急性肺血栓栓塞的救治課件

1、急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治 病死率高 致殘率高 漏診率高 誤診率高急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥（pte）內(nèi)科急癥內(nèi)科急癥 發(fā)病率高：pte發(fā)生率5-14% (國(guó)外尸解資料)dvt發(fā)生率1 (西方國(guó)家)急性肺血栓栓塞的救治住院住院pte患者患者國(guó)內(nèi)資料資料 鄒治鵬鄒治鵬 何建國(guó)何建國(guó) 28年阜外醫(yī)院年阜外醫(yī)院肺動(dòng)脈血栓栓塞癥住肺動(dòng)脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調(diào)查分析院患者診治回顧調(diào)查分析 （1974-2002年年 442例）例） 蔡柏薔等蔡柏薔等;半個(gè)世紀(jì)北京半個(gè)世紀(jì)北京協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院基礎(chǔ)病因的變遷基礎(chǔ)病因的變遷 (239例例) 梁瑛梁

2、瑛.等等變遷變遷 急性肺血栓栓塞的救治梁瑛.中華結(jié)核和呼吸雜志2001年 5. 269急性肺血栓栓塞的救治實(shí)踐證明實(shí)踐證明ptepte是可以治療的是可以治療的大部分是可以治愈的大部分是可以治愈的 目前有資料表明經(jīng)治療的目前有資料表明經(jīng)治療的pte比未經(jīng)治療的患比未經(jīng)治療的患者病死率低者病死率低5-6倍。倍。 如果診治及時(shí)，方法正確，如果診治及時(shí)，方法正確，92%以上的病人可以上的病人可以生存或治愈。以生存或治愈。 但美國(guó)每年仍有5-10萬(wàn)死于預(yù)后原屬良好的pe病。急性肺血栓栓塞的救治如何提高搶救成功率如何提高搶救成功率 及時(shí)正確診斷是搶救成功的關(guān)鍵及時(shí)正確診斷是搶救成功的關(guān)鍵 合理選用治療方法

3、、藥物、是成合理選用治療方法、藥物、是成功功 的保證的保證 規(guī)范化規(guī)范化 個(gè)體化個(gè)體化急性肺血栓栓塞的救治 規(guī)范化進(jìn)程規(guī)范化進(jìn)程 大量臨床試驗(yàn)（rct）奠定了規(guī)范化基礎(chǔ) 國(guó)外： fda、 nhlbi、eur 、accp、 國(guó)內(nèi)：指南相繼問(wèn)世 抗凝、溶栓、介入、手術(shù) 不斷完善、不斷成熟過(guò)程不斷完善、不斷成熟過(guò)程急性肺血栓栓塞的救治介入治療介入治療方法： 借助導(dǎo)管，真空抽吸；電解取栓導(dǎo)管碎栓；高速旋切導(dǎo)管碎栓。 適應(yīng)證：急性重癥伴循環(huán)衰竭、休克、甚或昏迷 者；溶栓治療禁忌或無(wú)效者；高齡者。評(píng)價(jià)：第七屆accp抗栓與溶栓治療指南不推薦大 多數(shù)患者用導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù).進(jìn)一步探討中。急性肺血栓栓塞的救治

4、腔靜脈濾器置入術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù) 目的:預(yù)防dvt栓子脫落導(dǎo)致pte的措施. 指證: 近端肢體dvt伴有抗凝治療有禁忌 或抗凝有明顯出血合并癥者. 充分抗凝,仍有靜脈血栓增大或栓塞發(fā)生; 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)前 評(píng)價(jià):可減少肢體近端dvt栓子脫落導(dǎo)致pte的發(fā)生.但濾器對(duì)pte的預(yù)防作用被dvt的增加而掩蓋;對(duì)患者的死亡率也無(wú)有益影響;加之濾器并發(fā)癥,目前保守了對(duì)濾器的安裝。急性肺血栓栓塞的救治手術(shù)取栓手術(shù)取栓 方法方法：體外循環(huán)下肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。 適應(yīng)證適應(yīng)證：急性肺動(dòng)脈栓塞，巨大血栓位于主肺動(dòng)脈或騎跨，在藥物難以維持呼吸及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)心源性休克或心臟驟停時(shí); 當(dāng)超聲心動(dòng)圖

