快速型心律失常識別與處理

1、2021/3/171快速型心律失常 識別與處理2021/3/172 快速型心律失常分類快速型心律失常分類快速快速心律失常心律失常窄窄QRS波型波型寬寬QRS波型波型窄窄QRS波律齊波律齊窄窄QRS波律不齊波律不齊寬寬QRS波型律齊波型律齊寬寬QRS波型律不齊波型律不齊2021/3/173窄窄QRS型分類型分類窄QRS型律齊律不齊房室折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房撲成比例下傳交界性心動過速竇性心動過速房顫房撲不成比例下傳多源性房速頻發(fā)房早房速2021/3/174寬寬QRS波型波型寬QRS型律齊律不齊室速室上速伴傳導(dǎo)阻滯室上速經(jīng)旁路傳導(dǎo)多形室速尖端扭轉(zhuǎn)室速房顫房顫伴傳導(dǎo)阻滯房顫伴預(yù)激2021

2、/3/175快速型心律失常處理原則快速型心律失常處理原則進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療房 顫進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療窄 Q R S 心 動 過 速進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)胺 碘 酮診 斷 不 清進(jìn) 一 步 評 價 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 Q R S 心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù)不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學(xué) 評 價2021/3/176快速心律失常的治療方法: 1.一般治療一般治療:治療基本病、糾正誘因和低鉀、缺氧等治療基本病、糾正誘因和低鉀、缺

3、氧等 2.終止發(fā)作終止發(fā)作:1）藥物治療）藥物治療 2）電轉(zhuǎn)律）電轉(zhuǎn)律 3.預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作: 1）藥物予防）藥物予防 2）外科手術(shù)）外科手術(shù):旁路手術(shù)旁路手術(shù),心梗后室壁瘤的心內(nèi)膜部分切心梗后室壁瘤的心內(nèi)膜部分切除術(shù)除術(shù) 3）消融療法）消融療法:通過導(dǎo)管對局部進(jìn)行毀損通過導(dǎo)管對局部進(jìn)行毀損,可直流電、射可直流電、射頻消融及激光頻消融及激光 4）可植入的自動電轉(zhuǎn)復(fù)、電除顫器）可植入的自動電轉(zhuǎn)復(fù)、電除顫器 5）抗心動過速起搏器。）抗心動過速起搏器。2021/3/177窄型律齊窄型律齊:竇性心動過速竇性心動過速交界性心動過速交界性心動過速房撲成比例下傳房撲成比例下傳房室結(jié)折返性心動過速（房室結(jié)折返

4、性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（房室折返性心動過速（AVRT） 房速（房速（AT）2021/3/178窄型律齊之窄型律齊之竇性心動過速心電圖特征心電圖特征盡可能找以前的心電圖比較。最大心率盡可能找以前的心電圖比較。最大心率220年齡年齡 竇性心律的頻率成人超過竇性心律的頻率成人超過100次次min。竇性心動過速時竇性心動過速時,PR間期、間期、QRS及及QT 時限均相應(yīng)縮短時限均相應(yīng)縮短,有有時尚可繼發(fā)時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和段輕度壓低和T波低平。波低平。竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。

5、擬交感類藥物的作用時。2021/3/179窄型律齊之窄型律齊之竇性心動過速 病因: 疼痛、焦慮、低氧、低血容量、電解質(zhì)紊亂、全身性感染、心功能不全、發(fā)熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等。 處理: 1.去除誘因 2.受體拮抗劑 美托洛爾片、比索洛爾、索他洛爾 3.非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 地爾硫卓片 2021/3/1710窄型律齊之窄型律齊之交界性心動過速交界性心動過速Q(mào)RS波通常無增寬變形。波通常無增寬變形。心率常為心率常為100-120次次/分分,逆行逆行P波或波或P波缺如（隱藏在波缺如（隱藏在QRS中）。中）。 室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患室上性陣發(fā)性心動過速

