社保與商保課件

1、社保與商保1明明白白學(xué)社保明明白白學(xué)社保高高興興上商保高高興興上商保-成都市社會醫(yī)療保險解析成都市社會醫(yī)療保險解析社保與商保2成都市基本醫(yī)療保險體系構(gòu)成基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用互助制度公務(wù)員醫(yī)療補助企業(yè)補充醫(yī)療保險個人帳戶統(tǒng)籌基金社保與商保3基本醫(yī)療保險個人帳戶支付門診、急診醫(yī)療費用到定點藥店購藥費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付 標準以下的醫(yī)療費用起付標準以上、最高支付 限額以下按比例應(yīng)由 個人負擔的醫(yī)療費用社保與商保4基本醫(yī)療保險個人賬戶的建立年齡 職工個人 單位交費 平均金額 35周歲以下 2% 0.8% 437元/年3545周歲 2% 1% 468元/年45退休 2% 2% 62

2、4元/年 退休70周歲 0% 4.3% 671元/年70周歲以上 0% 4.8% 749元/年個人交費以本市上年職工月平均工資的60%-300%為交費范圍。 社保與商保5基本醫(yī)療保險支付項目住院治療的醫(yī)療費用急診搶救留觀并收入住院治療的其住院前留觀一周的醫(yī)療費用腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用社保與商保6 基本醫(yī)療保險藥品支付范圍一門診藥量:急性病三日,慢性病七日,行動不便者二周，退休人員患10類慢性病需長期服藥的可一月量.社區(qū)開藥每方最高70元.十類慢性病:冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大.出院帶藥:不超過兩周

3、藥量,中西成藥不超過7種.自負藥品:人血、胎盤制品及動物臟器、參茸寶鞭腦、藥酒、部分膏汁糖漿復(fù)方制劑以及三七、枸杞子、阿膠、冬蟲夏草、藏紅花、麝香等21種飲片單味社保與商保7 基本醫(yī)療保險藥品支付范圍二只限于危重、搶救住院(包括觀察室)治療的病人,由副主任以上醫(yī)師開方.三級限三級以上醫(yī)院使用.腫瘤用藥:多限二級以上醫(yī)院使用.需個人部分負擔.個人先負擔10其余費用再納入保險基金支付范圍.特必須由副主任以上醫(yī)師開方,由院醫(yī)療保險辦公室批準后使用.適、限必須在規(guī)定的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用.社保與商保8 基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施收費標準 床費 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 未改造 16元/床日 18元/床日 2

4、0元/床日 整體改造 24元/床日 26元/床日 28元/床日搶救病房:單人間30元/床日,雙人間20元/床日 監(jiān)護病房:中心監(jiān)護40元/床日,床邊監(jiān)護30元/床日 護理費 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院一級護理 7元/天 8元/天 9元/天 二級護理 5元/天 6元/天 7元/天三級護理 3元/天 4元/天 5元/天搶救費:大搶救120元/天,中搶救80元/天.社保與商保9 基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍安裝在體內(nèi)的人工器官支付最高費用標準:心臟起搏器14000-18000元；心臟瓣膜7000-8000元；人工晶體668元；人工關(guān)節(jié)3300-5000元；其他18000元。器官移植：個人先負擔2，

5、其余費用再納入支付范圍大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料：因病情需要而使用（單項費用200元以上檢查治療項目個人先自負8；500元以上貴重醫(yī)用材料個人自負50)余費再納入基金支付范圍社保與商保10 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目診療設(shè)備及醫(yī)用材料類治療 項目類 1、應(yīng)用CT、立體定向放射（-刀、-刀）、心臟及血管造影線機、核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目 2、體外震波碎石與高壓氧治療 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官和體內(nèi)放置材料 4、物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料 1、血液透析、腹膜透析 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植 3、心臟