5、發(fā)現(xiàn)右心房或右心室內(nèi)有血栓時(shí);內(nèi)科治療失敗或無(wú)溶栓條件，動(dòng)脈造影確診肺動(dòng)脈主干及主要分枝巨大栓塞,有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的瀕危病人; 療效評(píng)估療效評(píng)估：解決絕癥辦法之一，手術(shù)取栓病死率高，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)本單位條件把握手術(shù)適應(yīng)證。急性肺血栓栓塞的救治急性pte的初始治療（accp） 不推薦大多數(shù)患者肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（1c） 建議臨床醫(yī)生不要使用經(jīng)導(dǎo)管的局部溶栓治療（1c） 不推薦大多數(shù)患者用機(jī)械性治療方法（1c） 對(duì)于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥者及充分抗凝仍血栓復(fù)發(fā)者，建議腔靜脈濾器置入.急性肺血栓栓塞的救治溶栓抗凝規(guī)范化治療溶栓抗凝規(guī)范化治療 （60年代-90年代中期） 溶栓、抗凝藥物的研發(fā) 溶栓適

6、應(yīng)證、禁忌證的論證 溶栓藥物、劑量、方法與方案研究 抗凝藥物臨床使用方法的改進(jìn) 抗凝藥物療程探討急性肺血栓栓塞的救治 溶栓抗凝藥物的研發(fā) 纖溶酶原激活劑研發(fā)纖溶酶原激活劑研發(fā) 低分子肝素問(wèn)世低分子肝素問(wèn)世 選擇性選擇性xaxa因子抑制劑的合成因子抑制劑的合成急性肺血栓栓塞的救治已上市的溶栓藥物比較已上市的溶栓藥物比較急性肺血栓栓塞的救治治療治療vte常用抗凝藥物常用抗凝藥物間接凝血酶抑制劑間接凝血酶抑制劑 肝素與低分子肝素肝素與低分子肝素 維生素維生素k k拮抗劑拮抗劑 雙香豆素類（華法林）雙香豆素類（華法林）凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑 重組水蛭素重組水蛭素 因子因子xaxa抑制劑抑制劑 fon

7、daparinuxfondaparinux戊糖戊糖急性肺血栓栓塞的救治 溶栓抗凝療效的研究溶栓抗凝療效的研究一一. 溶栓加抗凝與單純抗凝溶栓加抗凝與單純抗凝二二. .不同藥物、不同治療方法不同藥物、不同治療方法 的比較研究的比較研究三三. 溶栓適應(yīng)癥的研究溶栓適應(yīng)癥的研究急性肺血栓栓塞的救治 溶栓適應(yīng)癥的研究溶栓適應(yīng)癥的研究 大面積大面積肺栓塞有休克和（或）低血壓的患者。肺栓塞有休克和（或）低血壓的患者。 大多數(shù)禁忌證對(duì)大面積大多數(shù)禁忌證對(duì)大面積ape患者只是相對(duì)的患者只是相對(duì)的. 對(duì)血壓正常、右心室功能不全的對(duì)血壓正常、右心室功能不全的次次大面積大面積肺肺 栓塞患者是否應(yīng)行溶栓治療尚有爭(zhēng)議。

