呼吸衰竭-王辰

1、首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所王王 辰辰什么是呼吸什么是呼吸q 呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程q 呼吸運動由呼吸運動由3部分組成：部分組成：外呼吸、氣體的運輸、內(nèi)呼吸外呼吸、氣體的運輸、內(nèi)呼吸肺肺組織細胞組織細胞血液循環(huán)血液循環(huán)O2O2CO2CO2 肺通氣肺通氣 肺換氣肺換氣 組織組織換氣換氣細胞內(nèi)細胞內(nèi)氧化代謝氧化代謝外呼吸外呼吸內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液氣體在血液中的運輸中的運輸肺通氣生理肺通氣生理q肺通氣：肺通氣：外界空氣與肺之間的氣

2、體交換過程外界空氣與肺之間的氣體交換過程q肺通氣的動力肺通氣的動力 吸氣：吸氣：吸氣?。跫?、肋間外?。┦湛s吸氣?。跫?、肋間外?。┦湛s胸腔擴大胸腔擴大肺內(nèi)形肺內(nèi)形成成負壓負壓產(chǎn)生吸氣氣流產(chǎn)生吸氣氣流 呼氣：呼氣：平靜呼吸時靠肺的彈性回縮力平靜呼吸時靠肺的彈性回縮力q肺通氣的阻力肺通氣的阻力 彈性阻力，平靜呼吸時占總阻力的彈性阻力，平靜呼吸時占總阻力的70% 非彈性阻力，主要是氣道阻力非彈性阻力，主要是氣道阻力 10%的氣道阻力來自內(nèi)徑的氣道阻力來自內(nèi)徑2mm的細支氣管的細支氣管肺換氣生理肺換氣生理q肺換氣：肺換氣：肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程q肺換氣的

3、形式為肺換氣的形式為彌散彌散q影響彌散的因素：影響彌散的因素： 氣體分壓差氣體分壓差 氣體的分子量和溶解度氣體的分子量和溶解度 彌散面積和距離彌散面積和距離qCO2的彌散系數(shù)是的彌散系數(shù)是O2的的20倍，單純彌散障礙只倍，單純彌散障礙只出現(xiàn)血氧降低，不會發(fā)生出現(xiàn)血氧降低，不會發(fā)生CO2潴留潴留通氣通氣/血流比值血流比值q肺的通氣量與血流量之間必須保持協(xié)調(diào)，肺的通氣量與血流量之間必須保持協(xié)調(diào)，以完成正常的呼吸。以完成正常的呼吸。血流量（血流量（Q）通氣量（通氣量（V）V/Q3 2 1 5 4 3 2 （肺底） 肋骨數(shù) （肺尖）q 就整個肺而言，血流量和通就整個肺而言，血流量和通氣量呈不均勻分布氣

4、量呈不均勻分布 肺尖肺尖V/Q大，肺底大，肺底V/Q小小 總體上總體上V/Q約等于約等于0.8q 死腔樣通氣死腔樣通氣 動動-靜脈短路靜脈短路什么是呼吸衰竭什么是呼吸衰竭q廣義而言，呼吸衰竭是組織水平的氣體廣義而言，呼吸衰竭是組織水平的氣體交換障礙。交換障礙。 呼吸、循環(huán)、血液、組織代謝異常均可造成呼吸、循環(huán)、血液、組織代謝異常均可造成呼吸衰竭。呼吸衰竭。q狹義的呼吸衰竭是指肺通氣和狹義的呼吸衰竭是指肺通氣和/或肺換氣或肺換氣衰竭。衰竭。呼吸衰竭的分類呼吸衰竭的分類q型型: PaO260mmHg，PaCO2正?；蚪档驼；蚪档?主要見于換氣功能障礙，如主要見于換氣功能障礙，如ARDSq型型:

5、PaO260mmHg，PaCO250mmHg 系肺泡通氣不足所致，如系肺泡通氣不足所致，如COPD急性急性 發(fā)作發(fā)作急 性 低 氧 性 （急 性 低 氧 性 （ 型 ） 呼 吸 衰 竭型 ） 呼 吸 衰 竭q型呼衰的代表病變?yōu)椋杭毙苑螕p傷型呼衰的代表病變?yōu)椋杭毙苑螕p傷-急性呼急性呼吸窘迫綜合征（吸窘迫綜合征（ALI-ARDS）q ARDS的概念的概念 由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導致的急性、進由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。行性缺氧性呼吸衰竭。 ALI 和和ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理改變，嚴重具有性質(zhì)相同的病理生理改變，嚴重 的的ALI被定義為被定義為

