消化病之一肝臟的超聲介入診斷與治療

1、消化病超聲介入診斷與治療范疇介入超聲的概念n實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用穿刺針、導(dǎo)絲和實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用穿刺針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管等器材，經(jīng)皮穿刺對(duì)體內(nèi)臟器疾病導(dǎo)管等器材，經(jīng)皮穿刺對(duì)體內(nèi)臟器疾病實(shí)施實(shí)施活檢、抽吸、引流等活檢、抽吸、引流等診斷和治療操診斷和治療操作的微創(chuàng)技術(shù)作的微創(chuàng)技術(shù)n包括：包括：n經(jīng)皮穿刺抽吸和活檢術(shù)n經(jīng)皮穿刺置管術(shù)n經(jīng)皮穿刺局部治療術(shù)超聲原理彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲b超 常用器材；超聲儀n超聲儀超聲儀na型超聲儀nm型超聲儀nb型超聲儀n靜態(tài)b型超聲儀n實(shí)時(shí)b型超聲儀常用器材；穿刺探頭n專用穿刺探頭專用穿刺探頭n中央孔型n側(cè)旁孔型n中央槽型n附加導(dǎo)向器的穿刺探頭附加導(dǎo)向器的穿刺探頭

2、n內(nèi)臟穿刺探頭內(nèi)臟穿刺探頭各種穿刺探頭各種穿刺探頭常用器材：針具n結(jié)構(gòu)：針尖、針體、針座、針芯結(jié)構(gòu)：針尖、針體、針座、針芯n長(zhǎng)度：長(zhǎng)度：1015cmn針型：針型：n經(jīng)皮穿刺細(xì)針（細(xì)胞學(xué)檢查針、ptc針、chiba針）n外徑 1mm，由針鞘和針芯組成，68號(hào)（2123g 針）n細(xì)胞學(xué)取材、囊腫和液性病變?cè)\斷性穿刺抽吸，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺造影n經(jīng)皮穿刺粗針n外徑 1mm，常用1218號(hào)n抽吸粘稠液體、經(jīng)皮肝膽道穿刺置管引流n組織學(xué)檢查針（sure-cut、tru-cut、槽式切割針等）n導(dǎo)管針：抽吸粘稠液體、經(jīng)皮肝膽道穿刺置管引流穿刺針的直徑規(guī)格國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)(號(hào)號(hào))67891012141620國(guó)

3、際標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(g)232221201918171614內(nèi)徑內(nèi)徑(mm)0.60.70.80.91.01.21.41.62.0外徑外徑(mm)0.40.50.60.70.81.01.21.41.8國(guó)產(chǎn)針管壁稍厚，內(nèi)徑略小0.1mm普通穿刺針（ptc針）ptc針sure-cut細(xì)胞學(xué)抽吸針組織切割針tru-cut組織切割針自動(dòng)活檢裝置 (abd)槽式穿刺針和多孔倒鉤穿刺針多孔穿刺針導(dǎo)管針常用器材：導(dǎo)絲與導(dǎo)管n導(dǎo)絲導(dǎo)絲n直形導(dǎo)絲nj形安全導(dǎo)絲n前端方向可控導(dǎo)絲n導(dǎo)管（導(dǎo)管（1f=0.333mm）n豬尾導(dǎo)管n帶囊擴(kuò)張導(dǎo)管n漂浮導(dǎo)管n可控方向?qū)Ч軐?dǎo)絲套管針與引流導(dǎo)管基本技術(shù)n活檢活檢n抽吸抽吸n注射注

