急性心肌梗死診斷治療新進(jìn)展

1、LOGO急性心肌梗死急性心肌梗死診斷治療新視點(diǎn)診斷治療新視點(diǎn)Company LogoAMI發(fā)病率歐美冠心病事件發(fā)病率400/10萬美國(guó)：90萬人患AMI/年,22.5萬人死亡，50%死于發(fā)病1h內(nèi)或送到醫(yī)院急診科前我國(guó)：發(fā)病率0.02-0.06%，以華北地區(qū)最高。北京市冠心病事件發(fā)病率78/10萬Company Logo斑塊破裂引起急性事件不穩(wěn)定斑塊！不穩(wěn)定斑塊！穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊Company Logo全球心肌梗死統(tǒng)一定義全球心肌梗死統(tǒng)一定義2007年10月 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC) 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA) 世界心臟聯(lián)盟(WHF) 聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義 2

2、008 ESC2008 ESC再次作出修改再次作出修改新的MI定義將對(duì)臨床治療、研究、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。Company LogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義心肌梗死新定義既往診斷既往診斷MI依據(jù)：依據(jù)：v 臨床癥狀；臨床癥狀；v 心電圖改變心電圖改變v CK、CK-MB為主的血清為主的血清心肌酶學(xué)改變。心肌酶學(xué)改變。 新定義新定義：1. 心肌壞死生化標(biāo)志物典型的心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高升高,至少伴有下述情況之一至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀;(2) 病理性病理性Q波形成波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血段

3、改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管如血管成形術(shù)。成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。肌鈣蛋白T升高對(duì)MI診斷率與CK相比增加74%,與CK-MB相比增加41% 。新定義將肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Company LogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義心肌梗死新定義MI分為如下分為如下6型型: v 型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂相關(guān)。v 型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血 。v 型:猝死型MI。v 型: PCI相關(guān)MI

4、。 a型：PCI相關(guān)的MI； b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。v 型: CABG相關(guān)MI 。 Company Logo心肌梗死新定義：心肌梗死新定義：心電圖心電圖v 心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) STST 抬高抬高0.1 mV0.1 mV V V2 2V V3 3 0.2 mV0.2 mV（男性）（男性） 0.15mV0.15mV（女性）（女性） STST段壓低段壓低0.05 mV0.05 mV R R波為主導(dǎo)聯(lián)波為主導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV。 v ST-TST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診改變反映心肌缺血，但不足以定

5、義心肌梗死，確診取決于心肌標(biāo)志物水平的升高。取決于心肌標(biāo)志物水平的升高。v 過去過去“后壁后壁”一詞在新定義中建議使用一詞在新定義中建議使用“下基底部下基底部”。 Company Logo急性心肌梗死的心電圖研究新進(jìn)展急性心肌梗死的心電圖研究新進(jìn)展 根據(jù)根據(jù)STST段抬高的部位估計(jì)冠脈閉塞的部位段抬高的部位估計(jì)冠脈閉塞的部位v 左主干閉塞引起大面積左主干閉塞引起大面積AMI，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為STaVRSTV1，敏感性，敏感性81。v ST V2抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性91，特，特異性異性99。v 前壁前壁AMI合并右束支阻滯合并右束支阻滯，預(yù)示前降支第一穿隔，預(yù)示

6、前降支第一穿隔支閉塞，敏感性支閉塞，敏感性14，特異性，特異性100。v ST aVL抬高，抬高， ST 、aVF下降，預(yù)示第下降，預(yù)示第1對(duì)角支閉對(duì)角支閉塞。塞。v ST I、aVL、V6抬高抬高，而，而ST V1、V2下降，提示回旋支下降，提示回旋支閉塞。閉塞。Company Logo下壁下壁MI：80右冠脈閉塞，右冠脈閉塞，20回旋支閉塞回旋支閉塞v STST STST ，提示，提示右冠脈閉塞。右冠脈閉塞。 vSTSTI I、aVLaVL、aVFaVF抬高，提抬高，提示回旋支閉塞。敏感性示回旋支閉塞。敏感性8686，特異性，特異性100100。Company Logo識(shí)別ECG急性心肌缺

