護(hù)士核心考點(diǎn)全攻略 第十五章 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝性疾病病人的護(hù)理 第六節(jié)

1、 金英杰，您身邊的醫(yī)考專家（）第十五章 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝性疾病病人的護(hù)理第六節(jié) 糖尿病病人的護(hù)理糖尿病是一種由不同原因引起的胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂癥狀群。 基本病理變化是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足。一、糖尿病分類糖尿病可以分為 型糖尿病、 型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊類型糖尿病四型。 型糖尿病(胰島素依賴型糖尿病)發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)，多見(jiàn)于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，兒童多屬此型，需用胰島素治療。 型糖尿病(非胰島素依賴型糖尿病)是有家族性發(fā)病傾向，是因?qū)σ葝u素發(fā)生抵抗；多見(jiàn)于 歲以

2、上成人，體重過(guò)重者占多數(shù)。二、臨床表現(xiàn)(一)胰島素依賴型( 型) 多發(fā)生于青少年，起病急，病情重。 多數(shù)患兒因感染、飲食不當(dāng)或情緒激惹而誘發(fā)，“三多一少”癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒。 嬰幼兒多飲多尿不易被察覺(jué)，學(xué)齡兒可因遺尿或夜尿增多而就診，年長(zhǎng)兒可表現(xiàn)為精神不振、疲乏無(wú)力、體重減輕等。 除“三多一少”癥狀外還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退，迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象，皮膚黏膜干燥，呼吸深長(zhǎng)，呼氣中有酮味，脈搏細(xì)速，血壓下降，隨即出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。(二)非胰島素依賴型( 型) 較常見(jiàn)，多見(jiàn)于中年以上患者( 歲)，體胖，起病慢，早期無(wú)癥狀，較少發(fā)生酮癥。 體內(nèi)胰島素水平正?；蚱?，多可通過(guò)

3、控制飲食或口服降糖藥而得到控制。 此型糖尿病易出現(xiàn)心血管合并癥及神經(jīng)病變。(三)并發(fā)癥.急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒最常見(jiàn)，此癥多見(jiàn)于 型糖尿病， 型較少見(jiàn)。 可因胰島素或降糖藥使用不當(dāng)、感染、壓力、飲食不當(dāng)引起。 早期表現(xiàn)為多尿、多飲、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、深大呼吸及呼出氣體中有爛蘋(píng)果味；晚期脫水明顯、尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，甚至死亡。高糖高滲狀態(tài):以嚴(yán)重高糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，常用不同程度的意識(shí)障礙和昏迷。 多見(jiàn)于 歲的老人，常見(jiàn)誘因有感染、急性腸胃炎、胰腺炎、腦卒中、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素等藥物的運(yùn)用等。感染:如皮膚化膿性感染、真菌感染如足癬、女性糖

4、尿病患者易發(fā)生白色念珠菌感染導(dǎo)致陰道炎、尿路感染如膀胱炎及腎盂腎炎、合并肺結(jié)核。低血糖:一般血糖. / 即可診斷為低血糖，而糖尿病病人. / 就可診斷為低血糖，但由于個(gè)體差異，某些病人血糖不低于此也可出現(xiàn)糖尿病癥狀。.慢性并發(fā)癥大血管病變:糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的患病率很高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快，大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化。 其中糖尿病是冠心病的等危癥，引起的冠心病呈多支彌漫性嚴(yán)重病變，容易發(fā)生心肌梗死及心力衰竭甚至肺水腫；腦血管病易致死致殘；腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，血壓升高不易控制；外周動(dòng)

