急性冠狀動脈綜合征ppt課件

1、急性冠狀動脈綜合征1;.急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死2急性冠狀動脈綜合征病理生理不穩(wěn)定斑塊破裂血小板聚集血栓形成冠狀動脈狹窄加重冠狀動脈痙攣34血小板黏附血小板激活血小板聚集5678NoImage9NoImage10不穩(wěn)定性心絞痛新發(fā)作的心絞痛穩(wěn)定性心絞痛惡化加重AMI后24小時至2周的心絞痛11UA的Braunwald分型 心絞痛 A(繼發(fā)性) B(原發(fā)性) C (MI后2內(nèi)) I新發(fā)生或惡化 A I B I C I (勞力性)II靜息性(1月內(nèi) A II B II C II 48h無心絞痛)III靜息性 A III B III C III (48h內(nèi))繼發(fā)性指

2、貧血，發(fā)熱，低氧或其他誘發(fā)心絞痛加重的心外因素 121994年waters高危條件既往AMI史心電圖廣泛ST-T改變心絞痛發(fā)作時有ST-T改變用足量3類抗心絞痛藥物無效做過CABG術(shù)已用阿司匹林伴心力衰竭經(jīng)強(qiáng)有力藥物治療未能控制發(fā)作132000年8月中國心血管病學(xué)會危險分層建議根據(jù)心絞痛類型、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時心電圖ST段下降幅度、血肌鈣蛋白水平進(jìn)行危險分層48h內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作、MI后心絞痛、持續(xù)20min以上、ST段下降1mm、血肌鈣蛋白升高者列為高危14美國心血管病學(xué)會2000年9月UA危險分層（短期死亡/MI）高危靜息心絞痛20min ，48h內(nèi)加劇缺血致肺水腫靜息心絞痛伴ST段改變

3、1mm 心絞痛伴低血壓心絞痛伴新的/加重的MR雜音心絞痛伴S3或新的/增加的羅音TnT或TnI升高年齡75歲15UA預(yù)后判斷入院后靜息心絞痛和反復(fù)心絞痛為高危 48h反復(fù)心絞痛 存活率下降20% MI或死亡 50%入院時ECG缺血性改變?yōu)楦呶?心絞痛+ECG正常 MI發(fā)生率 2.7% 心絞痛+ECG異常 MI發(fā)生率 17.2%16判斷UA預(yù)后標(biāo)記CRPTroponin T(TnT) Troponin I (TnI) GUSTO-IIA 334例UA隨診30天 死亡率 休克 MI TnT0.1mg/ml 9% 6% 11% TnT0.4ng/ml 組 9.7% TnI0.4ng/ml 組 1%

4、FRISC UA隨診 5月，死亡和MI危險性隨發(fā)病24h的TnT水平升高而增加18UA治療急性治療目標(biāo)解除心絞痛預(yù)防MI保存存活心肌預(yù)防死亡長期治療目標(biāo)確定和治療促發(fā)因素評估預(yù)后確定和治療冠心病危險因素預(yù)防再次住院采用最好的價-效比策略心臟康復(fù)19UA治療常規(guī)治療 硝酸甘油減輕癥狀，不降低死亡率易耐藥 6-10h無濃度IV 5-10g/min，每5-10min調(diào)整劑量不良反應(yīng)：頭痛 低血壓 受體阻滯劑減輕心絞痛癥狀HINT試驗(yàn)：4700例隨機(jī)，阻滯劑減少M(fèi)I危險(32%vs 29%P0.05)調(diào)整劑量到靜息時心率50-60bpm禁忌癥LV功能差，小劑量開始逐漸增加20UA治療常規(guī)治療 鈣拮抗劑