8、栓塞患者是否應(yīng)行溶栓治療尚有爭(zhēng)議。 目前對(duì)無(wú)右心超負(fù)荷表現(xiàn)的目前對(duì)無(wú)右心超負(fù)荷表現(xiàn)的小面積小面積患者不主患者不主 張溶栓治療。張溶栓治療。 eur hear j 2000 急性肺血栓栓塞的救治試驗(yàn)與結(jié)論試驗(yàn)與結(jié)論肺血再灌注及右心功能改善快肺血再灌注及右心功能改善快; 病死率低、致殘率低、復(fù)發(fā)率低病死率低、致殘率低、復(fù)發(fā)率低; 腔腔v系統(tǒng)內(nèi)的血塊消散徹底、遠(yuǎn)期系統(tǒng)內(nèi)的血塊消散徹底、遠(yuǎn)期 預(yù)后好預(yù)后好? 溶栓治療優(yōu)于單純抗凝溶栓治療優(yōu)于單純抗凝急性肺血栓栓塞的救治試驗(yàn)與結(jié)論試驗(yàn)與結(jié)論 在在paimsz 2paimsz 2研究中研究中 rt-pa/2h rt-pa/2h 溶栓組血管溶栓組血管阻塞減少

9、阻塞減少12%(2h)35%(24h)12%(2h)35%(24h)，雖然好于抗凝組，雖然好于抗凝組，但但7 7天后，兩組血管阻塞減少的程度相似。因考天后，兩組血管阻塞減少的程度相似。因考慮到溶栓治療可能帶來(lái)的致死性出血，有學(xué)者慮到溶栓治療可能帶來(lái)的致死性出血，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)次大面積肺栓塞患者以抗凝治療為妥。認(rèn)為對(duì)次大面積肺栓塞患者以抗凝治療為妥。? 溶栓治療與單純抗凝療效相同溶栓治療與單純抗凝療效相同急性肺血栓栓塞的救治急性pte的初始治療（accp） 非大塊肺栓塞建議短期使用lmwh /ufh（1a）；至少5天，推薦 lmwh 優(yōu)于ufh （1a） 臨床懷疑者:等待檢查結(jié)果時(shí)-lmwh（ 1

10、c +） 對(duì)于大多數(shù)患者推薦不使用全身溶栓治療（1a） ； 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者建議全身溶栓治療（2b） -短時(shí)法優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)法（2c）急性肺血栓栓塞的救治 溶栓絕對(duì)禁忌證：溶栓絕對(duì)禁忌證： 活動(dòng)性胃腸出血 2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血 、 顱、脊柱手術(shù)急性肺血栓栓塞的救治 溶栓相對(duì)禁忌證溶栓相對(duì)禁忌證主要指證 ： 10天內(nèi)的外科大手術(shù)、分娩 近期嚴(yán)重胃腸出血 肝腎功能障礙 嚴(yán)重創(chuàng)傷 高血壓200/100mmhg次要指證 ： 感染性心內(nèi)膜炎 出血性疾病 肝腎疾病 妊娠 糖尿病出血性視 網(wǎng)膜炎急性肺血栓栓塞的救治 溶栓治療方案溶栓治療方案： -劑量、方法、評(píng)估劑量、方法、評(píng)估 藥藥品品和和食食物物管管理理局局（

11、fda）批批準(zhǔn)準(zhǔn) sk 負(fù)負(fù)荷荷量量250，000u/30min靜靜注注， 繼繼100，000u/h至至24h (1977年年批批準(zhǔn)準(zhǔn)） uk負(fù)負(fù)荷荷量量4400u/kg/10min靜靜注注，繼繼4400u/kg/h至至12-24小小時(shí)時(shí). (1978年年批批準(zhǔn)準(zhǔn)) rt-pa 100 mg /2h 靜靜注注 (1990年年批批準(zhǔn)準(zhǔn))急性肺血栓栓塞的救治足量纖溶酶中和足量纖溶酶中和 2 2抗纖溶酶（抗纖溶酶（ 2 2 -ap -ap）等）等纖溶酶抑制劑而起到溶栓作用纖溶酶抑制劑而起到溶栓作用2 2小時(shí)法不僅可使血液中維持有效藥物濃度，小時(shí)法不僅可使血液中維持有效藥物濃度，使足量活化纖溶酶充分作

