下腰痛的評(píng)估及治療

1、下腰痛的評(píng)估及治療下腰痛的評(píng)估及治療概念概念n下腰痛（下腰痛（low back pain，lbp）是一組以下背、腰骶、臀部）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，臨床上包括腰椎間盤突出癥、疼痛為主要癥狀的綜合征，臨床上包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退型性關(guān)節(jié)炎等病癥。腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退型性關(guān)節(jié)炎等病癥。n大約大約70的人一生中至少要經(jīng)歷一次腰痛。的人一生中至少要經(jīng)歷一次腰痛。n我國(guó)下腰痛的患病率為我國(guó)下腰痛的患病率為11.5n發(fā)達(dá)國(guó)家下腰痛的患病率也僅次于上呼吸道感染而位居第發(fā)達(dá)國(guó)家下腰痛的患病率也僅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治療費(fèi)用及誤工所致

2、的經(jīng)濟(jì)損失占國(guó)民生產(chǎn)總值二位，其治療費(fèi)用及誤工所致的經(jīng)濟(jì)損失占國(guó)民生產(chǎn)總值的的1.7。n該病具有病因復(fù)雜、癥狀多樣、治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等該病具有病因復(fù)雜、癥狀多樣、治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)85。分類分類n美英政府相繼頒布的美英政府相繼頒布的lbp聯(lián)邦指南把聯(lián)邦指南把lbp分為：分為：u潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患：脊柱腫瘤，感染，骨折或潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患：脊柱腫瘤，感染，骨折或馬尾綜合征等馬尾綜合征等“紅牌紅牌”性性lbpu坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的累的lbpu非特異性下腰痛非特異性下腰痛(nonspe

3、cific low back pain, nlbp)：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴(yán)重的始發(fā)于腰部的癥狀，既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴(yán)重的潛在疾患的潛在疾患的lbp分類分類n特異性下腰痛特異性下腰痛n非特異性下腰痛非特異性下腰痛n機(jī)械性下腰痛機(jī)械性下腰痛u腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥u腰椎滑脫癥腰椎滑脫癥u腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥u腰椎退型性關(guān)節(jié)炎腰椎退型性關(guān)節(jié)炎診斷診斷n無特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)無特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)u診斷程序診斷程序n病史病史n體格檢查體格檢查n影像學(xué)影像學(xué)n其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查問題的提出問題的提出n影像學(xué)與臨床癥狀的不同步？影像學(xué)與臨床癥狀的不同步？n同樣方法治療同種疾

4、病療效的不確定性？同樣方法治療同種疾病療效的不確定性？二、病因病理病因病理-生物力學(xué)生物力學(xué)n平衡失調(diào)學(xué)說平衡失調(diào)學(xué)說u靜力平衡靜力平衡n椎體、附件、椎間盤和相連韌帶構(gòu)成脊柱的椎體、附件、椎間盤和相連韌帶構(gòu)成脊柱的內(nèi)平內(nèi)平衡系統(tǒng)衡系統(tǒng) u動(dòng)力平衡動(dòng)力平衡n脊柱周圍肌肉的調(diào)節(jié)與控制是脊柱保持穩(wěn)定的脊柱周圍肌肉的調(diào)節(jié)與控制是脊柱保持穩(wěn)定的外外平衡系統(tǒng)平衡系統(tǒng) 二、病理分期病理分期軟組織軟組織退變期退變期骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)退變期退變期脊柱脊柱 失穩(wěn)期失穩(wěn)期脊柱再脊柱再穩(wěn)定期穩(wěn)定期n骨骼肌骨骼肌退變退變u骨骼肌體積骨骼肌體積n25-5025-50歲，以每歲，以每1010年年4%4%的速度遞減。的速度遞減。n

