再生育孕前優(yōu)生咨教材

1、再生育孕前優(yōu)生咨詢指導(dǎo)內(nèi)蒙古計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和研究中心蘇鳳梅v一、各方面準(zhǔn)備v二、目前采取的避孕措施v三、剖腹產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險v四、孕前特別指導(dǎo)原則五、孕前健康教育和健康促進(jìn)v六、妊娠合并慢性內(nèi)科疾病的孕前保健一、各方面準(zhǔn)備v心理準(zhǔn)備vo 做父母是一份全職工作。懷孕之前，你要考v慮到為人父母所需要面臨的情緒和生活方式v問題，在懷孕前，夫妻雙方要在大部分問題v上達(dá)成一致，并認(rèn)真討論存在的分歧。只有v你自己知道，你是否作好了做父母的準(zhǔn)備。v已有孩子的心理，很重要v您需要回答以下十方面的問題：v1.為什么你想再擁有一個寶寶？v2.孩子會影響你和伴侶的關(guān)系嗎？你們都準(zhǔn)備好了成為2個孩子的父母嗎？v3

2、.嬰兒將如何影響你的教育或職業(yè)生涯規(guī)劃？v4.你會如何照顧你的孩子？v5.當(dāng)孩子生病或有特殊需要時，你是否愿意照顧他？v6.你自己的自由空間會被壓縮，您準(zhǔn)備好了嗎？v7.你是否喜歡和孩子相處？你對自己為人父母有信心嗎？v8.你對自己的童年怎么看？你想給自己的孩子一個怎樣v的童年呢？v生理準(zhǔn)備v1. 孕前每天服用含有400微克葉酸的多種維生素。v2. 孕前檢查，其中包括牙科檢查。v3. 飲食：吃健康食品，保持健康的體重和鍛煉身體。v4. 戒煙及避免二手煙。v5. 停止飲酒。v6. 停止使用非法藥物。v7. 避免感染，因?yàn)橛行┛梢詡μ?。v8. 避免有害物質(zhì)和化學(xué)品。v9. 和醫(yī)生討論自己的家庭

3、史，遺傳和出生缺陷。v10.避免壓力。v經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備v1. 檢查你的預(yù)算。多大程度上影響你的收入和支出？v2. 檢查你的保險（包括商業(yè)和非商業(yè)保險）。它是否包括了你懷孕的費(fèi)用以及你新寶寶的費(fèi)用？v3. 確認(rèn)一下你也許能享受的權(quán)利,比如醫(yī)保。v4. 購買或續(xù)約一個長期失業(yè)或生活保險。v5. 養(yǎng)成節(jié)儉的習(xí)慣。二、目前采取何種避孕措施v1.短效口服避孕藥。v短效口服避孕藥指的是復(fù)方口服避孕藥0號、復(fù)方口服避孕藥1號、復(fù)方口服避孕藥2號、復(fù)方左炔諾孕酮、復(fù)方左炔諾孕酮三相片、復(fù)方去氧孕烯(媽富隆)、復(fù)方孕二烯酮(敏定偶)、復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮(達(dá)英35)。 v避孕原理：短效口服避孕藥通過幾個環(huán)節(jié)作用達(dá)到避孕效

4、果。v(1)抑制卵巢排卵; v(2)使宮頸粘液變得厚而粘稠，阻止精子從宮頸進(jìn)入;。 v(3)抑制子宮內(nèi)膜的生長，使受精卵不能種植(如同貧瘠的土地上，即使播下種子，也會顆粒無收)。 v對于第三代的口服避孕藥，如復(fù)方去氧孕烯(媽富隆)、復(fù)方孕二烯酮(敏定偶)、復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮(達(dá)英35)，停用的次月即懷孕。 v建議：從優(yōu)生的角度而言，間隔23個月后，讓卵巢的排卵功能和子宮內(nèi)膜恢復(fù)良好后再懷孕。 v 2.放置宮內(nèi)節(jié)育器 v 宮內(nèi)節(jié)育器放在子宮內(nèi)，是作為人體內(nèi)一種與組織完全不同的東西，使子宮腔和輸卵管內(nèi)的環(huán)境發(fā)生一系列變化，影響精子的活動，讓精子難以和卵子會合。即使受精了，也不會在子宮內(nèi)著床、生長發(fā)育

