養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請書

1、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請書民政局： 根據(jù)民政部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法和北京市民政局關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可若干問題的通知規(guī)定，養(yǎng)老院（機(jī)構(gòu)名稱）已建設(shè)完畢，具備開業(yè)條件，特申請?jiān)O(shè)立許可，請予批準(zhǔn)。申請人保證所填內(nèi)容和提交材料真實(shí)、合法，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請人：年月 日北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請人（自然人）履歷表擬辦機(jī)構(gòu)名稱： 填寫時(shí)間：年月日姓 名性 別貼相 片學(xué) 歷聯(lián)系電話年 齡籍 貫身份證件類型號碼家庭住址北京市區(qū)街道號工作單位北京市公司主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷年月年月 北京學(xué)院專業(yè) 學(xué)習(xí)年月年月 北京公司 歷任、年月至今 北京市公司 擔(dān)任申請人簽字：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請人（法人）登記表擬辦機(jī)構(gòu)名稱： 填寫時(shí)間：年

2、月日法人代表姓名電 話年齡籍 貫身份證件類型證件號碼居住地址單位名稱有限責(zé)任公司單位地址注冊資金萬人民幣開戶銀行及帳號銀行，帳號：經(jīng)營范圍房地產(chǎn)、金融、單位蓋章北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擬任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）履歷表擬辦機(jī)構(gòu)名稱： 填寫時(shí)間：年月日姓 名擬任法人或主要負(fù)責(zé)人貼相 片學(xué) 歷性 別年 齡聯(lián)系電話身份證件類型號碼家庭住址北京市區(qū)街道號工作單位北京市公司主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷年月年月 北京學(xué)院專業(yè) 學(xué)習(xí)年月年月 北京公司 歷任辦事員、秘書、副經(jīng)理年月至今 北京市公司 擔(dān)任總經(jīng)理北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)章制度及執(zhí)行部門登記表擬辦機(jī)構(gòu)名稱： 填寫時(shí)間：年月日規(guī) 章 制 度執(zhí)行部門編號制度名稱主 要 內(nèi) 容1財(cái)

3、務(wù)制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)具體要求。財(cái)務(wù)部2護(hù)理制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院各項(xiàng)具體護(hù)理服務(wù)與管理要求護(hù)理部3行政制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院行政管理的各項(xiàng)具體要求。行政部4后勤制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院后勤保障的各項(xiàng)具體要求。后勤部5醫(yī)療服務(wù)制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)具體要求。醫(yī)務(wù)室6891011申辦者蓋章（簽字）：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要工作人員登記表擬辦機(jī)構(gòu)名稱： 填寫時(shí)間：年月 日姓 名性別出生年月證件及號碼擬任職務(wù)男1965.5身份證財(cái)務(wù)部部長女1972.6.護(hù)理部部長男1966.6.行政部部長男1977.6醫(yī)務(wù)室主任男1956.7.后勤部部長女1969.8.外聯(lián)部部長男1965.5.法定代表人兼院長人數(shù)總計(jì)申辦者蓋章（簽字）：北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)籌辦申請表填寫時(shí)間： 年 月 日機(jī) 構(gòu) 類 別老年人服務(wù)機(jī)構(gòu) 殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu) 兒童服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱申請人姓名性 別出生年月地 址 市 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 路 號擬定法定代表人電 話擬定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電 話建筑面積（平方米）使用面積（平方米）建筑形式（樓房或平房）設(shè)置床位（張）房產(chǎn)權(quán)單位房地產(chǎn)租賃期限投資總額萬元 資產(chǎn)性質(zhì)注冊資金萬元 投資者姓名/名稱住址/地址投 資 額萬元 姓名/名