中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)模板

1、一、疾病名稱：胃痛科室醫(yī)生姓名：楊建新學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)初診記錄姓名：陳XX 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00 問(wèn)診主訴：胃腕部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無(wú)規(guī)律致胃脫部疼痛，經(jīng)服中藥后病情 緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部 淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過(guò)多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛 藥”無(wú)效?，F(xiàn)患者胃脫部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。 大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脫部

2、觸痛。輔助檢查：1210血常規(guī)：RBC4.5X 10/L WBC2.98 乂 10/L辯證分析：既往有胃脫痛病史，此次因情志不適、飲酒過(guò)多，化為火熱而侵及肝 胃，肝胃不和而致上述諸癥。診斷：中醫(yī)診斷：胃脫痛肝胃不和西醫(yī)診斷：1、急性胃炎2、胃潰瘍治法：疏肝和胃，理氣止痛處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川考M2克香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克3齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒， 戒怒。醫(yī)師：楊x x復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患

3、者服上述中藥3劑后，自覺(jué)胃脫部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)， 但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脫部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥教育資料.物生姜。診斷：同前。治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。處方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川考M2克 香附10克 陳皮10克 枳殼10克 郁金12克 吳茱萸4克黃連6克甘草6克生姜7片3 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊x x二、疾病名稱：口臭初診記錄姓名：馬某 性別：女 年齡：59歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00

4、問(wèn)診主訴：口渴口臭、吐酸水、脫部痛 2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1 年。現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過(guò)多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。既往史：無(wú)望聞切診望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細(xì)滑辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。診斷：中醫(yī)診斷：肝陰虛證胃氣陰兩虛西醫(yī)診斷：無(wú)治法：滋肝胃陰，清熱生津處方：竹茹10g 石斛10g 太子參30g 佩蘭30g白薇10g沙參12g地骨皮12g煨瓦楞子30g枇杷葉15g桔梗15g生石曾15g蒼術(shù)12g萊旅于15g香檬10g佛手10g產(chǎn)根30g

5、葛根15g代赭子30g陳皮10g叩仁10g7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服 教育資料.醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒 醫(yī)師：楊x X三、疾病名稱：痞滿初診記錄姓名：丁某 性別：男 年齡：25歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00問(wèn)診主訴：飯后肚脹1年。現(xiàn)病史：患者1年前由于進(jìn)食時(shí)與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時(shí)頻發(fā)，發(fā)作時(shí)心煩 意亂，不欲飲食?？滔掳Y：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢(mèng)、小便黃，平素易怒。 既往史：無(wú)望聞切診額頭暗淡無(wú)光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：電子胃鏡示：慢性淺

6、表性胃炎。辯證分析：素有進(jìn)食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃， 中焦氣機(jī)逆亂，升降失司。診斷： 中醫(yī)診斷：痞滿肝脾不調(diào)，心脾兩虛治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血處方:柴胡10g枳實(shí)10g陳皮10g沙參10g郁金10g黨參15g 萊施子30g 當(dāng)歸12g茯苓15g生黃黃20g竹茹10g全瓜簍30g佩蘭30g 蒼術(shù)10g 石斛10g 香方彖10g佛手10g 白茅根30g7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服 醫(yī)囑：少吃涼食 醫(yī)師：楊X X教育資料.四、疾病名稱：心悸初診記錄姓名：魏某 性別：男 年齡：55歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00問(wèn)診主訴：心悸不安1個(gè)月?，F(xiàn)病史：

7、患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù) 2小時(shí)，自 行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，時(shí)輕 時(shí)重，每于勞累或精神緊張時(shí)加重?？滔掳Y：胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：無(wú)望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：心電圖示：心率120次/分。辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽(yáng)氣虛衰, 心陽(yáng)不振，心神失養(yǎng)所致。診斷： 中醫(yī)診斷：心悸心陽(yáng)不振西醫(yī)診斷：心律失常心動(dòng)過(guò)速治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸處方：桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克（先煎）

8、扶苓40克 白術(shù)克克30淡附片1020克 黃黃7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，注意保暖。醫(yī)師：楊x X教育資料.復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺(jué)心悸緩解，無(wú)胸悶氣短，仍然畏寒怕冷二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量。診斷：同前。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)處方：桂枝20克 炙甘草10克 龍骨20克 牡蠣20克丹參20克 黨參10克 麥冬20克 五味子15克（先煎）扶苓40克白術(shù)克

9、淡附片1520克克黃黃307齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊x X五、疾病名稱：脅痛初診記錄姓名：王某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00 問(wèn)診主訴：右脅肋脹痛3日。教育資料.現(xiàn)病史：患者3日前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發(fā)熱?？滔掳Y：發(fā)熱，T38.4 ,納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。既往史：無(wú)望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。輔助檢查：彩超示：膽囊月中大。辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進(jìn)食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機(jī)不得疏 泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑

10、，氣機(jī)瘀滯所致。 診斷： 中醫(yī)診斷：脅痛 濕熱蘊(yùn)結(jié)治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車(chē)前子20克 龍膽草10克 黃苓15克 當(dāng)歸10克澤瀉20克 桅子10克 甘草10克 柴胡2克（先就大黃10克 芒硝10青皮20克10克克 川木通3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，進(jìn)食半流質(zhì)。醫(yī)師：楊x X復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺(jué)脅痛緩解，無(wú)牽及痛，發(fā)熱已退。二便正 常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，官去掉前方大黃。診斷：同

11、前。教育資料.治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車(chē)前子20克 龍膽草10克 黃苓15克 當(dāng)歸10克澤瀉20克 桅子10克甘草10克 柴胡2克川木通20克青皮10克大黃10克7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服 醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊x X六、疾病名稱：水腫初診記錄姓名：薛某 性別：男 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00問(wèn)診主訴：雙下肢水月中2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水月中， 按之凹陷不起，初起未引起重 視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重?？滔掳Y：此次5日前覺(jué)癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。既往史：無(wú)望聞

12、切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水月中。輔助檢查：尿常規(guī)、腎功能未見(jiàn)異常。辯證分析：患者素有陽(yáng)虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽(yáng)腑，膀 胱氣化不利，水液運(yùn)行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水月中。 診斷：中醫(yī)診斷：水月中脾腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫治法：補(bǔ)脾益腎，化氣行水處方：淡附片10克肉桂6克扶苓20克炒白術(shù)20克 桂枝12克大腹皮12克澤瀉豬苓20克20克木香8克厚樸12克3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，低鹽飲食。醫(yī)師：楊x X教育資料.復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同

13、前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水月中消退，尿量增多望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補(bǔ)兼施，佐以補(bǔ)氣藥物 診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車(chē)前子20克 龍膽草10克 黃苓15克 當(dāng)歸10克澤瀉20克 桅子10克甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃黃20克漢防己10克7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服 醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊x X七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某 性別：女 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00問(wèn)診主訴：眩暈1周。現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣

14、后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測(cè)血壓 BP180/110 mmHg 口服“硝苯地平緩釋片”后緩解?？滔掳Y：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：教育資料.BP160/100mmHg頭顱CT示：平掃未見(jiàn)異常。辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽(yáng)亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽(yáng)暴 張，氣血上逆，陰陽(yáng)氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽(yáng)暴亢于上所致。 診斷：中醫(yī)診斷：眩暈風(fēng)陽(yáng)上擾西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí) 極高危治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎處方

15、：大麻10克 鉤藤10克 石決明20克 鹽杜仲15克桅子12克 黃苓12克20懷牛膝克 桑寄生20克 益母草15克 扶神12克 夜交藤15克 珍珠母20克 3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服 醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊x X復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津 藥物。診斷同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車(chē)前子20克 龍膽草10克 黃苓15克 當(dāng)

16、歸10克澤瀉20克 桅子10克甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃黃20克漢防己10克知母20克7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。教育資料.醫(yī)師：楊x X八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00問(wèn)診主訴：頭痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護(hù)，歸來(lái)后即出現(xiàn)頭痛，痛勢(shì)急迫，連 及項(xiàng)背，得問(wèn)痛減，遇寒則劇。后緩解。刻下癥：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實(shí)，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：頭顱CT示：平掃未見(jiàn)異常。辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急

17、驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒 之邪上范陽(yáng)位，致使頭部諸陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷： 中醫(yī)診斷：頭痛風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢西醫(yī)診斷：叢集性頭痛治法：疏風(fēng)散寒處方：川茸10克羌活10克細(xì)辛3克白芷15克 防風(fēng)12克葛根克克甘草23荊芥1030克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服 醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊x X九、疾病名稱：喘證教育資料.初診記錄姓名：董某性別：女 年齡： 72 歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23 ， 9:00問(wèn)診主訴：氣喘 10 年，加重 1 周?，F(xiàn)病史：患者10 年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物 （具體藥物不詳） 治療， 癥狀緩

18、解。 后每到冬季寒冷之時(shí)易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣月中?？滔掳Y： 此次 1 周前感冒再次發(fā)作， 喘咳氣逆， 難以平臥， 夜間尤著， 痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史 5 年望聞切診形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。輔助檢查：胸部 CT 示：肺氣腫。辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷： 中醫(yī)診斷：喘證 外寒內(nèi)飲，水飲凌心西醫(yī)診斷：肺氣月中治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：麻黃 10 克 細(xì)辛 6 克 姜半夏 10 克 炙甘草 8 克白芍 12 克 地

19、龍桂枝克10 克 8 克 五味子 15 益母草 15 克 葶藶子 20 克 大棗 8 枚 杏仁 6 克7 劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動(dòng)，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊x X復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7 劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)教育 學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)資料.稀，乏力。望聞切診形體壯實(shí)，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因摹防子逐水力強(qiáng)，麻黃發(fā)散太過(guò)，恐傷正氣，今去之，以扶苓代之。診斷同前。治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃

20、8克 細(xì)辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克白芍12克 地龍10克 桂枝克8克 五味子15益母草15克 扶苓20克 大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時(shí)服7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服 醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊x X十、疾病名稱：項(xiàng)痹初診記錄姓名：李XX 性別：男 年齡：40歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00問(wèn)診主訴：頸項(xiàng)部活動(dòng)不利3年，右手麻木4天。現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長(zhǎng)期伏案工作致頸項(xiàng)部疼痛，拘急不舒，自服 解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時(shí)輕時(shí)重，伴肩背部脹痛不 適，每于勞累后加重。刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過(guò)大、電腦前工作時(shí)間過(guò)久

21、，伴右手指端麻木。無(wú)發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無(wú)紅月中。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：頸椎X線示：頸椎生理曲度變直辯證分析：既往有頸項(xiàng)部拘急不舒病史，此次因伏案工作時(shí)間過(guò)久加重，太陽(yáng)經(jīng) 氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。 診斷：中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹太陽(yáng)經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)教育資料.西醫(yī)診斷：頸椎病治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰處方：白芍30克 桂枝15克 秦范10克 威靈仙12克柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克膽南星8克 陳皮10克 扶苓15克 葛根30克7齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。醫(yī)師：楊x

22、X復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺(jué)頸項(xiàng)部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木 二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷：同前。治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。處方：白芍30克 桂枝15克 秦范10克 威靈仙12克柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克膽南星8克 陳皮10克 扶苓15克 葛根30克忍冬藤20克桃仁8克7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前醫(yī)師：楊x X1一、疾病名稱：失眠教育資料.初診記錄姓名

23、：趙XX 性別：女 年齡：42歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00 問(wèn)診主訴：入睡困難3年，加重4天。現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)， 入睡困 難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出 現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時(shí)易醒多夢(mèng)，醒后難以入睡。平 素有痰?？滔掳Y：此次患者于4天前，因與家人爭(zhēng)吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦， 頭昏腦脹，情緒激動(dòng)，大便偏干，小便稍黃。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動(dòng)心神。診斷：中醫(yī)診斷：

24、失眠肝郁化火，熱擾心神西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：大黃6克 車(chē)前子15克 黃苓15克 生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克桅子10克甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克刺蓑藜20克丹參20克7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動(dòng)。復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺(jué)睡眠較前改善，已能安眠 45小時(shí)，但 易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂(lè)觀開(kāi)朗，大便已正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。

25、但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。診斷：同前。教育資料.治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：車(chē)前子15克 黃苓15克 生地15克 龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克桅子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蓑藜20克丹參20克遠(yuǎn)志12克蓮子心10克7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊x X十二、疾病名稱：腰痛初診記錄姓名：陳XX 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00問(wèn)診主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天?，F(xiàn)病史：患者5年前因長(zhǎng)期彎腰工作致腰躺部疼痛， 經(jīng)服中藥后病情緩解，以后 經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8

26、月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰3、4 椎間盤(pán)膨出”、“腰4、5腰5箭1椎間盤(pán)突出”?？滔掳Y：此次患者于1天前，因彎腰搬動(dòng)沙發(fā)時(shí)不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止 痛藥”無(wú)效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時(shí)尤著。納可，寐安，醫(yī)師：楊x X學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰 4、5處觸痛。輔助檢查：腰椎X線示：腰椎唇樣變。辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川考M2克 乳香10克 沒(méi)藥10克 熟地2

27、0克 獨(dú)活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克3 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。教育資料.醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊x x復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺(jué)腰部疼痛減輕，不敢活動(dòng)。二便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲(chóng)，以增強(qiáng)通絡(luò)之效。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川茸12克乳香10克 沒(méi)藥10克 熟地20克 獨(dú)活12克桂枝20克 杜仲

28、10克 牛膝20克 土鱉蟲(chóng)20克7 齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服 醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊x X十三、疾病名稱：泄瀉初診記錄姓名：陳XX 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017-8-23, 9:00 問(wèn)診主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進(jìn)食油膩生冷食物而加重。癥狀時(shí)輕時(shí)重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎?？滔掳Y：大便次多，一日23次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，納可，寐安。形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見(jiàn)異常。辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，

29、不敢進(jìn)食油教育資料.膩生冷，為脾陽(yáng)虛衰，肝脾不和，失于溫運(yùn)所致。診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉肝脾不和，脾陽(yáng)虛衰西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克 扶苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克干姜15克陳皮15克防風(fēng)10克白芍20克訶子8克3齊L水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進(jìn)軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊x X復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017-8-27,9:00問(wèn)診學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)主訴：病史同前。12次/日現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺(jué)腹部疼痛減輕，便次減少, 望聞切診 形體壯實(shí)，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