5、，從而起到一定的避孕作用。在取環(huán)之后，要等到子宮腔和輸卵管內(nèi)的環(huán)境恢復(fù)到原來的狀態(tài)才可以受孕。如果月經(jīng)的時間和量與放置節(jié)育器之前的差不多，那就說明恢復(fù)情況良好，可以準(zhǔn)備受孕。而如果月經(jīng)量過多或是一直斷斷續(xù)續(xù)，那就要先做一下檢查，確保子宮腔內(nèi)無異常情況才可以受孕。v 體內(nèi)殘留的銅或藥物可能對胎兒產(chǎn)生的影響，還需要進(jìn)一步研究。因此保險起見，最好取出后等兩三個月后再懷孕。 v 3.避孕套、避孕膜、宮頸帽或是避孕海綿等避孕方法 v v 如果是采取這些避孕方法的話，在停止應(yīng)用之后就可以馬上懷孕。這些避孕方法統(tǒng)稱為屏障避孕法，主要是通過一層屏障，不讓精子和卵子有接觸的機(jī)會，從而起到避孕的作用。 v 4.殺

6、精子劑 v v 現(xiàn)在市面上也有一些殺精子劑，主要是通過破壞精子的表面物質(zhì)，使精子失去活性。也有一些是通過阻擋精子的前進(jìn)，避免精子與卵子的會合。殺精子劑目前用得較多的有：樂樂醚避孕膠凍、愛侶避孕栓、妻之友避孕栓、避孕藥膜。如果是使用這種避孕方法，在停止使用之后也可以馬上受孕。 v 5.皮下埋植劑 v v 皮下埋植劑可以通過幾個環(huán)節(jié)達(dá)到避孕的作用： v 皮下埋植劑會影響到卵泡的發(fā)育或卵泡的發(fā)育不全。 v 使宮頸粘液變得厚而粘稠，起到阻止精子進(jìn)入子宮頸的目的。 v 抑制子宮內(nèi)膜的生長，從而使受精卵不能種植。v v 皮下埋植劑避孕法與口服避孕藥的原理相似，不過在取出皮下埋植劑之后，到正常的月經(jīng)之后，就

7、可以受孕了。v6.自然避孕法？ v如果你使用的是自然避孕法，像體外排精或安全期避孕“計(jì)算排卵期法”包括日歷計(jì)算法、基礎(chǔ)體溫法和宮頸粘液法，現(xiàn)在你所要做的就是停止這些避孕方式，順其自然就好了。 v如果你一直在用安全期避孕，那么對你受孕就更有利了。要是你的月經(jīng)周期有規(guī)律，那么你自己記錄的月經(jīng)周期表收集的信息就可以幫助你估計(jì)最有可能受孕。v7.含激素類避孕法？ v 含激素類避孕法指使用避孕藥、避孕貼片和節(jié)育環(huán)來避孕。如果你準(zhǔn)備懷孕，最好終停止這些避孕方法36個月，再考慮懷孕。 v8.絕育手術(shù) v 輸精管結(jié)扎、輸精管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎都被認(rèn)為是永久避孕的方法，適合那些確定自己今后不打算懷孕的人。v如果

8、你或你的丈夫希望重新恢復(fù)生育能力，要知道，不管是哪一方的結(jié)扎術(shù)，要想恢復(fù)原狀都需要一個復(fù)雜的過程，花費(fèi)很高而且不能保證成功。 在輸卵管結(jié)扎做手術(shù)重新復(fù)原后，再懷孕的機(jī)會為43%88%，懷孕的可能性與結(jié)扎術(shù)的手術(shù)方法相關(guān)。另外，在這種情況下懷孕，出現(xiàn)宮外孕的風(fēng)險也會更高。如果結(jié)扎使輸卵管損害太大，則幾乎不可能復(fù)原了。 對于恢復(fù)手術(shù)失敗的情況，如果是女性，可以選擇使用輔助生殖技術(shù)，比如人工授精來嘗試懷孕。而男性也許可以靠人工授精來讓女性懷孕。三、剖腹產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險v 剖腹產(chǎn)后的女性需了解：瘢痕子宮致再懷孕的風(fēng)險極高 v 世界衛(wèi)生組織對剖腹產(chǎn)率設(shè)置的警戒線是15%，但中國在2007年10月至20

9、08年5月間的剖腹產(chǎn)率高達(dá)46%，為世界第一。大多數(shù)女性以為剖腹產(chǎn)生孩子疼痛少，卻不知道在子宮留下一道疤，造成瘢痕子宮，給婦女留下了健康隱患。 v8版婦產(chǎn)科中增添的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠 v剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢。 病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。 臨床表現(xiàn)為既往有子宮

