無創(chuàng)機(jī)械通氣課件

1、無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣EICU無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)1. 減少氣管插管及其合并癥2. 減少病者的痛苦3. 無需用鎮(zhèn)靜劑4. 正常吞咽、進(jìn)食5. 能講話6. 生理性咳嗽7. 保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機(jī)器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大流量

2、(L/min)低高(4060)無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報(bào)警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的目的無創(chuàng)通氣的目的 1.改善通氣改善通氣 2.改善換氣改善換氣 3.減少呼吸做功減少呼吸做功無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用指征應(yīng)用指征v1.COPD進(jìn)展或康復(fù)過程中進(jìn)展或康復(fù)過程中v2.支氣管哮喘支氣管哮喘v3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血癥呼吸衰竭低氧或高碳酸血癥v4.各型肺水腫各型肺水腫v5.肺不張肺不張v6.ARDSv7.胸壁或神經(jīng)肌肉疾患引發(fā)呼衰胸壁或神經(jīng)肌肉疾患引發(fā)呼衰v8.中樞性通氣不足中樞性通氣不足v9.脫機(jī)鍛

3、煉脫機(jī)鍛煉v10.睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)人工通氣的參考指征 C O P D 或其他原因引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的癥狀和體征 （1）中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重 （2） 呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。 2. 氣體交換的異常： （1） PaCO245 mmHg, pH7.35; （2） PaO2/FIO2200 mmHg.限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭 1. 癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢(mèng)，遺尿，氣促等； 2.體征：肺心病的體征； 3.氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO245 mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO290

4、%持續(xù)5分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）； 4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭 1. 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等； 2.氣體交換的異常：（1）PaCO255 mmHg或PaCO2在5054 mmHg之間伴SatO288%的時(shí)間超過10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間（常規(guī)吸氧下）； 3.經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長期氧療指征者）； 4. 中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。 5. 治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠（4

5、小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥 心跳呼吸停止 氣道分泌物多/排痰障礙 自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高 極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等） 嚴(yán)重的氧血癥（PaCO245 mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH7.20） 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者） 胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣） 嚴(yán)重肥胖不合作 上氣道阻塞無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-準(zhǔn)備階段具備的條件: 選擇適應(yīng)癥.禁忌癥 患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話 擺好體位:半臥位 佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)

6、面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機(jī)調(diào)整機(jī)器:S/T模式:低IPAP+R 連接患者:盡量減少面罩漏氣! 療效判定并調(diào)整參數(shù) 制定療程及應(yīng)用時(shí)間:休息1-2小時(shí),主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持 無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-符號(hào)及意義1vCPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓vBiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 雙水平氣道正壓vEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓vIPAP(Inspiratory Positi

7、ve Airway Pressure) 吸氣氣道正壓vRR (Respiratory Rate) 呼吸頻率無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-符號(hào)及意義2v自主呼吸模式(Spontaneous,S)v強(qiáng)制通氣(Time,T) v自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)代表機(jī)型：Drger Evita2/2dura/4 PB840 無創(chuàng)機(jī)械通氣- 壓力控制模式壓力控制模式- 用于沒有自主呼吸活動(dòng)的病人的指令性通氣用于沒有自主呼吸活動(dòng)的病人的指令性通氣吸氣壓力吸氣壓力 - pinsp呼氣末壓呼氣末壓 - PEEP遞減流速遞減流速潮氣量潮氣

8、量 - vtBIPAPPCV無創(chuàng)機(jī)械通氣BIPAP （雙相正壓通氣模式）（雙相正壓通氣模式）設(shè)置特點(diǎn)設(shè)置特點(diǎn)：PawTifASB/PSVPEEPRampFiO2Trigger使用呼吸機(jī)使用呼吸機(jī) 之之 通氣模式通氣模式無創(chuàng)機(jī)械通氣NPPV-Spont無創(chuàng)機(jī)械通氣NPPV-Spont/T病人數(shù)據(jù)屏無創(chuàng)機(jī)械通氣NPPV-Spont/T監(jiān)測(cè)屏無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)-模式vS:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者vS/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止vT:無創(chuàng)機(jī)械通氣S模式特點(diǎn)1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣T模式特點(diǎn)1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(R

9、R);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。無創(chuàng)機(jī)械通氣S/T模式特點(diǎn)和所設(shè)指標(biāo)特點(diǎn)： 1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行; 2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)。設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機(jī)不僅會(huì)增進(jìn)病人的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時(shí)還會(huì)輸出額外的呼吸頻率。 無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣CPAP特點(diǎn)和需設(shè)定的指標(biāo) 特點(diǎn)： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標(biāo)： 1.CPAP：4-20 cmH2O無創(chuàng)機(jī)械通氣CPAP模式 在CPAP模式，呼吸機(jī)輸出氣流的壓力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暫停的病人， 這類病人不需要增加潮氣 量。無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-壓力

10、vIPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣 PSVvEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓 PEEP無創(chuàng)機(jī)械通氣BIPAP/BiLevel/DuoPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-IPAP范圍:525cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2 腹脹明顯PaCO2 不適心率減慢心率加快無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-IPAP原則:以最低的IPAP,使PaO2 60mmHg ,SaO2 90%無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP作用:保持呼氣時(shí)肺泡開放,促進(jìn)氧合范圍: 425cmH2O 初設(shè)48cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2 心輸出量降低PaCO2(-)不適感無創(chuàng)機(jī)械通

11、氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定EPAP為47cmH2O 便可.無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O 無創(chuàng)機(jī)械通氣COPD：病理生理v氣道阻力高：因而所需IPAP也較高v內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。無創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS：病理生理v氣道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O v型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少無創(chuàng)機(jī)械通氣肺間質(zhì)纖維化：病理生理v氣道阻力低：IPA

12、P低v肺泡纖維化致擴(kuò)張受限：EPAP略高v主要為低氧血癥：較高的FiO2無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣時(shí)的氧療v使用氧混合器v面罩給氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n無創(chuàng)機(jī)械通氣療效判定-有效的指標(biāo) 數(shù)分鐘可見PaO2上升v呼吸困難減輕v呼吸頻率減慢vPaO2 60mmHg 或SaO2 90%v心率下降,血壓穩(wěn)定無創(chuàng)機(jī)械通氣療效判定-PaO2 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002 . 25(3):130相對(duì)禁忌癥: PaO2 45mmHg應(yīng)以PaO2 60mmHg為有效指標(biāo)無創(chuàng)機(jī)械通氣療效判定-可能無效的情況v嚴(yán)重的呼吸衰竭v肺感染未控制v氣道分泌物多

13、/排痰困難v不合作無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩 調(diào)機(jī) 連接同步性差減少漏氣恐懼宣教;站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理低壓力無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(二):同步差v患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張v呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(三):口咽干燥v減少經(jīng)口漏氣v多喝水v使用加溫濕化器無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(六):胃脹氣v以最低的壓力保證PaO2 60mmHgv少說話v胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(七):誤吸v有誤吸可能的患者盡量不用v半臥位v避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣常見問題及解決方法(八):