6、不一定具有器質(zhì)性心臟疾患,但常但常有反復(fù)發(fā)作趨勢有反復(fù)發(fā)作趨勢發(fā)發(fā) 作作 前前發(fā)發(fā) 作作 中中心電圖特征心電圖特征2021/3/1711窄型律齊之窄型律齊之交界性心動過速交界性心動過速 原因: 心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎 處理: 1.去除誘因 2.如為洋地黃中毒可應(yīng)用鉀鹽、利多卡因、受體拮抗劑。 2021/3/1712窄型律齊之窄型律齊之房撲成比例下傳心電圖特點是心電圖特點是:無正常無正常P波波,代之連續(xù)的大鋸齒狀代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波波（撲動波）,F波間無等電位線波間無等電位線,波幅大小一致波幅大小一致,間隔規(guī)則間隔規(guī)則,頻率為頻率為250350次次/分分,大多不能全部下傳大多不能

7、全部下傳,而以而以2:1或或1:1下傳下傳,故心室律規(guī)故心室律規(guī)則。則。下壁及下壁及V1導(dǎo)聯(lián)可見房撲波導(dǎo)聯(lián)可見房撲波,頻率約頻率約300次次/分。心室率分。心室率:2:1房室房室傳導(dǎo)時為傳導(dǎo)時為150次次/分分,3:1房室傳導(dǎo)時為房室傳導(dǎo)時為100次次/分。當(dāng)快速窄分。當(dāng)快速窄QRS波心動過速的心室率固定在波心動過速的心室率固定在150次次/分時分時,幾乎都是房撲幾乎都是房撲心電圖特征心電圖特征2021/3/1713窄型律齊之窄型律齊之房撲成比例下傳 病因: 風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢、酒精中毒、心包炎。 治療: 一:藥物治療 1.受體拮抗劑

8、 2.鈣通道阻滯劑 維拉帕米、地爾硫卓 3.洋地黃制劑 4.胺碘酮 二: 電復(fù)律, 最有效（50j)。應(yīng)用大量洋地黃不適宜電復(fù)律。三:射頻消融術(shù),頑固性房撲。2021/3/1714窄型律齊之窄型律齊之房室結(jié)折返性心動過速節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整,頻率頻率150-250次次/分分;屬于窄屬于窄QRS心動過速心動過速;無逆?zhèn)鳠o逆?zhèn)鱌波波,提示折返激動的前傳速度提示折返激動的前傳速度逆?zhèn)魉俣饶鎮(zhèn)魉俣?心房心室同時除極心房心室同時除極假性假性“S”波波,提示前傳速度逆?zhèn)魉俣忍崾厩皞魉俣饶鎮(zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極心室除極先于心房除極,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯導(dǎo)聯(lián)明顯;V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr波波,r波為逆?zhèn)鞑槟?/p>

9、傳P 波在波在V1 導(dǎo)聯(lián)的投影導(dǎo)聯(lián)的投影,其發(fā)生機(jī)制與假性其發(fā)生機(jī)制與假性“S”波同理波同理,對一些肢體導(dǎo)聯(lián)無假性對一些肢體導(dǎo)聯(lián)無假性“s”波的病例波的病例,結(jié)合結(jié)合V1 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的r 波波,可提高對房室結(jié)折返性心動過速的診斷率可提高對房室結(jié)折返性心動過速的診斷率;假性假性“q”波波,提示折返激動前傳速度逆?zhèn)魉俣忍崾菊鄯导忧皞魉俣饶鎮(zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房心室除極略慢于心房除極除極,AVF明顯明顯;RPPR,RP70ms;典型者心率為（典型者心率為（18020）bpm; 表現(xiàn)為阻滯型的表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群波群,多為多為RBBB型型,心動過速的頻率心動過速的頻率(R-R間期間期)并不并