5、5050歲以上，以每歲以上，以每1010年年10%10%的速度遞減。的速度遞減。n60-7060-70歲時(shí)骨骼肌體積將減少歲時(shí)骨骼肌體積將減少20-30%20-30%。u骨骼肌力量骨骼肌力量n50-6050-60歲尚可以維持最大肌力。歲尚可以維持最大肌力。n60-7060-70歲時(shí)肌力每年下降歲時(shí)肌力每年下降15%15%，絕對(duì)力量將降低，絕對(duì)力量將降低30-40% 30-40% 。n7070歲以上，肌力將每年下降歲以上，肌力將每年下降30%30% 。軟組織退變期軟組織退變期軟組織退變期軟組織退變期n軟組織的退變按解剖學(xué)順序從軟組織的退變按解剖學(xué)順序從體表向體內(nèi)體表向體內(nèi)發(fā)展，臨床癥發(fā)展，臨床癥

6、狀可有可無，脊柱運(yùn)動(dòng)功能是可以完全代償?shù)摹羁捎锌蔁o，脊柱運(yùn)動(dòng)功能是可以完全代償?shù)摹?u骨骼肌退變骨骼肌退變u韌帶、關(guān)節(jié)囊退變韌帶、關(guān)節(jié)囊退變u椎間盤退變椎間盤退變n脊柱可以借助韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤的張力很好地完成脊柱可以借助韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤的張力很好地完成其運(yùn)動(dòng)功能，此時(shí)人體可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關(guān)節(jié)活其運(yùn)動(dòng)功能，此時(shí)人體可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端疼痛，也可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀動(dòng)度末端疼痛，也可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀n病理改變已經(jīng)悄然發(fā)生，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肌肉的痙攣、病理改變已經(jīng)悄然發(fā)生，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肌肉的痙攣、壓痛等，影像學(xué)檢查可以看到肌肉萎縮、韌帶鈣化、黃壓痛等，影像學(xué)檢

7、查可以看到肌肉萎縮、韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎間隙變窄、椎間盤膨出或突出等病理表現(xiàn)韌帶肥厚、椎間隙變窄、椎間盤膨出或突出等病理表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)退變期骨關(guān)節(jié)退變期n即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)，機(jī)體仍即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)，機(jī)體仍然可以采取改變?nèi)豢梢圆扇「淖兩锪€生物力線的方式來維持脊柱的平衡的方式來維持脊柱的平衡u關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變u骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生n人體同樣可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀，也可以表現(xiàn)一些肌人體同樣可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀，也可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端疼痛等癥狀肉酸痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端疼痛等癥狀n病理改變已經(jīng)較重，檢查已可發(fā)現(xiàn)脊柱生理曲度改變

8、、病理改變已經(jīng)較重，檢查已可發(fā)現(xiàn)脊柱生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生等棘突偏歪、骨質(zhì)增生等u龍層花對(duì)龍層花對(duì)100例無任何癥狀的健康人頸椎例無任何癥狀的健康人頸椎x線片進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)線片進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中其中46例出現(xiàn)了上述影像學(xué)的變化例出現(xiàn)了上述影像學(xué)的變化脊柱失穩(wěn)期脊柱失穩(wěn)期n又稱失代償期。人體的代償機(jī)能雖然很強(qiáng)，但畢竟有又稱失代償期。人體的代償機(jī)能雖然很強(qiáng)，但畢竟有限，當(dāng)軟組織、骨關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，機(jī)體無法通過上限，當(dāng)軟組織、骨關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，機(jī)體無法通過上述方式完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)時(shí)，即出現(xiàn)了較重的臨床述方式完成脊柱的生理運(yùn)動(dòng)時(shí)，即出現(xiàn)了較重的臨床癥狀癥狀u椎間盤突出壓迫椎間盤突出壓迫u關(guān)

9、節(jié)相對(duì)位置改變關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變u骨質(zhì)增生壓迫骨質(zhì)增生壓迫n人體表現(xiàn)如神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等一系列癥狀，人體表現(xiàn)如神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等一系列癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)椎旁壓痛、檢查發(fā)現(xiàn)椎旁壓痛、扣擊痛、放射痛扣擊痛、放射痛，以及生理曲度，以及生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生、椎間盤突出等改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生、椎間盤突出等脊柱再穩(wěn)定期脊柱再穩(wěn)定期n上述癥狀和體征可以經(jīng)過治療及休息后得到上述癥狀和體征可以經(jīng)過治療及休息后得到緩解或完全消失，脊柱的生物力線重新得到緩解或完全消失，脊柱的生物力線重新得到了平衡。了平衡。n但但病理改變不可能完全恢復(fù)病理改變不可能完全恢復(fù)，甚至逐漸加重，甚至逐漸加重，所以

