高血壓性腦出血診療常規(guī)

1、 高血壓性腦出血診療常規(guī)高血壓性腦出血診療常規(guī)定義 高血壓性腦出血是因高血壓病伴發(fā)的顱內(nèi)小動脈粥樣硬化性病變在血壓驟升時破裂所致的出血。診斷依據(jù)ll、好發(fā)年齡在5070歲，有高血壓和動脈粥樣硬化史。l2、臨床表現(xiàn)l(1)一般癥狀：急驟發(fā)病，初為急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可伴有失語、偏癱，繼之進(jìn)人昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重的可在短時間內(nèi)發(fā)生腦疝(瞳孔散大、病理呼吸、去腦強(qiáng)直)而死亡。l(2)神經(jīng)定位征：常在發(fā)病后半小時內(nèi)出現(xiàn)體征。l1)殼核出血：最常見，出血累及內(nèi)囊和(或)外囊，有典型的“三偏征”：偏癱：出血對側(cè)中樞性面癱、不完全或完全性偏癱；偏身感覺障礙；偏盲并有雙眼同向凝視；累及優(yōu)勢半球的可伴有失語。l2)丘

2、腦出血：表現(xiàn)為“三偏征”，同時伴有眼球運(yùn)動障礙和horner征，出血可破入腦室。l3)皮層及皮層下出血：多以抽搐發(fā)病，昏迷較少見。l5)腦干出血：90位于腦橋，發(fā)病后迅即進(jìn)人深昏迷，表現(xiàn)為呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，瞳孔呈“針尖”樣，伴有四肢癱、中樞性高熱。死亡率極高。l6)腦室出血：多數(shù)隋況下出血破人腦室使病情進(jìn)一步惡化，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、腦膜刺激征、中樞性高熱和急性腦積水，甚至急性肺水腫和嚴(yán)重心律失常。3、頭顱、頭顱ct掃描掃描l是確診腦出血的首選檢查，新鮮出血為腦內(nèi)高密度、邊緣清晰、有占位效應(yīng)的病灶，吸收期血腫邊緣模糊，周邊有水腫帶。閱片時應(yīng)明確血腫部位、出血量、占位效應(yīng)(中線移位、腦室腦池

3、受壓等)、是否破人腦室、周邊水腫帶以及有無急性腦積水或蛛網(wǎng)膜下腔出血等。l按以下公式測量血腫量：l血腫量(厘米)=血腫最大層面的長徑(厘米)血腫最大層面的寬徑(厘米)整個血腫層厚(厘米)0.5。鑒別診斷1.出血性腦梗死 有腦梗死病史，出血區(qū)內(nèi)為混雜密度影，ct值不如腦出血的高。2.動脈瘤破裂 表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫部位與動脈瘤部位一致，很少見于殼核和丘腦等高血壓腦出血好發(fā)部位。對懷疑動脈瘤的病例，應(yīng)行腦血管造影檢查。3.腦動靜脈畸形(avm) 多見于青少年或青壯年，很少見于高血壓性腦出血的好發(fā)部位。mri檢查可見到局部有異常血管流空影，腦血管造影對診斷有決定性意義。4.海綿狀血管瘤 臨床癥

4、狀較輕，可表現(xiàn)為癲癇、局灶性神經(jīng)功能障礙等。ct掃描可見密度更高的鈣化灶。mri檢查具有診斷價值，t1像呈等或混雜信號，t2像呈高信號，周圍因含鐵血黃素沉積呈低信號環(huán)影，病變可不同程度強(qiáng)化。5.顱內(nèi)腫瘤出血 出血可使病情在原有癥狀基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。增強(qiáng)的頭顱ct和mri掃描具有診斷意義。6腦內(nèi)出血還應(yīng)考慮的鑒別診斷有腦動脈淀粉樣變、腦外傷、凝血機(jī)制障礙等。治療原則1一般處理l(1)密切觀察病情變化，有條件的住重癥監(jiān)護(hù)室。l(2)體位：絕對臥床，抬高頭位，有意識障礙的應(yīng)定時翻身。被動活動肢體防止發(fā)生深靜脈血栓、褥瘡和失用性肌肉萎縮。l(3)呼吸道管理：及時清除呼吸道和口腔分泌物、嘔

5、吐物，防止舌后墜。定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰，預(yù)防墜積性肺炎。如估計昏迷時間較長可作預(yù)防性氣管插管和(或)氣管切開，并留置鼻飼管。l(4)支持治療：加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂?？杀秋暼鹚?、能全力、勻漿奶等，也可同時或單獨(dú)給予靜脈營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸、水樂維他等。l(5)對癥治療：酌情應(yīng)用止痛、鎮(zhèn)靜藥物，高熱患者應(yīng)予以物理和藥物降溫治療。l(6)應(yīng)用潤腸通便藥物，咳嗽者予以止咳藥物。2內(nèi)科治療內(nèi)科治療l(1)控制顱內(nèi)壓：20甘露醇脫水作用最強(qiáng)，但有腎損害副作用，可以125250ml靜脈快速輸注，每68小時一次。甘油果糖作用次之，用法同上，腎損害小。利尿性脫水劑如速尿可與甘露醇等合用增強(qiáng)其