10、不減慢減慢,反而增快反而增快,證明是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。證明是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 2021/3/1715窄型律齊之窄型律齊之房室結(jié)折返性心動過速r波竇性心律時竇性心律時心動過速發(fā)作時心動過速發(fā)作時假R波 2021/3/1716窄型律齊之窄型律齊之房室結(jié)折返性心動過速竇性心律時竇性心律時心動過速發(fā)作時心動過速發(fā)作時s假S波 2021/3/1717窄型律齊之窄型律齊之房室結(jié)折返性心動過速病因房室旁路（預(yù)激綜合征）引起大折返回路治療迷走神經(jīng)刺激療法（按摩頸動脈竇）藥物 腺苷 維拉帕米 胺碘酮 普羅帕酮射頻消融成功率達(dá)982021/3/1718窄型律齊之窄型律齊之房速 長RP間期,典型者心率100msR-S

11、100ms VT VT 房室分離房室分離 VT VT 符合室速圖形特征符合室速圖形特征 VT VT 室上速伴差傳室上速伴差傳2021/3/1733寬寬QRS波心動過速律齊波心動過速律齊之室速之室速 病因: 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者最常見為冠心病,尤其是心肌梗死的患者。其他為代謝障礙、藥物中毒、Q-T間期延長綜合癥等。偶發(fā)無器質(zhì)性心臟病者。 治療 非持久性室速非持久性室速: : 無器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病者,且無癥狀者可不處理。 持久性室速持久性室速: :均應(yīng)處理。均應(yīng)處理。（1）終止室速發(fā)作:有血液動力學(xué)障礙者首選電復(fù)律（100ws-360WS） 無明顯血液動力學(xué)障礙者首選藥物,iv利多卡因、心律平

12、、普魯卡因酰胺、胺碘酮,然后靜脈滴注。洋地黃引起的不用電復(fù)律,而應(yīng)用藥物治療。 （2）預(yù)防室速發(fā)作:治療基礎(chǔ)病,去除誘因。選擇副作用少的藥物口服。根據(jù)病情可選用 b（慢心律）、c（心律平）或類藥物（胺碘酮）及-阻滯劑,注意藥物不良反應(yīng)。2021/3/1734寬寬QRS波心動過速律齊之波心動過速律齊之室上速伴傳導(dǎo)阻滯室上速伴傳導(dǎo)阻滯2021/3/1735寬寬QRS波心動過速律齊之波心動過速律齊之室上速經(jīng)旁路傳導(dǎo)室上速經(jīng)旁路傳導(dǎo)2021/3/1736寬寬QRS波心動過速律不齊波心動過速律不齊 多形性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 房顫合并預(yù)激 房顫并傳導(dǎo)阻滯2021/3/1737寬寬QRS波心動過速律不齊之

13、波心動過速律不齊之室性期前收縮室性期前收縮2021/3/1738寬寬QRS波心動過速律不齊之波心動過速律不齊之病因病因: : 先天性、電介質(zhì)紊亂（低鉀、先天性、電介質(zhì)紊亂（低鉀、 低鎂）、應(yīng)用低鎂）、應(yīng)用IaIa或或IcIc類類藥物、顱內(nèi)病變、心動過緩等。與腎上腺素能作用有藥物、顱內(nèi)病變、心動過緩等。與腎上腺素能作用有關(guān)者關(guān)者: :運動、驚恐、疼痛、激動多運動、驚恐、疼痛、激動多 時發(fā)生時發(fā)生, ,多見于先多見于先天性長天性長QTQT綜合征。綜合征。治療治療: 1）去除誘因）去除誘因 2）鎂鹽）鎂鹽,25%硫酸鎂硫酸鎂10毫升加入毫升加入10%葡萄糖葡萄糖20毫升中毫升中10分內(nèi)緩慢靜注分內(nèi)緩慢靜注,然后靜點。然后靜點。 3）異丙腎上腺素常有效）異丙腎上腺素常有效: 1mg+10%Glucose 200ml, 2-4g / min ivdrip。 4）不用）不用Ia、Ic類及類及類藥物。類藥物。 5）異搏定對某些有效）異搏定對某些有效,利多卡因、慢心律可以應(yīng)用。利多卡因、慢心律可以應(yīng)用。 6）