10、下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道出血。臨床上常被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血。早期診斷可避免子宮大出血及子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。 v經(jīng)陰道B型超聲是診斷CSP的主要手段，其圖像為：1）宮腔內(nèi)無妊娠囊，2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊，3）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊，4）膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富。三維超聲及MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性。 一旦確診必須立即住院治療，治療方案依據(jù)個體化的原

11、則。對于早期妊娠患者，如無腹痛，陰道出血不多，妊娠包塊未破裂者可先選擇MTX治療，可局部用藥或全身用藥；或子宮動脈栓塞，待血HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B型超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。 v中期妊娠患者如無并發(fā)癥，可密切觀察下繼續(xù)妊娠；如需終止妊娠，可先行子宮動脈栓塞術(shù)后再行引產(chǎn)術(shù)。亦可行剖宮取胎術(shù)并局部病灶切除。晚孕患者，瘢痕處胎盤多有植入，分娩前應(yīng)充分做好處理準(zhǔn)備。對于清宮、引產(chǎn)或足月分娩后大量出血者，應(yīng)立即宮腔填塞或水囊壓迫止血，盡快行子宮動脈栓塞術(shù)。危急情況下為搶救患者生命可行子宮切除術(shù)。瘢痕子宮致再懷孕的風(fēng)險極高 v1、剖宮產(chǎn)術(shù)是早期妊娠胎盤絨毛植入的高危因素。也就是說在做過剖

12、腹產(chǎn)的女性，再一次懷孕時，孕卵在瘢痕局部子宮內(nèi)膜缺陷處著床時，極易發(fā)生胎盤絨毛植入。國內(nèi)曾有報道早孕人工流產(chǎn)時因胎盤絨毛植入而發(fā)生大出血切除子宮的報道。 v2、剖腹產(chǎn)之后，再次妊娠時容易出現(xiàn)子宮破裂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月經(jīng)陰道超聲檢查測量子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上女性的子宮瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，如果再次懷孕的話，胚胎著床于此處，特別容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕婦生命安全。 v3、剖腹產(chǎn)后，再一次意外懷孕了，人流難度大。由于剖宮產(chǎn)后宮壁的刀口在短期愈合不佳，過早的懷孕，由于胎兒的發(fā)育使子宮

13、不斷增大，子宮壁變薄，尤其是手術(shù)切口處，新鮮的瘢痕在妊娠末期或分娩過程中很容易脹破，會造成腹腔大出血甚至威脅生命。v專家建議：再次妊娠最好是在手術(shù)后三年較為安全。 v目前，有剖宮產(chǎn)術(shù)史的女性再次懷孕時做人工流產(chǎn)的比例也隨之增加，臨床上發(fā)現(xiàn)，由于瘢痕子宮的孕婦宮頸緊，手術(shù)難度和風(fēng)險大，因此，這也是產(chǎn)科的一大難題。v4、妊娠晚期要防止腹部受擠壓。為預(yù)防發(fā)生瘢痕處裂開，必須注意保護(hù)，不能受到擠壓。妊娠晚期在日常生活中，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務(wù)勞動要適當(dāng)，睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥，性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞壓。 v5、發(fā)生腹痛及早就醫(yī)。瘢痕子宮到妊娠晚期有的會出現(xiàn)自發(fā)性破裂，腹痛是主要表現(xiàn)。由于

14、子宮瘢痕愈合不良隨妊娠月份的增加，宮內(nèi)壓力增大，雖無任何誘因，子宮也可從其瘢痕處脹發(fā)而破裂。子宮破裂時可出現(xiàn)輕重不等的腹痛，有時腹痛雖輕但子宮已破裂，必須提高警惕。 v6、注意胎動情況。胎動是胎兒在子宮內(nèi)發(fā)出不規(guī)律的活動，胎動的快慢是胎兒在宮內(nèi)安危的早期表現(xiàn)之一。一般于妊娠期每小時要有35次或一天(12小時)至少要有10次以上的胎動。剖腹產(chǎn)術(shù)后，帶有傷痕的子宮如果有輕微的破裂及胎盤的異常，均將導(dǎo)致胎兒死亡。這時胎心音消失。胎兒死亡前的2448小時，先有胎動減慢或消失。因此注意胎動變化可提前發(fā)現(xiàn)胎兒的異常情況，以便及時采取措施。 v7、宜提前住院待產(chǎn)。瘢痕性子宮越接近產(chǎn)期，破裂的危險越大。為預(yù)防