6、ARDS。q ALI/ARDS的病理改變的病理改變 其主要病理特征為肺微血管通透性增高導致肺泡滲出其主要病理特征為肺微血管通透性增高導致肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，可在數(shù)日內(nèi)液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，可在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。A R D S 引 起 低 氧 的 病 理 生 理 改 變引 起 低 氧 的 病 理 生 理 改 變q 肺水腫及透明膜形成造成肺泡肺水腫及透明膜形成造成肺泡-肺毛肺毛細血管間氣體交換障礙。細血管間氣體交換障礙。q 廣泛的肺不張及肺泡萎陷導致可進廣泛的肺不張及肺泡萎陷導致可進行有效通氣的肺泡面積明顯減少，行有效通氣的肺泡面積明顯

7、減少，肺內(nèi)分流增加，使肺內(nèi)分流增加，使V/Q嚴重失衡。嚴重失衡。 q 肺泡損傷分布不均。下肺區(qū)（重力肺泡損傷分布不均。下肺區(qū)（重力依賴區(qū)）存在廣泛的肺水腫和肺不依賴區(qū)）存在廣泛的肺水腫和肺不張，而上肺區(qū)存在通氣較好的肺泡。張，而上肺區(qū)存在通氣較好的肺泡。q ARDS時常僅有時常僅有20%30%的肺泡可的肺泡可以通氣。以通氣。A L I / A R D S 的 診 斷的 診 斷 中華醫(yī)學會呼吸病學分會于中華醫(yī)學會呼吸病學分會于2000年年4月提出我國月提出我國ALI/ARDS的診斷標準。的診斷標準。q 具有具有ALI/ARDS的高危因素的高危因素 1）直接肺損傷因素：嚴重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺

8、挫傷，）直接肺損傷因素：嚴重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等。吸入有毒氣體，淹溺，氧中毒等。 2）間接肺損傷因素：膿毒癥（）間接肺損傷因素：膿毒癥（sepsis），），嚴重的非胸部創(chuàng)傷，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。等。q ARDS的診斷的診斷 有發(fā)病的高危因素并符合以下有發(fā)病的高危因素并符合以下4項標準。項標準。1）急性起病，）急性起病，2）氧）氧合指數(shù)（合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg ，3）胸部胸部X線示雙肺浸潤線示雙肺浸潤陰影，陰影，4）肺毛細血管楔壓（

9、）肺毛細血管楔壓（PCWP）18mmHg或臨床除外或臨床除外心源性肺水腫。心源性肺水腫。 ALI的診斷標準要求的診斷標準要求PaO2/FiO2300mmHg，其他標準與其他標準與ARDS相同。相同。急 性 肺 通 氣 衰 竭 （急 性 肺 通 氣 衰 竭 （ 型 呼 衰 ）型 呼 衰 ）q代表性病變?yōu)榇硇圆∽優(yōu)?危重型支氣管哮喘危重型支氣管哮喘 COPD急性發(fā)作所致呼吸衰竭急性發(fā)作所致呼吸衰竭q哮喘的概念哮喘的概念 氣道變態(tài)反應性病變、氣道慢性炎癥和高反應性、氣道變態(tài)反應性病變、氣道慢性炎癥和高反應性、表現(xiàn)為反復發(fā)作的氣道痙攣、是一組臨床綜合征而表現(xiàn)為反復發(fā)作的氣道痙攣、是一組臨床綜合征而非

10、單一的病。非單一的病。 危重型哮喘危重型哮喘qCOPD的概念的概念 肺對有害微?；驓怏w產(chǎn)生不適當?shù)穆匝装Y反應，肺對有害微?；驓怏w產(chǎn)生不適當?shù)穆匝装Y反應，使肺的結構發(fā)生改變、內(nèi)徑使肺的結構發(fā)生改變、內(nèi)徑2mm的小氣道壁反復的小氣道壁反復損傷損傷-修復，膠原組織增生及瘢痕形成，最終出現(xiàn)不修復，膠原組織增生及瘢痕形成，最終出現(xiàn)不可恢復的氣道阻塞、吸煙是可恢復的氣道阻塞、吸煙是COPD最大的危險因素。最大的危險因素。危重型哮喘呼吸衰竭衰竭的病理生理改變危重型哮喘呼吸衰竭衰竭的病理生理改變q肺動態(tài)過度充盈（肺動態(tài)過度充盈（DHI） 肺過度充盈、肺動態(tài)過度充盈的概念肺過度充盈、肺動態(tài)過度充盈的概念 哮