6、激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目社保與商保11 基本醫(yī)療保險不予支付的診療項一服務(wù)項目類非疾病治療 項目類醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、掛號費、院外會診費、病歷費 2、出診費、檢查治療加急費及其他特需醫(yī)療服務(wù)1、各種美容、健美、減肥等 2、各種健康體檢、預(yù)防、保健 3、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定1、PET掃描、電子束CT等大型設(shè)備檢查、治療項目 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具 3、各種自用的保健、按摩等器械 社保與商保12 基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目二治療項目類其 他1、器官移植的器官源或組織源 2、除心、腎、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植,近視眼矯形術(shù)

7、 3、氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目1、不育(孕)癥、性功能障礙診療 2、科研性、臨床驗證性診療 社保與商保13 生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用 基本醫(yī)療保險不予支付的就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費空調(diào)費、取暖費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱、食品保溫箱、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費陪護費、護工費、煎藥費、洗理費膳食費及其他特需生活服務(wù)費社保與商保14基本醫(yī)療保險不予支付的費用在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診(除急診）和在非定點零售藥店購藥因交通事故、責任事故造成傷害的因本人違法、自殺、自殘、吸毒、打架斗毆、酗酒等原因治療的因醫(yī)療事故造成傷害的在國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)

8、療費用社保與商保15基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付起 付 標 準最高支付限額按上一年本市職工平均工資的10%確定。在一個年度內(nèi)第二個結(jié)算期及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用,按5%確定。按上一年本市職工平均工資的4倍確定。 支付比例按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計算、累計相加支付社保與商保16基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院 起付線至1萬 基金80% 基金82% 基金85% 1萬至3萬 基金85% 基金87% 基金90% 3萬至4萬 基金90% 基金92% 基金95% 4萬至統(tǒng)籌 基金封頂線 基金95% 基金97% 基金97% 結(jié)算期的規(guī)定:住院治療不超過90天,每次住

9、院為一個結(jié)算期；超過90天，則每90天為一個結(jié)算期(應(yīng)另交一次半起付線)；惡性腫瘤患者門診放、化療、腎透析、腎移植及精神病患者需長期治療的每360天為一個結(jié)算期。社保與商保17基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用 互助資金支付比例門、急診：一個年度內(nèi)費用累計超過2000元的部分資金支付50%，但累計最高數(shù)額為2萬元。 住院醫(yī)療費用：一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費用（同前），資金支付70%，但累計最高數(shù)額為10萬元。 社保與商保18 大額封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付線-50%50%100%社保與商保19 大額封頂線- 基金封頂線- 40000- 300

10、00- 10000- 起付線-20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100%社保與商保20 社保醫(yī)療住院費用報銷比例社保醫(yī)療住院費用報銷比例 ( (一一) )醫(yī)療費用報銷醫(yī)療費用報銷自負比例自負比例（1000010000- -13001300）* *0.8=6960 30.40%0.8=6960 30.40%（3000030000- -1000010000）* *0.85+6960=23960 20.13%0.85+6960=23960 20.13%（4000040000- -3000030000）* *0.9+23960=32960 17.60%0.9+23960=329

11、60 17.60%（57936.8457936.84- -4000040000）* *0.95+32960=50000 13.70%0.95+32960=50000 13.70%（129365.41129365.41- -57936.84)57936.84)* *0.7+50000=100000 22.70%0.7+50000=100000 22.70%(200793.98(200793.98 - -57936.84)57936.84)* *0.7+50000=150000 25.30%0.7+50000=150000 25.30%250000 150000 40.00%250000 1500

12、00 40.00%說明說明此表為在三級醫(yī)院在一個結(jié)算期內(nèi)報銷可能得到的最高額此表為在三級醫(yī)院在一個結(jié)算期內(nèi)報銷可能得到的最高額度，自負比例為最低限度。度，自負比例為最低限度。社保與商保21大額封頂線-基金封頂線-60000-50000-30000-半起付線-20000-10000-起付線-20%80%15%85%20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100%社保與商保22社保醫(yī)療住院費用報銷比例社保醫(yī)療住院費用報銷比例( (二二) )醫(yī)療費用醫(yī)療費用報銷費用報銷費用自負比例自負比例10000 10000 （1000010000- -13001300）* *0.8=6960