15、發(fā)生子宮破裂或胎兒死亡，應(yīng)提前兩周住院待產(chǎn)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 v 8、再次分娩應(yīng)以剖腹產(chǎn)為宜。第一次剖腹產(chǎn)術(shù)后再孕的產(chǎn)婦，第二次分娩有80%做剖腹產(chǎn)，這比陰道分娩安全。再次剖腹產(chǎn)的手術(shù)時機(jī)要選擇適當(dāng)。過早，胎兒不易存活；過遲，易造成子宮破裂或死胎。只要胎兒發(fā)育成熟，便可進(jìn)行手術(shù)，不必非等到臨產(chǎn)才做手術(shù)。 v9、再次剖腹產(chǎn)時，應(yīng)行輸卵管結(jié)扎。剖腹產(chǎn)手術(shù)分娩，一人僅能做兩次。為保證母親的健康，在第二次剖腹產(chǎn)手術(shù)的同時，要做輸卵管結(jié)扎，以達(dá)絕育目的。 v每做一次剖腹產(chǎn)，都會增加將來再次懷孕時發(fā)生前置胎盤和胎盤植入的危險，后者是指胎盤植入過深，以至于分娩時不能正常剝離，這種情況可以引起致命性大出

16、血或子宮切除。最近一項(xiàng)大規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，每一次剖腹產(chǎn)，都會增加發(fā)生其他一些生產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險。 v孕婦年齡：唐氏綜合癥的風(fēng)險率唐氏綜合癥的風(fēng)險率 與孕婦年齡的關(guān)系與孕婦年齡的關(guān)系 母親年齡與母親年齡與21三體綜合征三體綜合征v發(fā)病與孕婦年齡關(guān)系密切，發(fā)病率發(fā)病與孕婦年齡關(guān)系密切，發(fā)病率 隨母親年齡增加而增高隨母親年齡增加而增高 35歲vn 超重或肥胖: 70Kgvn 孕婦本人父母親有糖尿病vn 既往不良孕產(chǎn)史:流產(chǎn)/早產(chǎn)/胎死宮內(nèi)/胎兒畸形/分娩巨大兒vn 多次尿糖(+)vn 多囊卵巢綜合征vn 具有上述任何一條者為高危人群v糖尿病孕前咨詢（1）vn 孕婦妊娠早期血糖正常，每年可阻止v100，0

17、00次妊娠丟失以及出生缺陷vn 尋求孕前咨詢可降低糖尿病母親胎兒v及新生兒的患病率及死亡率vn 即使在美國也僅有1/3的糖尿病婦女進(jìn)v行孕前咨詢v糖尿?。?）vn 糖尿病對母兒的影響：v 糖尿病孕婦胎兒先天發(fā)育異常的風(fēng)險增加，尤其是心血管畸形及神經(jīng)管缺陷的發(fā)生增加，特別是對于妊娠早期血糖控制不良的孕婦，發(fā)生率將顯著增加v 糖尿病母親胎兒及新生兒的患病率及死亡率增加v 妊娠丟失增加v糖尿病（3）vn 胎兒先天發(fā)育異常的風(fēng)險與糖尿病的長期控制相關(guān)，后者臨床通過糖化血紅蛋白glycosylated hemoglobin, Hb A1c)來體現(xiàn)vn 正常孕婦胎兒先天發(fā)育異常的發(fā)生率為2%3%（基線）v

18、n HgB Alc7%，胎兒先天發(fā)育異常的風(fēng)險較基線相比無上升； HgB Alc 7%9%，風(fēng)險為15%； HgB Alc 9%11%，風(fēng)險為23%；HgB Alc11%，風(fēng)險為25%vn 要求2.5mm臨床意義臨床意義NT：Nuchal Translucency 頸部透明區(qū)厚度頸部透明區(qū)厚度 胎兒頸后透明帶胎兒頸后透明帶(NT)(NT)胎兒頸項(xiàng)透明層（NT） 產(chǎn)前診斷的適應(yīng)對象產(chǎn)前診斷的適應(yīng)對象v產(chǎn)前篩查排除對象：直接產(chǎn)前診斷產(chǎn)前篩查排除對象：直接產(chǎn)前診斷v產(chǎn)前篩查高風(fēng)險者產(chǎn)前篩查高風(fēng)險者產(chǎn)前診斷的方法v觀察胎兒的結(jié)構(gòu)觀察胎兒的結(jié)構(gòu)v染色體核型分析染色體核型分析v基因檢測基因檢測v檢測基因產(chǎn)