7、血：拇指法則v拇指法則（rule of thumb）：美國(guó)著名學(xué)者M(jìn)arriott在2008年提出。vT TV1V1直立直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號(hào)，更可能是AMI的一個(gè)早期信號(hào)。Company Logo急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-TST-T抬高抬高伴伴J J點(diǎn)抬高點(diǎn)抬高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴寬大高伴寬大T T波波STST上斜上斜性抬高性抬高，J J點(diǎn)點(diǎn)不抬高不抬高，T TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T顯著上斜性顯著上斜性抬高，抬高，J J點(diǎn)不明點(diǎn)不明顯，伴寬大顯，伴寬大T T波波對(duì)稱倒置對(duì)稱倒置T T波，波，可能有透壁梗死可

8、能有透壁梗死常被忽視常被忽視心肌缺血心肌缺血狡猾信號(hào)狡猾信號(hào)Company Logo快速識(shí)別急性心肌缺血：拇指法則v正常心電圖TV1是倒置或平坦。vTV1直立可能是左回旋支或右冠病變。v如TV1 TV6 可能是前前和/或側(cè)側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。Company Logo病例病例1 1：2424歲男性胸痛患者心電圖歲男性胸痛患者心電圖胸痛時(shí)，胸痛時(shí)，TV1直立（直立（C型）型）4天后天后ST-TV2-V4明顯改變明顯改變Company Logo病例病例2：63歲男性胸痛患者心電圖歲男性胸痛患者心電圖基礎(chǔ)ECG胸痛時(shí)ECG七天后ECGCompany LogoWellens綜合征

9、綜合征v是以心電圖是以心電圖T波改變?yōu)樘卣鳎閲?yán)重的左前降支冠波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征脈近端狹窄的臨床綜合征.v由由Wellens于于1982年首先提出，并命名為年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱左前降支綜合征，臨床上又稱左前降支T波綜合征波綜合征（LAD coronary T wave syndrome）。）。 Company Logo產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制v可能與下列因素有關(guān)：v心肌頓抑與心肌冬眠：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，可引起T波特征性改變，而T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐

10、漸變淺，室壁運(yùn)動(dòng)障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；v在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動(dòng)態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型 Company LogoWellens綜合征綜合征 ：一種特殊類型：一種特殊類型MI 特點(diǎn)：v 心絞痛發(fā)作時(shí)：胸前導(dǎo)聯(lián)(以V23導(dǎo)聯(lián)為主) T T波倒置波倒置；v 心絞痛緩解后：T T波對(duì)稱性深倒置或雙向波對(duì)稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立直立，動(dòng)態(tài)演變過程，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周； v 無病理性Q波；v 無R波缺失；v

11、 ST段無明顯變化；v 心肌損傷標(biāo)記物正常或輕度升高；Company LogoWellens綜合征綜合征 ：一種特殊類型：一種特殊類型MIv冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱左前降支左前降支T T波綜合征波綜合征。v有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)（平均8.5天）。v應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI。v及早治療可以避免死亡。Company Logo根據(jù)根據(jù)T波改變的形態(tài)分為兩型波改變的形態(tài)分為兩型 v1型：胸前導(dǎo)聯(lián)型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對(duì)稱性倒置，約波深的對(duì)稱性倒置，約75%；v2型：型：T波呈雙向改變，占波呈雙向改變，占25%。 Company LogoWellens Syndrome ECG -I型型心絞

12、痛時(shí)心絞痛時(shí)ECG基礎(chǔ)基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后心絞痛緩解后ECGCompany LogoWellens Syndrome ECG -II型型常被常被誤診誤診為為非特異性非特異性T波改變波改變Company Logo2008 ESC 2008 ESC STEMISTEMI治療指南：治療指南： 院前處理院前處理 Ambulance癥狀符合癥狀符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、院前診斷、分診及處理分診及處理Private transportationTransfer*有條件進(jìn)行有條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院的醫(yī)院不具備不具備PCI條件條件的醫(yī)院的醫(yī)院EMS

13、: 急診醫(yī)療體系急診醫(yī)療體系; GP: 一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生; 粗線：適宜的患者診療流程粗線：適宜的患者診療流程 ; 虛線：應(yīng)當(dāng)避免虛線：應(yīng)當(dāng)避免Company Logo治療建議治療建議Class v 所有胸部疼痛/不適的患者，起病12小時(shí)小時(shí)，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續(xù)存在，應(yīng)考慮進(jìn)行再灌注治療應(yīng)考慮進(jìn)行再灌注治療v 對(duì)癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)之間的穩(wěn)定的患者進(jìn)行再灌注進(jìn)行再灌注（PCI）v 對(duì)癥狀出現(xiàn)24小時(shí)，無缺血癥狀的穩(wěn)定的患者進(jìn)行完全閉塞的梗死相關(guān)血管的PCIIIIaIIbIII2008 ESC 2008 ESC STEMISTEMI治療指南：治療指南：再灌注治療再灌注治

