心源性休克1h課件

1、心源性休克1h心心 源源 性性 休休 克克 心源性休克1h心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。 心源性休克1h廣義的心源性休克：廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。 心肌病變：心梗、心肌炎 心室射血障礙：肺梗等 心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 臨床最常見(jiàn)。 一、病因一、病因心源性休克1h二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： （休克表現(xiàn)+基礎(chǔ)病表

2、現(xiàn)） 1、血壓低； 2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各 臟器供血不足的表現(xiàn)； 3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。心源性休克1h（一）休克早期（一）休克早期 1癥狀： 煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡心、嘔吐， 心悸、氣促感，尿量減少（30ml/h） 。 2體征： 神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略 帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有 力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。 3心臟病的癥狀及體征。 心源性休克1h（二）休克（中）期（二）休克（中）期 1癥狀： 口渴、尿量減少（20ml/h），軟弱無(wú) 力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。 2體征： 神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花 斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速， S

3、BP 80mmHg以下，脈壓 20mmHg。 3心臟病的癥狀及體征。 心源性休克1h（三）休克晚期（三）休克晚期 1癥狀：癥狀： DIC 時(shí)可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓 塞癥狀，如腎絞痛等。 2體征：體征： 全身出血體征；也可見(jiàn)栓塞征象，如肺實(shí) 變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常， 腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。 3心臟病的癥狀及體征。 心源性休克1h三、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查三、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查 AMI 并 心源性休克時(shí)， 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查如下： 1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 心臟指數(shù)（CI） 2.0 L/m2/min； 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 2.4

4、kPa（18mmHg）； 中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 總外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心輸出量（CO）、每搏量（SV）、右房壓（RAP） 肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、收縮壓（SBP）、 平均動(dòng)脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）心源性休克1h2心肌梗死血清心肌標(biāo)志物檢查：心肌梗死血清心肌標(biāo)志物檢查： 肌鈣蛋白， 血清酶學(xué)等3 3肝、腎功能受損、肝、腎功能受損、DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)： 轉(zhuǎn)氨酶、血Cr等，Pt、纖維蛋白原、PT時(shí)間、3P4 4血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯貉咫娊赓|(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯?血

5、K+ 、Na+ 等，PH值、PaO2 、PaCO2 等； 血乳酸濃度 5 5其他檢查：（視病情、單位條件而定）其他檢查：（視病情、單位條件而定） ECG、UCG、微循環(huán)觀察、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 等心源性休克1h四、鑒別診斷四、鑒別診斷 1與其他原因休克如低血容量性、血管擴(kuò)張性 休克作鑒別； 2與其他類(lèi)似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別， 如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、 糖尿病酮癥酸中毒等； 3與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別 （參考“急性心肌梗死”節(jié)）。 心源性休克1h五、急性心肌梗死并心源性休克五、急性心肌梗死并心源性休克 診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：診斷參考標(biāo)準(zhǔn)： 1血壓下降：血壓下降： （1）原血壓正常

6、者，收縮壓10.7kPa（80mmHg）， 舒張壓 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血壓者，收縮壓12.0kPa （90mmHg）， （持續(xù)半小時(shí)以上）； 或從原水平降低30%以上； 或血壓下降10.7kPa (80mmHg)。 心源性休克1h 2周?chē)h(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：周?chē)h(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)： (1) 神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠， (2) 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺， (3) 脈搏快而細(xì)， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)， 肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。

7、心源性休克1h 3血流動(dòng)力學(xué)改變（有條件的單位）：血流動(dòng)力學(xué)改變（有條件的單位）： （1）心臟指數(shù)（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） （4）總外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 4 4排除其他原因所致血壓下降：排除其他原因所致血壓下降： 如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、 利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制 心肌的藥物、過(guò)敏、感染、出血性休克等。 心源性休克1h六、治療六、治療（一）急性心肌梗死的治療：（一）急性心肌梗死的治療： 溶栓和/

8、或緊急P(pán)CI + Stent、CABG “A、B、C” 藥物治療方案 心力衰竭、心律失常和休克的治療心源性休克1h（二）心源性休克的治療：（二）心源性休克的治療： 1、補(bǔ)充血容量，視情況使用血管活性藥物。 2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。 3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP) 4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及 DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。心源性休克1h 1擴(kuò)容療法：擴(kuò)容療法： 1 1、原因：、原因： （1）休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20%AMI患者因 嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血 容量不足； （2）心肌梗死時(shí)室壁逆相運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致CO、CI下降， 即便使血容量輕度超

9、負(fù)荷也將給患者帶來(lái)益處 （PCWP18mmHg為適宜）； 心源性休克1h（2 2）液體選擇：膠體和晶體液并用）液體選擇：膠體和晶體液并用 （1）首選5%低分子右旋糖酐250500ml靜滴，q.d， （2）無(wú)效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液, （3）再之后可選用5%10% GS液。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小時(shí)內(nèi)液體總量 應(yīng)控制在15002000ml左右。 心源性休克1h 2血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用：血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用： （1）血管活性藥物使用原則 先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用， 及時(shí)糾正酸中毒才能發(fā)揮作用， 劑量要適宜， 使血壓和脈壓維持在合適水平， 使用血管擴(kuò)張劑

10、，血壓一過(guò)性下降時(shí)， 可適當(dāng)加用血管收縮劑。 同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施。 心源性休克1h（2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用：）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用藥。 去甲腎上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴(yán)重 下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減 低性休克者。心源性休克1h（3）正性肌力藥物：）正性肌力藥物： 1、多巴

11、酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min 速度開(kāi)始，漸增至 5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量 和速度。 2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性 心肌梗死發(fā)生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。 心源性休克1h4、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭：、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、腎功能衰竭、 腦水腫及腦衰竭、DIC的治療以及 預(yù)防感染等。 心源性休克1h 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 血管活