危重護理記錄單的書寫要求

1、 危重護理記錄書寫的重要性 危重護理記錄的書寫特點 危重護理記錄的書寫格式 書寫內容 護理記錄樣板 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程進行連續(xù)、動態(tài)觀察的一種的客觀記錄。 是以表格、文字書寫 形式記錄。危重護理記錄書寫的重要性 危重患者護理記錄單是法律依據(jù)，可為 醫(yī)療、護理、教學科研，提供寶貴資料。危重護理記錄書寫特點穩(wěn)準快寬熟活危重護理記錄書寫特點 穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜，書寫時忙而不亂。 準：客觀、真實、準時、準確記錄。 快：一步到位，反應快，病情變化時隨時記錄。 寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整。 熟：書寫熟練，內容清晰，應變能力強。 活：

2、簡明扼要，重點突出，思維靈活。書寫格式 楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁碼等。書寫格式 包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器檢測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名。書寫要求 1.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應具體到分鐘。觀察要點 風濕科：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護理等。 骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠

3、、肢體活動等。 神經(jīng)內科：瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。 心內科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。 腎內科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。 根據(jù)患者的實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。 吸氧。單位為升分（Lmin)，直接在相應的欄內填入數(shù)值，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩、鼻塞等。不需填寫數(shù)值單位。 皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點、破損、水腫等）以“”表示，并在病情觀察欄內具體描述異常情況。 管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫相關置管名稱，如靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“”表示；出

4、現(xiàn)異常情況者以“”表示，并在病情觀察欄內具體描述異常情況。準確記錄出入量 入量 單位為毫升 包括：使用靜脈輸注藥物、輸全血、紅細胞、血小板、各種液體及口服（包括經(jīng)口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）的各種食物和飲料。出量 出量 單位為毫升 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。 3.下午7時應小結日間（7:0019:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結”或“小時小結”，并用藍黑鋼筆雙線標識。次晨7時用藍黑鋼筆總結24小時（7:007:00）出入液量，并用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時間小結或總結。

5、 根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內據(jù)實補記。 手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。 死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。 按時間先后，于相應欄內記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。 每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。 1.晨間護理、晚間護理：給予晨間（晚間）護理。 2.口腔護理：給予口腔護理。 3.尿道口護理：給予尿道口護理。 4.皮膚護理：給予皮膚護理 。 氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術，操作過程順利，妥善固定。 氣管切

6、開護理：給予氣管切開護理，更換敷料。 氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。 氣管插管帶呼吸機：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。 脫機：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機。 拔管：充分吸凈口鼻腔內的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。 動脈血氣分析：給予動脈采血。 靜脈采血：遵醫(yī)囑急查.， 物理降溫：給予頭置冰袋，給予40的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時后

7、記錄體溫變化. 中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術。 導尿術：在無菌操作下行導尿術，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。 留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內，固定好。 安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。 吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。痰液粘稠度的判斷（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內壁上無痰液滯留。（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈

8、黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，接頭內壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈 入院：患者主因“”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內科一級護理，病危通知，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導管吸氧通暢，急查項目，在無菌技術操作下行外周靜脈穿刺置管術，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入?；颊咂つw完好，囑患者絕對臥床休息，床上大小便。 交接班：患者精神差，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體，輸入順利，尿管留置第2天，固定好，引流通暢，胰島素泵留置第2天，貼膜固定好，通暢。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。如何雙人交接班簽名？ 患者，男，60歲，主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級，患者神志清楚，精神差， 8:10分醫(yī)囑給予內科一級護理，病重通知，心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、鼻導管