6、脫水作用，同時有降血壓作用。l(2)控制血壓：血壓應(yīng)維持在160100mmhg以下，高于上述水平應(yīng)給予藥物降壓。如硝普鈉50mg加入500ml的5葡萄糖液以l030滴分靜滴或以0.2510g(kgmin)的滴速持續(xù)靜脈泵人。硝酸甘油510mg加入5葡萄糖液500ml以1030滴分靜點(diǎn)或靜脈泵人。開搏通12.5mg口服，3次日。心痛定10mg口服，3次日。l(3)止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應(yīng)用：立止血、6-氨基已酸、止血芳酸等能夠促進(jìn)動脈破裂口處的凝血過程或抑制纖溶過程，同時防治消化道出血和治療有出血傾向的患者。l(4)腎上腺皮質(zhì)激素：有助于減輕腦水腫。地塞米松1030mgd靜脈注射，甲基強(qiáng)的松

7、龍0.21.0gd靜脈輸入。l(5)防治應(yīng)激性潰瘍：法莫替丁40mg靜脈注射，12次日。奧美拉唑40mg靜脈注射，12次日。吉維樂1包口服，3次日。l(6)防治癲癇發(fā)作：苯妥英鈉100mg口服，3 次日；魯米那100mg肌注，3次日；安定10mg肌注，3次日。德巴金(丙戊酸鈉的商品名)800mg靜脈注射作為負(fù)荷量，然后以1600mgd，持續(xù)24小時靜脈泵人，體重輕者或兒童可酌情減量至1200mgd，連續(xù)用藥34天后改為口服德巴金500mg，每天2次。l(7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素：廣譜的、易于透過血腦屏障的第三代頭孢抗生素有助于防治吸人性肺炎和墜積性肺炎以及手術(shù)后感染。l(8)改善腦代謝藥物：納洛酮

8、、atp、輔酶a、細(xì)胞色素c、胞二磷膽堿、醒腦靜等用于催醒和神經(jīng)功能的恢復(fù)。 3手術(shù)治療手術(shù)治療l(1)適應(yīng)證：l1)殼核出血：出血量30ml，有意識障礙，有或無一側(cè)腦疝形成而無手術(shù)禁忌者；經(jīng)內(nèi)科治療無效、病情繼續(xù)加重為淺、中度昏迷者；出血破入腦室或腦室內(nèi)鑄型者。l2)各腦葉的出血量大于30ml，伴有中線移位或周圍水腫嚴(yán)重者。l3)小腦出血量10ml，顱內(nèi)壓增高，小腦癥狀明顯，病情呈進(jìn)行性加重者；血腫較小但壓迫或破人第四腦室，引起急性梗阻性腦積水。l4)腦干出血超過5ml，臨床癥狀呈進(jìn)行性加重者或血腫接近腦干表面，有破人腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的危險。l5)血腫量在1530ml，最大徑23cm的丘腦出

9、血經(jīng)密切觀察保守治療無效，出現(xiàn)意識障礙者；血腫量超過30ml，血腫最大徑超過34cm的。(2)禁忌證：禁忌證：l1)年齡超過70歲的深昏迷患者。l2)腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，有去腦強(qiáng)直、病理性呼吸及腦干繼發(fā)性損害。l3)生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過高(200120mmhg)或過低、高熱、呼吸不規(guī)則等；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎、血液等器質(zhì)性病變?nèi)绾喜?yán)重的冠心病或供血不足、腎功能衰竭、呼吸道不暢、高熱及肺部嚴(yán)重并發(fā)癥。l4)腦干血腫量少于5ml，患者情況良好的。l5)小腦出血量在10ml以下，臨床癥狀輕微的。l6)大腦腦葉出血量少于30ml，患者意識清醒，神經(jīng)功能障礙較輕者。手術(shù)時機(jī)：手術(shù)時機(jī)：l1、高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)至今尚未有統(tǒng)一認(rèn)識，研究表明,多數(shù)腦出血在出血20 30 min后開始形成血腫，出血停止。血腫對周圍腦組織形成擠壓、損傷，導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫。腦水腫在出血后8 h逐步加重，3 d達(dá)到高峰。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出血后6 8 h是較佳的手術(shù)時機(jī)1。 l2、出血6 h內(nèi)的超早期手術(shù)，一是清除血腫，解除血腫對出血點(diǎn)的壓迫而引發(fā)再出血的風(fēng)險大，二是14% 65%的腦出血在發(fā)病后24 h內(nèi)有繼續(xù)出血，其中83%發(fā)生在6 h內(nèi)。 (3)手術(shù)方法：手術(shù)方法：l1)開顱血腫清除