強(qiáng)烈l年齡：年齡：51歲歲l月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)l經(jīng)濟(jì)：可支撐靶向治療經(jīng)濟(jì)：可支撐靶向治療l醫(yī)保狀態(tài)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保狀態(tài)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) l 心理狀態(tài)：驚慌、懷疑、憤怒心理狀態(tài)：驚慌、懷疑、憤怒l主要終點(diǎn)：orrl次要終點(diǎn)：反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，pfs，os n=196 局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性her2 ihc2+/3+ bc 沒(méi)有接受過(guò)針對(duì)晚期乳腺癌的化療紫杉醇(175mg/m2，q3w) +卡鉑 (auc 6 q3w)+曲妥珠單抗(

11、2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠單抗(2mg/kg/wr1998-2002robert n, et al. j clin oncol. 2006 jun 20;24(18):2786-92.pch vs.ph方案的orr和pfs顯著優(yōu)勢(shì)us oncology：pch研究設(shè)計(jì)及結(jié)果6個(gè)周期結(jié)束后曲妥珠單抗周療至疾病進(jìn)展紫杉醇紫杉醇+卡鉑卡鉑+曲妥珠單抗曲妥珠單抗 治療回顧l治療方案: :l2017-1-10 2017-4-11給與給與“曲妥珠單曲妥珠單抗抗440mg d1 qm”l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg d2+卡鉑卡

12、鉑500mg d3 q21d”治療治療l2周期、周期、4周期化療后療效評(píng)價(jià)為周期化療后療效評(píng)價(jià)為“pr”化療前 2周期后 4周期后左乳腺雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）雙乳腺大片狀實(shí)變（5類(lèi)）外下象限實(shí)變（4.5*1.5cm）(4類(lèi))； 2點(diǎn)實(shí)變（1.1*0.8cm）(3類(lèi))右乳腺內(nèi)上象限實(shí)變（4.5*1.5cm）（4類(lèi)）左腋窩雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)(最大1.2x0.9cm)3.22.61.4(-)右腋窩1.20.70.6(-)治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療治療前基前基線(xiàn)線(xiàn)第二第二周期周期第四第四周期周期4 4周期后復(fù)查情況ct示：原擬示：原擬“

13、1、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能；慮轉(zhuǎn)移可能；2、雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡、雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；3、上腹部平掃、上腹部平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常；增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常；4、胸、腰椎多個(gè)椎、胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能。高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能?！睆?fù)查：復(fù)查：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶及雙側(cè)乳腺腫物較前減雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶及雙側(cè)乳腺腫物較前減少縮小少縮小，請(qǐng)結(jié)合臨床；，請(qǐng)結(jié)合臨床；2.雙側(cè)腋窩多發(fā)雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)較前縮小淋巴結(jié)較前縮?。?.掃描范圍內(nèi)示雙側(cè)掃描范圍內(nèi)示雙側(cè)肱骨頭、雙側(cè)肩

14、胛骨、胸、腰椎多個(gè)椎肱骨頭、雙側(cè)肩胛骨、胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)體及附件、胸骨及部分肋骨見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶較前相仿，考慮轉(zhuǎn)移可能，狀高密度灶較前相仿，考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查；請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查；4.雙腎小囊腫雙腎小囊腫同前。同前。hr 0.91，p=0.046hr 0.64，p0.001gennari a, et al. j clin oncol 2011; 29 (16) :2144-2149.系統(tǒng)回顧性薈萃分析，選擇的研究均為已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究，研究?jī)?nèi)容為對(duì)比晚期乳腺癌患者一線(xiàn)化療時(shí)間。短期治療組治療周期為3-6個(gè)周期，長(zhǎng)期治療組為10-18周期或

15、至疾病進(jìn)展 2011年薈萃分析證實(shí)：年薈萃分析證實(shí)： 延長(zhǎng)治療延長(zhǎng)治療可以可以延長(zhǎng)延長(zhǎng)abc患患者生存期者生存期pfsos 治療回顧l治療方案: :l2017-1-10 2017-4-11給與給與“曲妥珠單曲妥珠單抗抗440mg d1 qm”（5-8周期）周期）l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg d2+卡鉑卡鉑500mg d3 q21d”治療治療（5-8周期）周期）l6周期、周期、8周期化療后療效評(píng)價(jià)為周期化療后療效評(píng)價(jià)為“sd ”化療前 6周期后 8周期后左乳腺雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）3點(diǎn)中強(qiáng)回聲病變(2.3*1.2cm)(4b類(lèi)

16、）；4點(diǎn)實(shí)變(0.5*0.5cm)（3類(lèi)）；1點(diǎn)液變（0.9*0.7cm）(2類(lèi)）2-4點(diǎn)實(shí)變（4.3*2.2cm）（6類(lèi)）；2點(diǎn)實(shí)變（0.7*0.6cm）（3類(lèi)）右乳腺(-)11-3點(diǎn)實(shí)變（4.5*2.1cm）（6類(lèi)）；9-10點(diǎn)混變（0.7*0.7cm）（3類(lèi)）左腋窩 雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)(最大1.2x0.9cm)淋巴結(jié)(1.8*0.3cm)（-）右腋窩(-)淋巴結(jié)（0.8*0.6cm）治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療回顧：療效評(píng)價(jià)治療治療前基前基線(xiàn)線(xiàn)第六第六周期周期第八第八周期周期（2017-7-27 ct）示：）示：1.雙側(cè)頸雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，較前部多發(fā)小淋巴結(jié)，