14、療Company LogoAMI的 PTCA 方案vPrimary-PTCA (直接性直接性/原發(fā)性原發(fā)性) vRescue-PTCA （ 補(bǔ)救性補(bǔ)救性 )vImmediately-PTCA (即刻性即刻性) vElective PTCA（選擇性）（選擇性）Company Logo治療建議治療建議Classv 如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗(yàn)的小組進(jìn)行，直接直接PCI應(yīng)視為應(yīng)視為首選首選再灌注治療措施再灌注治療措施v 患者首次就醫(yī)至球囊擴(kuò)張時(shí)間均應(yīng)2小時(shí)小時(shí)，對(duì)于發(fā)病早期（2小時(shí)）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng)90分鐘分鐘v 無論時(shí)間延遲長(zhǎng)短，對(duì)于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進(jìn)

15、行直接PCI補(bǔ)救PCIv 大面積心肌梗死的患者，溶栓失敗后應(yīng)在溶栓失敗后應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)進(jìn)行補(bǔ)救救PCIIIIIIa2008 ESC 2008 ESC STEMISTEMI治療指南：治療指南： : : 直接直接 PCIPCICompany Logo直接直接PCIv90%適用適用vTIMI3獲得率獲得率70-90%v長(zhǎng)期隨訪靶血管通暢率長(zhǎng)期隨訪靶血管通暢率87%直接直接PCICompany Logo補(bǔ)救補(bǔ)救PCIv定義：對(duì)溶栓失敗的病人行PCI (45-60分鐘內(nèi)）v多個(gè)試驗(yàn)或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，補(bǔ)救性PCI優(yōu)于保守治療或重復(fù)溶栓治療。v

16、在補(bǔ)救性PCI中，支架優(yōu)于單純PTCACompany LogoDES在在AMI中的應(yīng)用中的應(yīng)用v 2001年DES（藥物洗脫支架）榮登AHA十大研究進(jìn)展榜首。v 2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時(shí)代。v 隨著時(shí)間推移，支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷。v 雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間被延長(zhǎng)。v 在無保護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長(zhǎng)病變和分叉病變等復(fù)雜病變中， DES有不可替代的優(yōu)勢(shì)。Company LogoDES導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的原因?qū)е轮Ъ軆?nèi)血栓形成的原因管腔擴(kuò)張導(dǎo)致晚期貼壁不良管腔擴(kuò)張導(dǎo)致晚期貼壁不良D

17、ES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲Company LogoDES能否常規(guī)應(yīng)用于直接能否常規(guī)應(yīng)用于直接PCI術(shù)中？術(shù)中？v 安全性一直備受爭(zhēng)議。安全性一直備受爭(zhēng)議。v 有較多小樣本的隨機(jī)研究或注冊(cè)研究表明，其有較多小樣本的隨機(jī)研究或注冊(cè)研究表明，其MACE事事件發(fā)生率與件發(fā)生率與BMS相似或稍低，但相似或稍低，但TVR低于低于BMS組。組。v REAL注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，3年年MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。趨勢(shì)。v 在在DES常規(guī)應(yīng)用于直接常規(guī)應(yīng)用于直接PCI前，需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照前，需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，證實(shí)其安全性和有效性。研究

18、和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，證實(shí)其安全性和有效性。 Company Logo血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？v X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明顯降低等研究提示，能明顯降低無復(fù)流無復(fù)流、遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端栓塞栓塞發(fā)生率，但對(duì)發(fā)生率，但對(duì)MACE發(fā)生率發(fā)生率、死亡率死亡率無明顯改善。無明顯改善。v TAPAS研究結(jié)果表明，血栓抽吸能研究結(jié)果表明，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后改善臨床預(yù)后，提出支架置，提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略。入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略。v 薈萃分析發(fā)現(xiàn)，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能改善臨床預(yù)后，而其它機(jī)械的應(yīng)用能改