12、用于血栓內(nèi)外，而且使足量活化纖溶酶充分作用于血栓內(nèi)外，而且可最大限度的減少藥物與機(jī)體抗凝系統(tǒng)的交叉可最大限度的減少藥物與機(jī)體抗凝系統(tǒng)的交叉反應(yīng)作用時(shí)間，減少出血的副作用。反應(yīng)作用時(shí)間，減少出血的副作用。臨床療效顯著、安全臨床療效顯著、安全省時(shí)、省力、經(jīng)濟(jì)、副作用少。省時(shí)、省力、經(jīng)濟(jì)、副作用少。急性肺血栓栓塞的救治 急性肺血栓栓塞的救治溶栓抗凝治療循證變遷溶栓抗凝治療循證變遷 60年代年代 - 90年代年代 時(shí)間窗時(shí)間窗 5天天 14 天天 14-30天天 方法方法 抗凝抗凝 抗凝抗凝/溶栓溶栓 溶栓續(xù)貫抗凝溶栓續(xù)貫抗凝 途徑途徑 肺肺a導(dǎo)管導(dǎo)管 周圍周圍v 周圍周圍v 方案方案 持續(xù)持續(xù) 沖擊

13、沖擊 2小時(shí)小時(shí) 方式方式 局部局部 全身全身 局部局部/ 全身全身急性肺血栓栓塞的救治 肝素抗凝治療進(jìn)展肝素抗凝治療進(jìn)展共識(shí)共識(shí) aptt監(jiān)測(cè) (正常對(duì)照1.5-2.5倍) 早達(dá)標(biāo)、早穩(wěn)態(tài) 極為重要 肝素靜脈持續(xù)滴注 優(yōu)于間歇法 raschke依據(jù)體重靜脈持續(xù)滴注肝素抗凝 低分子肝素療效臨床應(yīng)用急性肺血栓栓塞的救治 肝素肝素抗凝方法抗凝方法根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表(raschke(raschke表表) )aptt(秒秒) 劑量調(diào)整劑量調(diào)整u/kg/h 其他措施其他措施 下次下次aptt間隔間隔(h)_ 90(3正常平均值正常平均值) -3 停藥停藥1小時(shí)小時(shí) 6_

14、負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：80u/kg ；維持量；維持量18u/kg/h（q6h測(cè)測(cè)aptt一次）一次）急性肺血栓栓塞的救治低分子肝素與肝素低分子肝素與肝素 低分子肝素低分子肝素 (lmwh) 生物利用度高、半衰期長(zhǎng)（生物利用度高、半衰期長(zhǎng)（3-6-20）。使用簡(jiǎn)）。使用簡(jiǎn)便、便、 對(duì)血小板影響小、出血副作用輕，勿需監(jiān)測(cè)對(duì)血小板影響小、出血副作用輕，勿需監(jiān)測(cè)。 但腎衰患者不宜用。過(guò)量導(dǎo)致出血時(shí)拮抗藥療效不能但腎衰患者不宜用。過(guò)量導(dǎo)致出血時(shí)拮抗藥療效不能肯定。價(jià)格高?？隙?。價(jià)格高。 肝素肝素 (ufh) 起效迅速、作用強(qiáng)大；其抗凝活性的消除與起效迅速、作用強(qiáng)大；其抗凝活性的消除與劑量有關(guān)；需劑量有關(guān)；