19、物檢測基因產(chǎn)物 產(chǎn)前診斷技術(shù)選擇產(chǎn)前診斷技術(shù)選擇v非介入性手段非介入性手段 超聲影像診斷超聲影像診斷 胎兒超聲心動圖胎兒超聲心動圖 磁共振成像磁共振成像 X X線診斷線診斷 宮內(nèi)感染診斷宮內(nèi)感染診斷v介入性手段介入性手段 絨毛活檢術(shù)絨毛活檢術(shù) 羊膜腔穿刺術(shù)羊膜腔穿刺術(shù) 臍帶血穿刺術(shù)臍帶血穿刺術(shù) 胎兒鏡檢查胎兒鏡檢查 胚胎鏡檢查胚胎鏡檢查 絨毛活檢絨毛活檢 chorionic villi sampling絨毛活檢絨毛活檢v絨毛活檢：孕絨毛活檢：孕912W 10W前前肢端損傷肢端損傷 流產(chǎn)率：流產(chǎn)率：2%7% 母體細(xì)胞污染（蛻膜細(xì)胞）母體細(xì)胞污染（蛻膜細(xì)胞） 超聲影像診斷超聲影像診斷v1114W：

20、NT、胎兒鼻骨v2224W：產(chǎn)前診斷B超、胎兒心超v3032W：B超復(fù)查v1217W：胎兒心臟病早期診斷：胎兒心臟病早期診斷磁共振檢查磁共振檢查v檢查時間：妊娠檢查時間：妊娠1820周后周后v無無X線損傷線損傷v能從任何方向顯示解剖病變能從任何方向顯示解剖病變v診斷效果優(yōu)于計(jì)算機(jī)體層攝影診斷效果優(yōu)于計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)v解決解決B超不能解決的問題超不能解決的問題 羊膜腔穿刺術(shù)羊膜腔穿刺術(shù)amniocentesis羊膜腔穿刺術(shù)羊膜腔穿刺術(shù)v時間：孕時間：孕1620周，孕周，孕24周周v應(yīng)用：應(yīng)用：a.羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析、基因診斷羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析、基因診斷 b.胎兒血型羊水膽紅

21、素測定診斷胎兒血型羊水膽紅素測定診斷Rh血型不合血型不合 c.觀察羊水細(xì)胞觀察羊水細(xì)胞X/Y小體作胎兒性別鑒定小體作胎兒性別鑒定 d.測羊水測羊水AFP、膽堿脂酶診斷開放性神經(jīng)管畸形、膽堿脂酶診斷開放性神經(jīng)管畸形 e.羊水羊水17OH孕酮診斷胎兒腎上腺性征異常綜孕酮診斷胎兒腎上腺性征異常綜 合征合征 f.羊水中病原體羊水中病原體IgM、IgG檢查，診斷宮內(nèi)感染檢查，診斷宮內(nèi)感染 v優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、安全優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、安全v缺點(diǎn)：感染，流產(chǎn)，胎盤血腫和胎兒損傷缺點(diǎn)：感染，流產(chǎn)，胎盤血腫和胎兒損傷(1%) 臍帶血穿刺術(shù)臍帶血穿刺術(shù) cordocentesis臍帶血穿刺術(shù)臍帶血穿刺術(shù)v時間：孕時間：孕1718周開始周開始v應(yīng)用：應(yīng)用： a.診斷染色體異常、基因異常診斷染色體異常、基因異常 b.診斷血紅蛋白異常癥等血液系統(tǒng)疾病診斷血紅蛋白異常癥等血液系統(tǒng)疾病 c.胎兒宮內(nèi)感染、非免疫性胎兒水腫等病因?qū)W胎兒宮內(nèi)感染、非免疫性胎兒水腫等病因?qū)W 分析及治療分析及治療v優(yōu)點(diǎn)：純胎血攜帶胎兒多種信息優(yōu)點(diǎn)：純胎血攜帶胎兒多種信息v缺點(diǎn)：臍帶穿刺部位出血，一過性胎兒心動過緩，胎缺點(diǎn)：臍帶穿刺部位出血，一過性胎兒心動過緩，胎 兒死