19、善臨床預(yù)后，而其它機(jī)械血栓去除裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無明顯改善預(yù)后的作用。血栓去除裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無明顯改善預(yù)后的作用。 Company Logo血栓抽吸常規(guī)PCI 1年隨訪死亡率或非致命性再梗死年隨訪死亡率或非致命性再梗死結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVRTVR率。率。1071例例STEMI患者，血栓抽吸患者，血栓抽吸535人，人，常規(guī)常規(guī)PCI 536人，隨訪人，隨訪1年。年。EURO PCR 08EURO PCR 08 TAPAS研究研究死亡死亡/再梗死Company

20、 Logo治療建議治療建議Classv 無法進(jìn)行直接PCI且無溶栓禁忌的患者，應(yīng)在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療v 推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物v 院前開始溶栓治療IIIIa2008 ESC 2008 ESC STEMISTEMI治療指南：治療指南： : :溶栓溶栓Company Logo如有下列情況考慮溶栓v就診時(shí)間早（發(fā)病到就診的時(shí)間3小時(shí),且進(jìn) 入介入治療的時(shí)間延遲）v不能選擇介入治療 導(dǎo)管室正被占用 介入通路困難 難以到達(dá)好的導(dǎo)管室v接受介入手術(shù)的時(shí)間延遲 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng) （門-球囊時(shí)間）-（門-針時(shí)間）1小時(shí) 門-球囊時(shí)間 90分鐘 Company Logo方案 重組組織型纖溶酶原激活劑重組

21、組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：v GUSTO方案方案 靜脈注射靜脈注射15mg，繼之在，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注內(nèi)靜脈滴注50mg，再在再在60min內(nèi)靜脈滴注不超過內(nèi)靜脈滴注不超過35mg；v TUCC方案（半量方案）方案（半量方案） 8mg靜脈注射，靜脈注射，42mg在在90min內(nèi)靜脈滴注。內(nèi)靜脈滴注。 注：給藥前靜脈注射肝素注：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以，繼之以1000U/h的速率靜的速率靜脈滴注。脈滴注。Company Logo治療建議治療建議Class有證據(jù)提示溶栓治療不成功或無法確定是否成功：立即進(jìn)行造影檢查 最初溶栓成功后再次出現(xiàn)缺血或再閉塞：立即進(jìn)行造影檢查

22、證據(jù)提示溶栓治療成功：在溶栓開始后3-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行造影檢查對(duì)于未接受再灌注治療的不穩(wěn)定的患者：立即進(jìn)行造影檢查對(duì)于未接受再灌注治療的穩(wěn)定的患者：出院前進(jìn)行造影檢查IIaIIIaIIIb2008年年ESC指南：指南： 未接受直接未接受直接PCIPCI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影Company Logo治療建議治療建議Class抗血小板治療v 無過敏的患者，終生終生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日) v 無論患者急性期接受過何種治療，均服用12個(gè)月個(gè)月氯吡格雷 (75 mg /日)v 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷 (75 mg/日)IIIaI2008 ESC 2

23、008 ESC STEMISTEMI治療指南：治療指南：長(zhǎng)期藥物治療長(zhǎng)期藥物治療Company Logo治療建議治療建議Class阻滯劑v 所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受口服阻滯劑 ACE-I and ARBv 所有無禁忌癥的患者，無論血壓或心功能情況， 應(yīng)接受ACE-Iv 不耐受ACE-I的患者，如無禁忌癥，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ARB他汀v 不管膽固醇水平如何，無禁忌癥的患者應(yīng)接受他汀治療，盡快達(dá)到LDL-C 100 mg/dl (2.5 mmol/L)流感疫苗v 適于所有患者IIIaIIaII長(zhǎng)期藥物治療長(zhǎng)期藥物治療Company Logo衛(wèi)生部衛(wèi)生部S

24、TEMISTEMI臨床路徑臨床路徑直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：v 具備急診PCI的條件，發(fā)病3小時(shí)的患者；v 高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI36小時(shí)，休克3小時(shí)的患者；v 有溶栓禁忌證者；v 高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）90分鐘。2009年年7月月Company Logo衛(wèi)生部衛(wèi)生部STEMISTEMI臨床路徑臨床路徑靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：v無溶栓禁忌證，發(fā)病無溶栓禁忌證，發(fā)病1290door-to-balloon time90分鐘）。分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-to door-to needle timeneedle time）3030分鐘。分鐘。2009年年7月月Company Logo小結(jié)小結(jié)vSTEMI病人應(yīng)首選直接PCI，尤其是有溶栓禁忌癥者v伴休克者應(yīng)盡早行急診PCI以實(shí)現(xiàn)完全血管重建v在發(fā)病后3-