15、需aptt監(jiān)測(cè)，持續(xù)應(yīng)用有發(fā)生血栓的危監(jiān)測(cè)，持續(xù)應(yīng)用有發(fā)生血栓的危險(xiǎn)。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（險(xiǎn)。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（hit）骨質(zhì)疏松）骨質(zhì)疏松急性肺血栓栓塞的救治華法令華法令 阻止維生素阻止維生素k依賴的部分凝血因子羧化依賴的部分凝血因子羧化口服有效、作用時(shí)間長(zhǎng)起效慢（口服有效、作用時(shí)間長(zhǎng)起效慢（36-48h)、 不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。 妊娠婦女前三個(gè)月和最后妊娠婦女前三個(gè)月和最后6周致畸作用。周致畸作用。重組水蛭素重組水蛭素-凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑 適用于血小板減少癥者適用于血小板減少癥者戊糖戊糖-fondaparinux-f

16、ondaparinux等等因子因子xaxa抑制劑抑制劑凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑 其他抗凝藥物其他抗凝藥物急性肺血栓栓塞的救治 個(gè)體化進(jìn)程個(gè)體化進(jìn)程 第七屆accp抗栓與溶栓治療指南 500條細(xì)化分級(jí)治療建議 血栓防治領(lǐng)域全方位的最新進(jìn)展 是個(gè)體化進(jìn)程的里程碑個(gè)體化進(jìn)程的里程碑 急性肺血栓栓塞的救治體體 會(huì)會(huì)誘發(fā)因素誘發(fā)因素不同（創(chuàng)傷、凝血機(jī)制障礙、制動(dòng)）個(gè)人基礎(chǔ)狀況個(gè)人基礎(chǔ)狀況不同：年齡；血管致密性、彈性；肝腎功能；基礎(chǔ)?。皇欠裉幱谔厥鈺r(shí)期（妊娠、經(jīng)期、術(shù)前、術(shù)后）治療前特殊病史栓堵程度栓堵程度不同操作者操作者單位條件不同患者患者家庭條件及接受力不同 個(gè)體化治療的必要性個(gè)體化治療的必要性急性肺

17、血栓栓塞的救治體體 會(huì)會(huì) 溶栓治療成功的關(guān)鍵急性肺血栓栓塞的救治pte危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層依據(jù)栓堵面積大面積、非大面積依據(jù)心功能狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不穩(wěn)定依據(jù)臨床分型依據(jù)栓塞時(shí)間急性、慢性急性肺血栓栓塞的救治1. 1. 渡渡 過(guò)過(guò) 危危 急急 期期 2. 2. 縮縮 小小 或或 消消 除除 血血 栓栓 3. 3. 緩緩 解解 心心 肺肺 功功 能能 紊紊 亂亂 4. 4. 防防 止止 復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) 5 5. . 提提 高高 遠(yuǎn)遠(yuǎn) 期期 生生 活活 質(zhì)質(zhì) 量量 近期療效近期療效 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量遠(yuǎn)期生活質(zhì)量明確明確 治療目的治療目的急性肺血栓栓塞的救治溶栓療法溶栓療法 血栓迅速血栓迅速溶解、恢溶解、恢復(fù)再

18、灌注復(fù)再灌注出血發(fā)生出血發(fā)生率率3-30% 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 1.2-1.6% 評(píng)估溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)急性肺血栓栓塞的救治體內(nèi)血栓形成體內(nèi)血栓形成/纖溶纖溶-動(dòng)態(tài)調(diào)控動(dòng)態(tài)調(diào)控 纖溶活化纖溶活化 亢進(jìn)亢進(jìn) 出血出血 抗纖溶治療抗纖溶治療 止血止血 過(guò)度過(guò)度 缺陷缺陷 血栓血栓 出血出血 缺陷缺陷 不當(dāng)不當(dāng) 過(guò)度過(guò)度纖溶抑制纖溶抑制 亢進(jìn)亢進(jìn) 血栓血栓 溶栓治療溶栓治療 血栓溶解血栓溶解急性肺血栓栓塞的救治了解了解血栓栓塞基本搶救流程血栓栓塞基本搶救流程 肝素靜脈注射、低分子肝素；止痛劑轉(zhuǎn)icu 改善氧合狀況氧療（面罩 / 導(dǎo)管） 血壓下降小心輸液，異丙腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、 有溶栓治