5、脈硬化尤其是下肢動(dòng)脈硬化出現(xiàn)疼痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行，嚴(yán)重狹窄時(shí)出現(xiàn)肢體壞死，甚至需截肢。微血管病變:主要表現(xiàn)為糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌病。糖尿病腎病，常見(jiàn)于病史超過(guò) 年患者，是 型糖尿病的主要死因， 型糖尿病發(fā)生該并發(fā)癥的嚴(yán)重性次于冠心病及腦血管并發(fā)癥，導(dǎo)致腎功能下降，出現(xiàn)浮腫、高血壓、蛋白尿等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為尿毒癥。 糖尿病視網(wǎng)膜病變，是失明的主要原因之一，糖尿病患者應(yīng)定期行眼底鏡檢查。 糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克及猝死。神經(jīng)病變:周?chē)窠?jīng)受累最常見(jiàn)，通常呈對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢，先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，如伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感覺(jué)，有時(shí)痛

6、覺(jué)過(guò)敏。 后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累。 自主神經(jīng)病變也較常見(jiàn)，影響胃腸道、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、性器官功能，臨床表現(xiàn)有胃排空延遲、飯后或午夜腹瀉、便秘；體位性低血壓、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速；尿失禁、尿潴留、陽(yáng)痿等。眼部病變:視網(wǎng)膜血管硬化、脆弱、出血、纖維增生，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落，視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。 除視網(wǎng)膜病變外，還可出現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變等。糖尿病足:是糖尿病外周神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈粥樣硬化供血不足、細(xì)菌感染等多種因素所致，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞死等病變。 患兒男， 歲。 進(jìn)來(lái)飲水量增多，食欲增加，但體重下降，同時(shí)倦怠無(wú)力，晚上多次起夜排尿，甚至尿床。 該患兒最可能的

7、診斷是.遺尿癥 .尿崩癥.糖尿病 .腎小球腎炎.甲狀腺功能亢進(jìn)三、輔助檢查.尿糖測(cè)定:尿糖陽(yáng)性提示血糖值超過(guò)腎糖閾值，尿糖陰性不能排除糖尿病可能。.血糖測(cè)定:是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是檢測(cè)糖尿病的病情變化和治療效果的主要指標(biāo)。()餐后 小時(shí)血糖. / 。()空腹血糖. / 。() 試驗(yàn)(葡萄糖耐量試驗(yàn)):成人口服葡萄糖 克，兒童每 . / 體重(總量不超過(guò) 克)，于口服前、服糖后 .、 小時(shí)采血檢測(cè)血糖，口服葡萄糖后 小時(shí)血糖 / (. / )可診斷。.糖化血紅蛋白測(cè)定:可反映取血前 周的血糖水平。.血脂:多伴有血脂異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。.血、尿酮體測(cè)定:可及時(shí)發(fā)現(xiàn)酮癥。四、治療原則采用胰島素替

8、代、飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合的綜合治療方案。.飲食治療:控制飲食是治療糖尿病最基本的措施，凡糖尿病病人都需要飲食治療。飲食治療以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素飲食。 食物營(yíng)養(yǎng)成份搭配:糖類占總熱量的55 60，以主食為主，脂肪，蛋白質(zhì) (平均 / 理想體重)。.運(yùn)動(dòng)治療:餐后 小時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng) 分鐘，運(yùn)動(dòng)中脈搏 年齡，每周至少活動(dòng) 次，運(yùn)動(dòng)要長(zhǎng)久，要堅(jiān)持。.飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法是各型糖尿病最基本的治療。 運(yùn)動(dòng)口訣:一、三、五、七、九。 適用于各型糖尿患者治療，最基本的辦法是.注射胰島素 .口服優(yōu)降糖.飲食療法 .臥床休息.糾正電解質(zhì)紊亂.口服降血糖藥物治療()磺脲

9、類:如格列本脲、格列齊特等，其作用機(jī)制為直接刺激胰島 細(xì)胞釋放胰島素，適用于輕中度 型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者，飯前半小時(shí)口服，主要不良反應(yīng)是低血糖，其次是體重增加。()雙胍類:主要藥物有苯乙雙胍、二甲雙胍。 作用機(jī)制為增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。 適用于肥胖患者，不降低正常血糖。 進(jìn)餐時(shí)或餐后服，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是誘發(fā)乳酸性酸中毒。()葡萄糖苷酶抑制劑:常用藥物為阿卡波糖。 其作用機(jī)制為抑制小腸 葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖，適應(yīng)人群為餐后高血糖患者，與第一口飯同時(shí)嘴嚼吞服，主要不良反應(yīng)是腹脹等消化道反應(yīng)。.胰島素治療是治療 型糖尿病的關(guān)鍵。()適應(yīng)證: 型糖尿病