13、30.40%0.8=6960 30.40%20000 6960+1000020000 6960+10000* *0.85=15460 22.70%0.85=15460 22.70%20650 =15460 25.13%20650 =15460 25.13%30000 15460+30000 15460+（10000-65010000-650）* *0.8=22940 23.53%0.8=22940 23.53%- -50000 22940+2000050000 22940+20000* *0.85=39940 20.12%0.85=39940 20.12%60000 39940+1000060

14、000 39940+10000* *0.9=48940 18.43%0.9=48940 18.43%61115.79 48940+1115.7961115.79 48940+1115.79* *0.95=50000 18.19%0.95=50000 18.19%203972.93 50000+142857.14203972.93 50000+142857.14* *0.7=150000 26.46%0.7=150000 26.46%250000 =150000 40%250000 =150000 40%說明說明此表為在三級醫(yī)院一個結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療費用已花費此表為在三級醫(yī)院一個結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療費用已花費

15、1000010000元后，在第二個元后，在第二個結(jié)算期內(nèi)的數(shù)字舉例說明。所列報銷金額為可能得到的最高額度，自負比例為結(jié)算期內(nèi)的數(shù)字舉例說明。所列報銷金額為可能得到的最高額度，自負比例為最低限度。最低限度。 社保與商保23大額封頂線-基金封頂線-60000-半起付線-50000-半起付線-40000-半起付線-30000-半起付線-20000-10000-起付線-20%80%15%85%20%80%20%80%20%80%20%80%15%85%100%30%70%社保與商保24社保醫(yī)療住院費用報銷比例社保醫(yī)療住院費用報銷比例( (三三) )10000 (10000-1300)10000 (10

16、000-1300)* *0.8=6960 30.400.8=6960 30.4020000 6960+1000020000 6960+10000* *0.85=15460 22.700.85=15460 22.7020650 =15460 25.1320650 =15460 25.1330000 15460+(10000-650)30000 15460+(10000-650)* *0.8=22940 23.530.8=22940 23.5330650 =22940 25.1530650 =22940 25.1540000 22940+(10000-650)40000 22940+(10000-

17、650)* *0.8=30420 23.950.8=30420 23.9540650 =30420 25.1740650 =30420 25.1750000 30420+(10000-650)50000 30420+(10000-650)* *0.8=37900 24.200.8=37900 24.2050650 =37900 25.1750650 =37900 25.1760000 37900+(10000-650)60000 37900+(10000-650)* *0.8=45380 24.370.8=45380 24.3765435.29 45380+5435.2965435.29 45

18、380+5435.29* *0.85=50000 23.590.85=50000 23.59208292.43 142857208292.43 142857* *0.7+50000=150000 27.990.7+50000=150000 27.99社保與商保25三種住院報銷自付比例比較三種住院報銷自付比例比較醫(yī)療費用醫(yī)療費用 一個結(jié)算期一個結(jié)算期 二個結(jié)算期二個結(jié)算期 五個結(jié)算期五個結(jié)算期 10000 10000元元 30.40 30.40 30.40 30.40 30.40 30.40 30000 30000元元 20.13 20.13 23.53 23.53 23.53 23.53 40

19、000 40000元元 17.60 17.60 21.40 21.40 23.95 23.95 50000 50000元元 15.08 15.08 20.12 20.12 24.20 24.20 60000 60000元元 14.26 14.26 18.43 18.43 24.37 24.37 100000100000元元 20.56 20.56 22.78 22.78 25.80 25.80 200000200000元元 25.28 25.28 26.40 26.40 27.90 27.90 三種住院報銷封頂線比較三種住院報銷封頂線比較報銷金額報銷金額 一個結(jié)算期一個結(jié)算期 二個結(jié)算期二個結(jié)

20、算期 五個結(jié)算期五個結(jié)算期 50000 50000元元 57936.84 57936.84元元 61115.79 61115.79元元 65435.29 65435.29元元150000150000元元 200793.98 200793.98元元 203972.93 203972.93元元 208292.43 208292.43元元社保與商保26參保人持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷診室就診,醫(yī)生使用專用處方劃價收費現(xiàn)金結(jié)算檢查治療醫(yī)院藥房取藥定點藥店現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保辦蓋外購專用章醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)流程醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)流程社保與商保27醫(yī)?；颊咦≡毫鞒提t(yī)保患者住院流程需住院的參保人持入院通單和醫(yī)保手