19、療適應(yīng)證 rt-pa、 uk、 sk， 后續(xù)貫肝素治療 有溶栓治療禁忌證考慮安置下腔靜脈濾器,導(dǎo)管介入、手術(shù)取栓。急性肺血栓栓塞的救治遵守遵守溶栓治療、護(hù)理常規(guī)溶栓治療、護(hù)理常規(guī) 心理護(hù)理（患者、家屬）心理護(hù)理（患者、家屬） 患者基礎(chǔ)狀態(tài)檢查；患者基礎(chǔ)狀態(tài)檢查；穿刺部位加壓包扎；留置套管針；血型+交叉配血、 動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰?凝血四項(xiàng) 密切觀察、及時(shí)處理密切觀察、及時(shí)處理 臥床臥床2-32-3周、預(yù)防并發(fā)癥；周、預(yù)防并發(fā)癥； 血凝監(jiān)測(cè)、調(diào)整劑量血凝監(jiān)測(cè)、調(diào)整劑量溶栓前：溶栓前：溶栓中：溶栓中：溶栓后：溶栓后：急性肺血栓栓塞的救治出血并發(fā)癥的處理原則出血并發(fā)癥的處理原則小量出血：小量出血：體表

20、局部壓迫；紗布、油紗填塞體表局部壓迫；紗布、油紗填塞中量出血：中量出血：密切觀察；必要時(shí)停止溶栓。密切觀察；必要時(shí)停止溶栓。大量出血：大量出血：氨基乙酸、魚(yú)精旦白、氨基乙酸、魚(yú)精旦白、vitk3等；等； 輸新鮮干凍血漿、血小板及紅細(xì)輸新鮮干凍血漿、血小板及紅細(xì) 胞；手術(shù)止血；胞；手術(shù)止血；顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血：停止溶栓；腦停止溶栓；腦ct；相應(yīng)處理；相應(yīng)處理 請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診急性肺血栓栓塞的救治 肝素肝素計(jì)算方法改進(jìn)計(jì)算方法改進(jìn)根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表(raschke(raschke表表) )aptt(秒秒) 劑量調(diào)整劑量調(diào)整u/kg/h 其他措施其他措施 下次下次ap

21、tt間隔間隔(h)_ 90(3正常平均值正常平均值) -3 停藥停藥1小時(shí)小時(shí) 6_負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：80u/kg ；維持量；維持量18u/kg/h（q6h測(cè)測(cè)aptt一次）一次）急性肺血栓栓塞的救治 負(fù)荷量負(fù)荷量 靜推劑量靜推劑量 體重體重kg 肝素肝素u 2毫升毫升/支支 75 6000 1.0肝素初始負(fù)荷量用法肝素初始負(fù)荷量用法(80u/kg)中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2003，2. 753急性肺血栓栓塞的救治 依據(jù)體重調(diào)整持續(xù)靜點(diǎn)肝素用量快速查找表依據(jù)體重調(diào)整持續(xù)靜點(diǎn)肝素用量快速查找表 （25u/ml） 22 u/kg/h 20u/kg/h 18u/kg/h 16u/kg/

22、h15u/kg/h 體重(kg) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) 75 1650(66) 1500(60) 1350(54) 1200(48) 1125(45)aptt 90秒初始劑量：80 iu/kg 負(fù)荷維持靜點(diǎn)：18u/kg/h急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治 華法林抗凝方法抗凝方法（accp） 起始適宜劑量: 5-10mg/d 5mg(高齡、衰弱心衰、肝衰) inr監(jiān)測(cè)頻率: 服藥后2-3天開(kāi)始 治療劑量不穩(wěn)定者 治療劑量穩(wěn)定者359 無(wú)出血 停/ vitk1 有出血 停/vitk1 靜脈/補(bǔ)充凝血因子急性肺血栓栓塞的救治 急性pte口服華