10、； 型糖尿病伴急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒，對(duì)口服降糖藥無(wú)效的 型糖尿病；糖尿病合并應(yīng)激及其他情況，如手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染、心腦血管急癥、肝腎疾患。()劑型:根據(jù)作用時(shí)間分為速效(普通)、中效及長(zhǎng)效制劑。()用法:各類胰島素均可皮下注射，僅速效制劑還可靜脈注射。 一般初始先用速效制劑，小量開(kāi)始，逐漸增量。.糖尿病酮癥酸中毒的治療酮癥酸中毒是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。()液體療法:糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 酮癥酸中毒時(shí)脫水量約為 / ，可按此計(jì)算輸液量，再加繼續(xù)丟失量后為 小時(shí)總液量。 補(bǔ)液開(kāi)始先給生理鹽水 / 快速靜脈滴入，以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，

11、以后根據(jù)血鈉決定給予 / 張或 / 張不含糖的液體。 要求在 小時(shí)輸入總液量的一半，余量在此后的 小時(shí)輸入，同時(shí)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 只有 . 時(shí)，才用堿性液糾正酸中毒。()胰島素的應(yīng)用:采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入。五、護(hù)理問(wèn)題.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于或高于機(jī)體需要量，與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)。.潛在并發(fā)癥:酮癥酸中毒、低血糖、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。.有感染的危險(xiǎn):與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下有關(guān)。.知識(shí)缺乏:患者家長(zhǎng)缺乏糖尿病治療的知識(shí)和技能。.焦慮:與血糖控制不佳及長(zhǎng)期治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。六、護(hù)理措施(一) 型糖尿病()、飲食控制:食物的熱量要適合患兒的年齡、生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)的需要。 每日所需

12、熱卡為 年齡(歲) ，全日熱量分配原則為 / / 、 / 、 / 或個(gè) / 均可，飲食能源的分配為:蛋白質(zhì) ，糖類 ，脂肪 。 每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、定量，勿吃額外食物，飲食控制以能保證正常體重、減少血糖波動(dòng)、維持血脂正常為原則。()胰島素的使用:.胰島素的注射:每次注射使用同一型號(hào)的注射器以保證注射劑量的絕對(duì)準(zhǔn)確；按照先短效、后中長(zhǎng)效胰島素順序抽取藥物，混勻后注射；注射部位可選擇股前部、腹部、上臂外側(cè)、臀部，經(jīng)常更換注射部位，一個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射 次以上。.監(jiān)測(cè):鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖結(jié)果，根據(jù)結(jié)果每 天調(diào)整一次注射劑量，至尿糖不超過(guò)“”。 .注意事項(xiàng):防止胰島素過(guò)量或不足；根據(jù)病

13、情發(fā)展調(diào)整胰島素劑量:兒童糖尿病有特殊的臨床過(guò)程，因在不同病期調(diào)整胰島素用量:.急性代謝紊亂期:自癥狀出現(xiàn)到確診約數(shù)日到數(shù)周，一般不超過(guò)一個(gè)月，除血糖增高、糖尿、酮尿癥外，部分患兒表現(xiàn)為酮癥酸中毒，需積極治療；.暫時(shí)緩解期:多數(shù)患兒經(jīng)治療后臨床癥狀消失，血糖下降、尿糖減少，及出現(xiàn)暫時(shí)緩解期，患兒對(duì)外源性胰島素的需要量減少，這種暫時(shí)緩解一般持續(xù)數(shù)周，最長(zhǎng)可大半年以上；.強(qiáng)化期:經(jīng)緩解期后患兒血糖、尿糖不易被控制，需注意隨時(shí)調(diào)整胰島素用量至青春期結(jié)束為止；.永久性糖尿病:青春發(fā)育期后，病情逐漸穩(wěn)定，胰島素用量亦較固定。()運(yùn)動(dòng)鍛煉:患兒應(yīng)每天進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以餐后 小時(shí)， 小時(shí)為宜，不易空腹