4、射n置管引流置管引流n腫瘤的間質(zhì)治療腫瘤的間質(zhì)治療穿刺注意事項(xiàng)n靶目標(biāo)應(yīng)在超聲下清晰顯示靶目標(biāo)應(yīng)在超聲下清晰顯示n進(jìn)針途徑宜短、直，成角方向宜小進(jìn)針途徑宜短、直，成角方向宜小n操作應(yīng)注意無菌術(shù)操作應(yīng)注意無菌術(shù)n穿刺過程應(yīng)實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視穿刺過程應(yīng)實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視n穿刺中應(yīng)避開大血管和膽系穿刺中應(yīng)避開大血管和膽系超聲導(dǎo)向穿刺線臨床應(yīng)用n腹腔病變活檢術(shù)腹腔病變活檢術(shù)n腹腔囊腫的穿刺診斷和治療腹腔囊腫的穿刺診斷和治療n腹腔膿腫和積液的經(jīng)皮抽吸和引流腹腔膿腫和積液的經(jīng)皮抽吸和引流n經(jīng)皮膽管造影和置管引流術(shù)經(jīng)皮膽管造影和置管引流術(shù)n經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影、栓塞和置管術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影、栓塞和置管術(shù)n肝癌間

5、質(zhì)治療肝癌間質(zhì)治療n經(jīng)皮穿刺無水酒精注射硬化治療n肝癌射頻肝活檢活檢方法n細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)n切割組織學(xué)活檢切割組織學(xué)活檢n細(xì)針n粗針肝臟細(xì)針組織活檢過程肝臟切割針組織活檢過程組織切割針穿刺肝組織學(xué)活檢病理組織和病理細(xì)胞學(xué)檢查并發(fā)癥n腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血n誤傷胸腹腔其他臟器誤傷胸腹腔其他臟器n穿刺點(diǎn)疼痛穿刺點(diǎn)疼痛n腫瘤種植轉(zhuǎn)移腫瘤種植轉(zhuǎn)移肝囊腫穿刺硬化治療適應(yīng)證n診斷性診斷性n治療性（無水乙醇硬化治療）治療性（無水乙醇硬化治療）n有癥狀、5cm、孤立性囊腫（單發(fā)或多發(fā)）n合并感染的囊腫n不適合手術(shù)，但患者迫切要求治療的囊腫n需緩解腹痛、腹脹和胃腸、膽道梗阻的多囊肝禁忌癥n嚴(yán)重出血傾向

6、嚴(yán)重出血傾向n酒精過敏酒精過敏n囊腫與膽道交通囊腫與膽道交通n肝包蟲（相對(duì)禁忌）肝包蟲（相對(duì)禁忌）n囊腫部位穿刺困難囊腫部位穿刺困難n穿刺路徑難以避開大血管和膽囊穿刺路徑難以避開大血管和膽囊n配合困難配合困難操作步驟肝膿腫經(jīng)皮穿刺抽吸和引流適應(yīng)證n細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫n阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫n肝囊腫繼發(fā)感染肝囊腫繼發(fā)感染n其他：霉菌性肝膿腫其他：霉菌性肝膿腫禁忌癥n出血傾向出血傾向n穿刺路徑難以避開大血管和膽囊穿刺路徑難以避開大血管和膽囊n疑為包蟲病繼發(fā)感染疑為包蟲病繼發(fā)感染n膿腫早期，膿腔尚未完全液化膿腫早期，膿腔尚未完全液化n疑為惡性腫瘤或血管瘤合并感染疑為惡性腫瘤或血管瘤合并感

7、染治療方法n穿刺抽膿及沖洗（穿刺抽膿及沖洗（3cm）n穿刺置管引流（穿刺置管引流（ 3cm）n導(dǎo)管法nseldinger法導(dǎo)管針一步法置管引流術(shù)seldinger法置管引流術(shù)經(jīng)皮膽管造影和置管引流術(shù)適應(yīng)癥n診斷診斷n肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(4mm)n重度黃疸，需要減壓引流者重度黃疸，需要減壓引流者n重癥膽管炎減壓治療重癥膽管炎減壓治療引流方法n內(nèi)引流內(nèi)引流n塑料內(nèi)支架n金屬內(nèi)支架n外引流外引流ptcd外引流ptcd內(nèi)引流置放球囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽總管狹窄處 沿導(dǎo)絲送入內(nèi)支架釋放裝置于膽總管狹窄處 固定推送桿，后撤導(dǎo)管鞘，逐漸釋放金屬 用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張內(nèi)支架內(nèi)支架 內(nèi)支架被準(zhǔn)確置放在膽總管狹窄處，管腔增