10、到臨床可以看到骨橋形成、椎間盤嚴(yán)重所以到臨床可以看到骨橋形成、椎間盤嚴(yán)重突出者并無臨床癥狀。突出者并無臨床癥狀。n此期患者如果受到輕微外界因素，即可出現(xiàn)此期患者如果受到輕微外界因素，即可出現(xiàn)脊柱再次失穩(wěn)。脊柱再次失穩(wěn)。發(fā)展規(guī)律發(fā)展規(guī)律軟組織軟組織退變期退變期骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)退變期退變期脊柱脊柱 失穩(wěn)期失穩(wěn)期脊柱再脊柱再穩(wěn)定期穩(wěn)定期脊柱形態(tài)學(xué)評(píng)定脊柱形態(tài)學(xué)評(píng)定姿勢(shì)姿勢(shì)觸診觸診影像學(xué)影像學(xué)臨床觀察：正面臨床觀察：正面/背面背面臨床觀察：側(cè)面臨床觀察：側(cè)面觸診觸診n靜態(tài)觸診靜態(tài)觸診u棘突棘突u橫突橫突u關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突u椎間隙椎間隙u曲度曲度n動(dòng)態(tài)觸診動(dòng)態(tài)觸診u棘突棘突u橫突橫突影像學(xué)評(píng)定影像學(xué)評(píng)定 x片片

11、ctmr影像學(xué)評(píng)定影像學(xué)評(píng)定nx線線是最基礎(chǔ)的是最基礎(chǔ)的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差( (譬如骨質(zhì)破壞譬如骨質(zhì)破壞30305050才能顯示才能顯示) )，和暴露的限制，往，和暴露的限制，往往要用其他手段補(bǔ)充。往要用其他手段補(bǔ)充。nct對(duì)顯示骨質(zhì)病變、椎間盤及其他原因引起椎管狹窄有對(duì)顯示骨質(zhì)病變、椎間盤及其他原因引起椎管狹窄有很大價(jià)值。但不能顯示硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，脊椎總觀及大范圍很大價(jià)值。但不能顯示硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，脊椎總觀及大范圍檢查受到限制。檢查受到限制。 nmri對(duì)脊髓、椎間盤及椎骨病變特具優(yōu)勢(shì)，能顯示所有對(duì)脊髓、椎間盤及椎骨病變特具優(yōu)勢(shì)，能顯示所有解劑結(jié)構(gòu)的

12、三維圖象。解劑結(jié)構(gòu)的三維圖象。 x線評(píng)估線評(píng)估n站立位片站立位片-反映負(fù)重時(shí)的功能狀態(tài)反映負(fù)重時(shí)的功能狀態(tài)u腰椎片腰椎片u骨盆片骨盆片x片畫線測(cè)量片畫線測(cè)量1.1. 腰椎正直程度腰椎正直程度2.2. 椎體旋轉(zhuǎn)椎體旋轉(zhuǎn)3.3. 椎體間角度椎體間角度4.4. 椎間隙椎間隙5.5. 骨盆的對(duì)稱性骨盆的對(duì)稱性l 高低高低l 寬窄寬窄x片畫線測(cè)量片畫線測(cè)量1.1. 腰椎曲度腰椎曲度2.2. 椎體水平位移椎體水平位移3.3. 椎體間角度椎體間角度4.4. 椎間隙椎間隙5.5. 腰骶角腰骶角特殊檢查特殊檢查步態(tài)步態(tài)平衡平衡肌張力肌張力耐力耐力肌力肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)度關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定評(píng)定u屈曲時(shí)中指指