14、進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)后有低血糖癥狀者可加餐。()糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理:密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、尿糖和尿酮體的變化；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，保證出入量的平衡；協(xié)助胰島素治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整用藥量。()預(yù)防感染:保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，定期進(jìn)行身體檢查，維持良好血糖控制。()預(yù)防并發(fā)癥:按時(shí)做好血糖、尿糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素使用劑量、飲食量及運(yùn)動(dòng)量定期進(jìn)行身體檢查。()心理支持:針對(duì)患兒的年齡對(duì)患兒提供心理支持，幫助患兒建立良好人際關(guān)系，減輕心理壓力。(二) 型糖尿病()一般護(hù)理:規(guī)律生活，如病情允許可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)糖類的吸收；注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染；按時(shí)測(cè)量體重以作計(jì)

15、算飲食和觀察療效的參考；必要時(shí)記錄出入量。()病情觀察:有無(wú)泌尿道、皮膚、肺部感染，女性有無(wú)外陰部皮膚瘙癢(白色念珠菌感染)；有無(wú)食欲減退，惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快及呼出氣體呈爛蘋(píng)果味等；有無(wú)低血糖及高血糖；有無(wú)四肢麻木等周?chē)窠?jīng)炎表現(xiàn)。()飲食護(hù)理:嚴(yán)格定時(shí)定量進(jìn)食，控制食物的總熱量，定期監(jiān)測(cè)體重。()胰島素的護(hù)理:胰島素的保存，胰島素不易冰凍，使用期間宜放 以下；應(yīng)用時(shí)注意胰島素的換算。 劑量必須準(zhǔn)確，抽吸時(shí)避免振蕩。 兩種胰島素合用時(shí)，先抽吸普通胰島素后抽吸魚(yú)精蛋白胰島素。 胰島素注射部位選擇與安排，胰島素常用于皮下注射，宜選皮膚疏松部位，有計(jì)劃按順序輪換注射。 每次要改變部位，以防注

16、射部位組織硬化，脂肪萎縮影響胰島素的吸收，注射部位消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染。 低血糖反應(yīng):表現(xiàn)為疲乏，強(qiáng)烈饑餓感，甚至死亡，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，立即抽血檢查血糖外，可口服糖水或靜注葡萄糖 ，待患者清醒后再讓其進(jìn)食，以防止再昏迷。()口服降糖藥的護(hù)理:應(yīng)教育患者按時(shí)、按量服藥，不隨便更改。 觀察藥物不良反應(yīng)，磺脲類藥物主要是胃腸道反應(yīng)、肝損害，應(yīng)在飯前半小時(shí)服用；雙胍類藥物進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后服，特別是苯乙雙胍胃腸道反應(yīng)特別大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等患者；阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同服，不良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉、便秘，潰瘍病、胃腸炎癥禁用；觀察患者血糖、尿糖、體重等變化，評(píng)估藥物療效和應(yīng)用計(jì)量。()酮癥酸中毒的護(hù)理:病情觀察:監(jiān)測(cè)生命體征和神志變化，尤其是血壓、體溫及呼吸的形式、氣味；觀察尿量變化，記錄出入量；監(jiān)測(cè)血、尿糖，血、尿酮體，電解質(zhì)，腎功能及血?dú)夥治?；遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予胰島素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；昏迷護(hù)理:加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染，防止墜床肌肉萎縮等。(例 例 共用題干)患者男， 歲。 糖尿病 年，近來(lái)因血糖控制不佳。 自感心前區(qū)疼痛入院治療，遵醫(yī)囑給予三餐前速效胰島素、睡前長(zhǎng)效的“三短一