8、大 膽管置管成功后，肋下斜切清晰顯示引流管回聲 n協(xié)助診斷協(xié)助診斷n了解門靜脈病變或侵犯情況n介入治療介入治療n化療：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌n栓塞：食管胃底靜脈曲張、肝腫瘤n置管：化療等經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影、栓塞和置管術(shù)適應(yīng)證基本操作過程肝癌的介入治療b超 治療方法n酒精、醋酸硬化治療酒精、醋酸硬化治療n激光、微波、射頻凝固治療激光、微波、射頻凝固治療n高溫蒸餾水、鹽水注射治療高溫蒸餾水、鹽水注射治療n冷凍治療冷凍治療n內(nèi)照射治療內(nèi)照射治療n肝癌經(jīng)皮穿刺無水酒精硬化治療適應(yīng)證n不宜手術(shù)的小肝癌：位置特殊、多中心病灶、全身不宜手術(shù)的小肝癌：位置特殊、多中心病灶、全身情況較差、伴有肝硬化、拒絕手術(shù)情況

9、較差、伴有肝硬化、拒絕手術(shù)n手術(shù)前治療輔助治療手術(shù)前治療輔助治療n術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)n中晚期肝癌：境界清楚，包膜完整，不能手術(shù)中晚期肝癌：境界清楚，包膜完整，不能手術(shù)n配合其他非手術(shù)療法配合其他非手術(shù)療法禁忌癥n重度黃疸重度黃疸n中等量腹水中等量腹水n出血傾向出血傾向n門脈廣泛癌栓門脈廣泛癌栓n腫瘤巨大且呈浸潤(rùn)性或彌漫性生長(zhǎng)腫瘤巨大且呈浸潤(rùn)性或彌漫性生長(zhǎng)操作過程n無水酒精瘤內(nèi)注射（pei） n無水酒精瘤內(nèi)注射（pei） n無水酒精瘤內(nèi)注射（pei） 劑量與療程n總酒精量：總酒精量：v=4（r+0.5）3/3n1cm： 8mln2cm：15mln3cm：25mln單次酒精量單次酒精量n3cm： 2

10、6mln510cm：20mln注射次數(shù)注射次數(shù)n1.5cm：34次n3.0cm：79次n療程：療程：2/周，周，56/療程療程超聲引導(dǎo)經(jīng)皮瘤內(nèi)注射醋酸percutaneous acetic acid injection therapy ,pait 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮瘤內(nèi)注射高溫蒸餾水percutaneous hyperthermal distilled-water injection ,phdi超聲引導(dǎo)經(jīng)皮瘤內(nèi)注射90y超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波凝固治療percutaneous microwave coagulation theropy ,pmct高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌high intensity focus

11、ed ultrasound,hifu肝癌射頻治療原理n電極發(fā)出中高頻的射頻波，激發(fā)組織細(xì)電極發(fā)出中高頻的射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞內(nèi)離子震蕩和摩擦，產(chǎn)生熱量，達(dá)到胞內(nèi)離子震蕩和摩擦，產(chǎn)生熱量，達(dá)到80100，殺死局部腫瘤細(xì)胞，使腫，殺死局部腫瘤細(xì)胞，使腫瘤周圍血管組織凝固瘤周圍血管組織凝固n集束電極發(fā)出的射頻波一次可使組織凝集束電極發(fā)出的射頻波一次可使組織凝固性壞死范圍達(dá)固性壞死范圍達(dá)5cm5.5cm6cm適應(yīng)證n肝內(nèi)病灶肝內(nèi)病灶3個(gè)，直徑個(gè)，直徑5.0cmn無肝外轉(zhuǎn)移灶無肝外轉(zhuǎn)移灶n無門脈癌栓無門脈癌栓n肝功能肝功能child a/b級(jí)級(jí)n知情同意知情同意禁忌癥n重度黃疸重度黃疸n中大量腹水中大量腹水n巨大肝癌或彌漫性肝癌巨大肝癌或彌漫性肝癌n腫瘤緊貼膽囊或大膽管腫瘤緊貼膽囊或大膽管n妊娠婦女妊娠婦女n嚴(yán)重衰竭或惡液質(zhì)