13、尖與地面的距離屈曲時(shí)中指指尖與地面的距離u量角器量角器背部活動(dòng)范圍測(cè)量背部活動(dòng)范圍測(cè)量脊柱活動(dòng)測(cè)量脊柱活動(dòng)測(cè)量:腰椎腰椎n徒手肌力檢查徒手肌力檢查u通過觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺肌肉收縮的力通過觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級(jí)的一種檢查方法級(jí)的一種檢查方法n肌力分級(jí)肌力分級(jí)u6 6級(jí)級(jí)(0(0級(jí)級(jí)5 5級(jí)級(jí)) )u3 3級(jí)以下不抗重力級(jí)以下不抗重力u3 3級(jí)抗重力級(jí)抗重力u3 3級(jí)以上抗阻力級(jí)以上抗阻力肌力評(píng)定肌力評(píng)定n背肌力：用拉力計(jì)測(cè)背肌力背肌力：用拉力計(jì)測(cè)背肌力n拉力指數(shù)拉力拉力指

14、數(shù)拉力(kg)/(kg)/體重體重(kg)(kg)100100n正常標(biāo)準(zhǔn)：男正常標(biāo)準(zhǔn)：男150150300300，女，女100100150150利用器械檢查肌力利用器械檢查肌力n等速測(cè)試評(píng)估系統(tǒng)等速測(cè)試評(píng)估系統(tǒng)利用器械檢查肌力利用器械檢查肌力耐力評(píng)定耐力評(píng)定n肌肉耐力：肌群持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間收縮或重復(fù)收縮肌肉耐力：肌群持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間收縮或重復(fù)收縮能力能力u靜態(tài)耐力靜態(tài)耐力u動(dòng)態(tài)耐力動(dòng)態(tài)耐力n等速等速肌張力評(píng)定肌張力評(píng)定n觸診觸診n量表量表第腰椎橫突第腰椎橫突骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)臀上皮神經(jīng)出口臀上皮神經(jīng)出口肌張力器械肌張力器械評(píng)定評(píng)定n生物力學(xué)技術(shù)生物力學(xué)技術(shù)u筋硬度計(jì)筋硬度計(jì)n神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查u肌

15、電圖技術(shù)肌電圖技術(shù)u表面肌電圖表面肌電圖平衡評(píng)定：平衡評(píng)定：臨床觀察臨床觀察nrombergromberg檢查法檢查法(1851)(1851)urombergrombergs s征征u閉目直立檢查法閉目直立檢查法強(qiáng)化強(qiáng)化rombergromberg檢查法（檢查法（19661966年年gragbielgragbiel）單腿直立單腿直立：受檢者單腿直立，觀察：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時(shí)間長(zhǎng)其睜、閉眼情況下維持平衡的時(shí)間長(zhǎng)短，最長(zhǎng)維持時(shí)間為短，最長(zhǎng)維持時(shí)間為3030秒秒兩足一前一后兩足一前一后：足尖接足跟直立，：足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時(shí)身體的搖擺，最長(zhǎng)觀察其睜、閉眼時(shí)身

16、體的搖擺，最長(zhǎng)維持時(shí)間為維持時(shí)間為6060秒秒下腰痛特殊體征下腰痛特殊體征腰椎腰椎骨盆骨盆直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)腰部超伸展試驗(yàn)腰部超伸展試驗(yàn)克尼格征克尼格征鞠躬試驗(yàn)鞠躬試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)梨狀肌試驗(yàn)梨狀肌試驗(yàn)4 4字試驗(yàn)字試驗(yàn)骨盆分離擠壓試驗(yàn)骨盆分離擠壓試驗(yàn)仰臥挺腹試驗(yàn)仰臥挺腹試驗(yàn)跟臀試驗(yàn)跟臀試驗(yàn)神經(jīng)功能評(píng)定神經(jīng)功能評(píng)定反射反射感覺感覺肌電圖肌電圖疼痛疼痛反射評(píng)定反射評(píng)定反射反射定位定位淺反射淺反射提睪反射提睪反射肛肛門反射門反射球球-海綿體反射海綿體反射l12s45s45 深反射深反射膝（髕腱反射）膝（髕腱反射） 踝踝（跟腱反射）（跟腱反射）l24s12病理反射