5、鈣拮抗劑擴(kuò)血管，改善心室松弛及順應(yīng)性，負(fù)性肌力，AV傳導(dǎo)減慢nifedipine單獨(dú)應(yīng)用有害diltiazem減少心絞痛發(fā)作、MI和死亡HINT Nife+-B 有效減輕心絞痛癥狀，減少短期死亡、手術(shù)和MI危險 UA用鈣拮抗劑適應(yīng)癥用鈣拮抗劑適應(yīng)癥用-B，硝酸鹽仍有心絞痛發(fā)作合并高血壓冠狀動脈痙攣不能耐受-B時可用verapamil或diltiazem肺水腫或LV功能不全時不用鈣拮抗劑21抗血小板治療Ticlopidine和Clopidogrel選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 抑制纖維蛋白原上與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合的位點(diǎn)暴露48-72h起效，不良反應(yīng)：腹瀉，皮疹，粒細(xì)胞減少Cl

6、opidogrel 耐受性好，比Ticlopiding 安全 CAPRIE(19000例) 與Aspilin 比較，心血管危險下降8.7%(P0.04)，安全與Aspilin一樣22 血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑靜脈制劑 非特異性競爭性抑制劑 abciximab (ReoPro) 單克隆抗體 特異性競爭性抑制劑 肽類抑制劑 eptifibatide(integrilin) 非肽類抑制劑 tirofiban lamifiban口服制劑sibrafiban在SYMPHONY試驗(yàn)證明對UA不及aspirin，試驗(yàn)提前終止23肝素治療普通肝素分子量12000-15000通過抗凝血酶III抑制凝

7、血因子IIa,a, Xa和Ixa,特別是抑制凝血酶生成 低分子肝素分子量4000-6500皮下注射，生物利用度高血漿半衰期長抑制Xa出血少使用方便，不必監(jiān)測aPTT24低分子肝素與普通肝素比較（臨床試驗(yàn)）FRIC 法安明+ASA (n=751) 死亡,心梗,心絞痛復(fù)發(fā), (1997) UH + ASA (N=731) 需PTCA-兩組無差異ESSENCE 克賽+ASA(n=1607) 克賽組死亡,心梗,心絞痛 (1997) UH +ASA (n=1564) 顯著降低（14d,30d,1年） 血管重建顯著降低 （30d,1年）TIMI-IIB 克賽+ASA (n=1953) 克賽組死亡,心梗,急

8、診 (1998) UH +ASA (n=1957) PTCA顯著降低 （14d.43d)FRAXIS 速避凝+ASA(n=3468) 6d,14d,3m兩組死亡,心絞 (1998) UH+ASA 痛無差異 速避凝14d治療出血增加25抗血栓治療方法及劑量抗血小板治療阿司匹林 負(fù)荷劑量300mg/d 病情穩(wěn)定后100mg/d噻氯匹定 250mg bid氯吡格雷 75mg/d(注意血象WBC及PLT)抗凝血酶治療普通肝素 (IV) ：5000U IV, 繼以 1000U/h持續(xù)靜滴, 使aPTT延長至對照的1.5-2倍, 2-5 d后改為肝素7500U 皮下注射 Q12h2d低分子肝素 (皮下注射

9、5d) 速避凝 0.1ml/10kg 法安明 120U/kg 克賽 30mg IV 后1mg/kg 皮下 注射 Q12h 26UA不主張溶栓治療UA和非ST段抬高的MI僅40%有血栓溶栓劑的促凝作用，使MI發(fā)生增加斑塊內(nèi)出血加重狹窄富含血小板血栓，溶栓可能無效27ACS他汀類藥物治療MIRACL試驗(yàn)(2000年美國AHA會議公布)UA和非Q波MI應(yīng)用阿托伐他汀快速、早期、強(qiáng)化降脂治療可減少早期、復(fù)發(fā)性缺血事件發(fā)生，減少16周內(nèi)缺血事件的復(fù)發(fā)率3086例UA 和非Q波MI(24-96h), TC270mg/dl聯(lián)合終點(diǎn)(MI, 死亡，心臟驟停) 安慰劑：17.4% 阿托伐他?。?4.8% (P=0.048)28他汀類藥物能減少斑塊炎癥過程，促進(jìn)斑塊修復(fù)，使不