23、法林療程（accp） （inr范圍2.0-3.0） 至少3個(gè)月：一過(guò)性（可逆性）危險(xiǎn)因素導(dǎo)致 (1a) 至少6-12個(gè)月：首發(fā)特發(fā)性pte (1a)； 抗凝血酶、蛋白c、蛋白s缺乏(1a ) 推薦12個(gè)月: 抗磷脂抗體陽(yáng)性(1c+) 血栓形成傾向因素大于2個(gè)以上者(1c+) 推薦無(wú)限期抗凝：首發(fā)特發(fā)性pte（可考慮2a）； 首發(fā)特發(fā)性pte合并癌癥（lmwh3-6月1a） 直至癌治愈(1c) 抗磷脂抗體陽(yáng)性(2c) 建議無(wú)限期抗凝治療： 特發(fā)性pte 發(fā)生兩次以上性pte(2a) 抗磷脂抗體陽(yáng)性(2c) 血栓形成傾向因素大于2個(gè)以上者(2c)急性肺血栓栓塞的救治有關(guān)溶栓抗凝治療臨床體會(huì)有關(guān)溶栓

24、抗凝治療臨床體會(huì)治療前病史詢問(wèn)與家屬溝通技巧審慎選擇搶救方法，作好發(fā)生意外的思想、搶救準(zhǔn)備 （因人而異，考慮各種治療方法的適應(yīng)癥、禁忌 癥、 并發(fā)癥及家屬承受力)考慮實(shí)施 操作的可行性 療程 ：因病而異； 時(shí)機(jī)：尋找最佳實(shí)施時(shí)機(jī)）肝素抗凝劑量調(diào)整靈活肝素初始劑量的選擇 初始劑量13-18u/kg/h？華法林抗凝達(dá)標(biāo)技巧增減幅度、 負(fù)荷量達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)需求量的估測(cè)急性肺血栓栓塞的救治pte 處理不同、預(yù)后懸殊處理不同、預(yù)后懸殊 檢查檢查 快捷快捷 綠色通道綠色通道 搶救搶救 熟練熟練 準(zhǔn)備充分準(zhǔn)備充分 方案方案 成功成功 因人而異因人而異 步序步序 靈活靈活 因地制宜因地制宜 醫(yī)患醫(yī)患 理解理解 換

25、位溝通換位溝通 團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì) 協(xié)作協(xié)作 科室配合科室配合急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治 1、血流動(dòng)力學(xué)支持 2、呼吸支持 改善氧合狀況 氧療 （通氣 / 插管） 一般處理：一般處理：急性肺血栓栓塞的救治右心功能不全處理右心功能不全處理 可給予地高辛0.125-0.25mg/d，或西地蘭0.2-0.4mg/d。血管擴(kuò)張劑（acei、 ccb、等），）。利尿劑，可選用雙氫克尿塞、武都力、速尿等。 可給予多巴胺2-5g/kg/min（以60kg為例，多巴胺120mg+5%gs48ml，微滴泵入，3.6-7.2ml/h;或多巴胺100mg+5%gs250ml ivgtt ， 6-12drop/m

26、in）。 合并低血壓休克者(兒茶酚胺類藥物) 可給予多巴胺5-10g/kg/min甚至更高（以60kg為例，多巴胺 180mg+5%gs42ml，微滴泵入，6-12ml/h或更高），也可同時(shí)應(yīng)用間羥胺。 心律失常者： 給予相應(yīng)處理。急性肺血栓栓塞的救治阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院28年間年間pte患者年住院例數(shù)變遷患者年住院例數(shù)變遷 時(shí)間 總例數(shù) 死亡例數(shù) 住院病死率 1974-1979年 15 3 0.2 80年代 73 8 0.11 90年代 163 5 0.031 2000-2002年 191 11 0.0581990年前住院病死率12.5%(11/88),1990年后4.5%(16/354) 鄒治鵬 何建國(guó)2