17、病理反射 babinski征征 髕陣攣髕陣攣 踝陣攣踝陣攣錐體束錐體束n減退提示減退提示u神經(jīng)受壓或病變神經(jīng)受壓或病變脊神經(jīng)支配的感覺功能評(píng)定脊神經(jīng)支配的感覺功能評(píng)定表面肌電圖評(píng)定表面肌電圖評(píng)定n表面肌電圖表面肌電圖(surface emg)(surface emg)采采用貼于皮膚表面的電極對(duì)整塊肌用貼于皮膚表面的電極對(duì)整塊肌肉（肉（1 1個(gè)個(gè)/ /數(shù)個(gè)）中許多的運(yùn)動(dòng)單數(shù)個(gè)）中許多的運(yùn)動(dòng)單位的整體肌電活動(dòng)的定量觀察。位的整體肌電活動(dòng)的定量觀察。包括在運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)空間上的包括在運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)空間上的綜合計(jì)算。綜合計(jì)算。u對(duì)肌肉活動(dòng)的空間和時(shí)間上的了解對(duì)肌肉活動(dòng)的空間和時(shí)間上的了解u肌力評(píng)估肌力

18、評(píng)估u肌肉疲勞度評(píng)估肌肉疲勞度評(píng)估表面肌電圖表面肌電圖-等速肌力的聯(lián)合評(píng)定等速肌力的聯(lián)合評(píng)定疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定n定性定性n量表量表u視覺類比評(píng)定（視覺類比評(píng)定（vas）umcgill問卷問卷n儀器儀器010vas尺尺痛覺壓力計(jì)痛覺壓力計(jì)joa腰痛問卷腰痛問卷 3分分2分分1分分0分分腰痛腰痛無無偶有輕痛偶有輕痛頻發(fā)靜止痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)靜止痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)性嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)性嚴(yán)重疼痛腿痛或麻腿痛或麻無無偶有輕度腿痛偶有輕度腿痛頻發(fā)輕度腿痛或偶有嚴(yán)重腿痛頻發(fā)輕度腿痛或偶有嚴(yán)重腿痛頻發(fā)或持續(xù)嚴(yán)重腿痛頻發(fā)或持續(xù)嚴(yán)重腿痛步行能力步行能力正正常常500m 有痛、有痛、麻、肌弱麻、肌弱500m

19、有痛、麻、肌弱有痛、麻、肌弱100m有痛、麻、肌弱有痛、麻、肌弱直腿抬高直腿抬高/正常正常307030感覺障礙感覺障礙/無無輕度輕度明顯明顯運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙/肌力肌力級(jí)級(jí)肌力肌力級(jí)級(jí)0級(jí)級(jí)臥位轉(zhuǎn)身受限臥位轉(zhuǎn)身受限/無無輕輕重重站立受限站立受限/無無輕輕重重洗漱受限洗漱受限/無無輕輕重重前傾站立受限前傾站立受限/無無輕輕重重坐坐1小時(shí)受限小時(shí)受限/無無輕輕重重舉物持物受限舉物持物受限/無無輕輕重重膀胱功能膀胱功能/嚴(yán)重失控（嚴(yán)重失控（-6）輕度失控（輕度失控（-3）正常正常治療治療n手法手法n牽引牽引n微波微波n低周波低周波n干擾電干擾電n功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練手法手法n放松類手法放松類手法u滾法、點(diǎn)按、彈撥滾法、點(diǎn)按、彈撥n關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)n骶髂關(guān)節(jié)矯正法（根據(jù)病情選擇應(yīng)用）骶髂關(guān)節(jié)矯正法（根據(jù)病情選擇應(yīng)用）n改良斜扳法改良斜扳法骶髂關(guān)節(jié)矯正法骶髂關(guān)節(jié)矯正法n旋前旋前n旋后旋后n旋內(nèi)旋內(nèi)n旋外旋外骶髂關(guān)節(jié)矯正法骶髂關(guān)節(jié)矯正法n旋前：前上旋前：前上n旋后：后下旋后：后下n旋內(nèi)旋內(nèi)n旋外旋外骶髂關(guān)節(jié)矯正法骶髂關(guān)節(jié)矯正法移位方向移位方向體位體位接觸點(diǎn)接觸點(diǎn)發(fā)