11、喘急性發(fā)作時嚴重氣道痙攣導致哮喘急性發(fā)作時嚴重氣道痙攣導致DHIqDHI的危害的危害 有效通氣量減少有效通氣量減少 肺過度膨脹引起血流動力學紊亂肺過度膨脹引起血流動力學紊亂 產(chǎn)生產(chǎn)生PEEPiq內(nèi)源性呼氣末正壓（內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi） 概念概念 增加吸氣功耗增加吸氣功耗COPD急性發(fā)作伴呼吸衰竭的病理生理改變急性發(fā)作伴呼吸衰竭的病理生理改變q 呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞q DHIq PEEPi：與小氣道動態(tài)萎陷有關與小氣道動態(tài)萎陷有關呼 吸 衰 竭 的 治 療呼 吸 衰 竭 的 治 療 - 氧 療氧 療q氧療的原理氧療的原理 提高肺泡氣氧分壓，促進氧彌散。提高肺泡氣氧分壓，促進氧彌散。q吸氧

12、裝置吸氧裝置 鼻導管或鼻塞、簡單面罩、鼻導管或鼻塞、簡單面罩、Venturi面罩面罩q吸入氧濃度的確定吸入氧濃度的確定 型呼吸衰竭型呼吸衰竭:高濃度吸氧高濃度吸氧 型呼吸衰竭型呼吸衰竭:持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧V e n t u r i 面 罩面 罩調(diào)節(jié)吸入氧濃度調(diào)節(jié)吸入氧濃度Venturi面罩內(nèi)氣流量與吸入氧濃度的關系面罩內(nèi)氣流量與吸入氧濃度的關系0 0202040406060808024%24%26%26%28%28%30%30%35%35%40%40%50%FiO250%FiO2Total GasTotal GasFlowFlow Ve n t u r i 面 罩 適 用 于 需 嚴

13、 格面 罩 適 用 于 需 嚴 格控 制 的 持 續(xù) 低 流 量 吸 氧控 制 的 持 續(xù) 低 流 量 吸 氧人工氣道的建立人工氣道的建立q對于嚴重呼吸衰竭患者，建立人工氣道進行機對于嚴重呼吸衰竭患者，建立人工氣道進行機械通氣治療是挽救病人生命的有效手段。械通氣治療是挽救病人生命的有效手段。q建立人工氣道是為了建立人工氣道是為了維持有效的通氣維持有效的通氣 “插管插管”不是目的不是目的q建立人工氣道的方式：建立人工氣道的方式： 氣管插管的臨時替代方法：口咽通氣道、聯(lián)合導氣氣管插管的臨時替代方法：口咽通氣道、聯(lián)合導氣管、喉罩管、喉罩 經(jīng)口經(jīng)口/鼻氣管插管鼻氣管插管 環(huán)甲膜切開、氣管切開環(huán)甲膜切開

14、、氣管切開呼吸衰竭的機械通氣治療呼吸衰竭的機械通氣治療-ALI/ARDSq通氣策略通氣策略 使萎陷的肺泡復張，改善通氣和氧合。使萎陷的肺泡復張，改善通氣和氧合。 防止相對正常的肺過度充盈，進行保護性通防止相對正常的肺過度充盈，進行保護性通氣。氣。q參數(shù)設置參數(shù)設置 10-20cmH2O的的PEEP，保持肺保持肺“打開打開” 小潮氣量（小潮氣量（6ml/kg）使肺不致過度充盈使肺不致過度充盈危重型哮喘、危重型哮喘、COPD呼吸衰竭的機械通氣治療呼吸衰竭的機械通氣治療q通氣策略通氣策略 限制通氣量，防止限制通氣量，防止DHI加重。加重。qPEEP對于對于COPD患者的作用患者的作用PEEPi=8cmH2OPEEP=5cmH2O無 創(chuàng) 機 械 通 氣 （無 創(chuàng) 機 械 通 氣 （ N I P P V ）近近10年來年來NIPP