17、較前相仿相仿；2.右上肺灶右上肺灶相仿相仿；3.右肺中下葉密右肺中下葉密度增高影度增高影相仿相仿，陳舊性病灶；，陳舊性病灶；4.雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯變化未見(jiàn)明顯變化；5.雙腎多發(fā)小囊腫可能，較前相雙腎多發(fā)小囊腫可能，較前相仿；仿；6.胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，較前度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，較前相仿相仿；7.掃及左側(cè)咽隱窩較右側(cè)淺平同掃及左側(cè)咽隱窩較右側(cè)淺平同前前影像影像討論.1患者是否接受局部手術(shù)治療？患者是否接受局部手術(shù)治療？切切不切不切 印度印度tata研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)l目的：評(píng)

18、價(jià)局部手術(shù)對(duì)初診abc患者總生存的影響abc at initial diagnosis蒽環(huán)+/- 紫杉 （cr/pr）rlrt（局部手術(shù)）no lrt（無(wú)局部手術(shù)）分層因素轉(zhuǎn)移部位內(nèi)臟骨內(nèi)臟和骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量 3 3er/pr：陽(yáng)性/陰性badwe ra, et al. sabcs 2013. abstract s02-02.lrt（173）no lrt（177）n=350保乳或全乳切除+/- 卵巢切除（40）r放療+/-內(nèi)分泌（84）內(nèi)分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1 印度印度tata研究結(jié)果研究結(jié)果總生存亞組分析badwe ra, et al. sabcs 2013

19、. abstract s02-02.一線(xiàn)化療敏感的初診轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受原發(fā)部位手術(shù)和腋窩清掃后沒(méi)有總生存獲益studystudyn nsurgery n(%)surgery n(%)multivariate hr (95% ci)multivariate hr (95% ci)fields et al (2007)409187(46)sx: 0.53 (0.42-0.67)blanchard et al (2008)395242(61)sx: 0.71 (0.56-0.91)bafford et al (2009)14764(41)sx: 0.47 (p=0.003)nguyen et a

20、l (2011)733378(52)sx and rth: 0.78 (0.64-0.94)pathy et al (2011)375139(37)sx: 0.72 (0.56-0.94)barbiera et al (2006)22482(37)sx: 0.50 (0.21-1.19)neuman et al (2010)18669(37)sx: 0.71 (0.47-1.06)hazardat et al (2008)11142(42)sx: 0.80 (0.40-1.52)初診初診abc患者是否接受局部手術(shù)存在爭(zhēng)議患者是否接受局部手術(shù)存在爭(zhēng)議l臨床前研究提示局部手術(shù)會(huì)加快abc進(jìn)展l一些

21、回顧性研究提示局部手術(shù)可以改善abc患者生存l也有部分研究提示局部手術(shù)沒(méi)有帶來(lái)生存獲益fisher bd, et al. cancer res. 1989 apr 15;49(8):1996-2001.陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果abc維持治療藥物選擇： 化療維持 vs. 內(nèi)分泌治療化療內(nèi)分泌對(duì)于激素受體陽(yáng)對(duì)于激素受體陽(yáng)性的患者，如何性的患者，如何選擇維持治療方選擇維持治療方案？案？er / pr+ 多學(xué)科多學(xué)科mdt討論結(jié)果討論結(jié)果患者乳腺局部并無(wú)明顯破潰出血，經(jīng)患者乳腺局部并無(wú)明顯破潰出血，經(jīng)過(guò)化療過(guò)化療+靶向治療后患者癥狀、病灶均靶向治療后患者癥狀、病灶均有一定改善和控制，但尚無(wú)明顯臨床有一定改善和

22、控制，但尚無(wú)明顯臨床證據(jù)認(rèn)為病人可長(zhǎng)期獲益，并獲得較證據(jù)認(rèn)為病人可長(zhǎng)期獲益，并獲得較長(zhǎng)生存期，同時(shí)患者并無(wú)強(qiáng)烈的手術(shù)長(zhǎng)生存期，同時(shí)患者并無(wú)強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，故暫時(shí)不考慮局部病灶的手術(shù)意愿，故暫時(shí)不考慮局部病灶的手術(shù)切除。切除?；熅S持治療的隨機(jī)臨床研究：pfs 3.8-18月rossi s, et al. future oncol. 2016 may;12(10):1299-307.維持化療患者的pfs和os顯著延長(zhǎng)研究化療方案周期人數(shù)os hr (95% ci)pfs hr (95% ci)coates ac/cmf vs ac/controluntil pd vs 33050.79 (0.6

23、21.01)0.56 (0.440.71)harris mitoxantrone vs mitoxantrone/control4+ until pd vs 4431.06 (0.571.97)1.18 (0.652.15)muss fac/cmf vs fac/control6 + 12 vs 61451.11 (0.741.67)0.26 (0.160.43)ejlertsen fec24 vs 83180.78 (0.630.97)0.71 (0.610.84)french fec11/12 vs 44170.96 (0.781.18)0.65 (0.50.84)eortc cmf vs control6+ until pd vs 61961.03 (0.831.27)0.67 (0.50.91)gregory vac/vec/mmm6 + 6 vs 61000.81 (0.541.20)0.7 (0.530.92)falkson doxo/cmfpth vs doxo/control6 + 8 vs 61950.94 (0.691.28)0.46 (0.310.68)m