21、冊住院處辦理入院手續(xù),交部分押金出院時與醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)清個人自費,自付費用,完成費用分割,填寫“手冊”病房醫(yī)生對病人講明自費和部分自費項目,并簽署自費協(xié)議.社保與商保28醫(yī)保特殊病種患者門診就診流程醫(yī)保特殊病種患者門診就診流程患特殊病種的參保人持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷專科就診醫(yī)生開具診斷證明填寫特殊病種審批表報市區(qū)醫(yī)保中心審批定點醫(yī)院門診治療社保與商保29醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)流程醫(yī)保患者急診就醫(yī)流程參保人持醫(yī)保手冊掛號看急診不需留觀留診觀察現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)未住院收治住院現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)住院前7天費用個人先墊付,出院后申請報銷社保與商保30 基本醫(yī)療保險住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定住院押金統(tǒng)籌基金起付

22、標準金按醫(yī)院等級由個人依比例分段計算支付費用部分自費部分當住院費用接近萬元時，住院處將通知醫(yī)師督促患者交足押金（萬元以上交全部費用）當住院超過90天進入下一次結(jié)算期,需另交一次起付金,另做一次住院費用結(jié)算.跨年度住院分別結(jié)算,但不需另收起付金.當單位不能按時交付保險金時,需患者交全額住院押金.社保與商保31個人管門診，統(tǒng)籌管醫(yī)療。下有起付線，上有封頂額。個人管門診，統(tǒng)籌管醫(yī)療。下有起付線，上有封頂額。藥分特適限，對癥分級部分報。取暖空調(diào)費，護工材料費，藥分特適限，對癥分級部分報。取暖空調(diào)費，護工材料費，交通醫(yī)療責任故，這些不能報。交通醫(yī)療責任故，這些不能報。住院怎么辦，分段比例累加報。定點住院

23、怎么辦，分段比例累加報。定點4 4醫(yī)院，是不是太少？醫(yī)院，是不是太少？人均工資高，起付比例漲。住院超過人均工資高，起付比例漲。住院超過9090天，年內(nèi)二進院，天，年內(nèi)二進院，再加半起付，報銷比例循環(huán)繞，自負高！高！高！再加半起付，報銷比例循環(huán)繞，自負高！高！高！社保非常好，個人支付高！社保非常好，個人支付高！自付部分怎么辦？自付部分怎么辦？新華保險補充好！新華保險補充好！社保與商保32 基本醫(yī)療保險五大限制（一）時間空間限制時間空間限制社保保障范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。其中中央在京單位160萬人。但不含學(xué)生、兒童、

24、家庭婦女、農(nóng)民。社保執(zhí)行時間表：2000年成都市一千一百萬人口，政府將用三年的時間對其中的六百萬人提供健康保障。 社保與商保33 基本醫(yī)療保險五大限制（二）支付能力限制支付能力限制支付原則：低保障，廣覆蓋，以收定支。支付比例：下有起付線，上有封頂額，分段報銷，累計相加，自付比例高！支付范圍：各種項目中多有報銷限額，自付比例，自付內(nèi)容的規(guī)定社保與商保34 基本醫(yī)療保險五大限制（三）規(guī)定手續(xù)限制規(guī)定手續(xù)限制定點醫(yī)院：指定四家醫(yī)院（一家一級醫(yī)院）及定點中醫(yī)和定點?？漆t(yī)療機構(gòu)。門診報銷每年一次，周期長，手續(xù)繁瑣。住院每年的起付線隨當?shù)厝司杖氲奶嵘蠞q（2002年成都職工平均工資10115元）。住院

25、每次有結(jié)算的有關(guān)規(guī)定，結(jié)算期及押金的限制。社保與商保35 基本醫(yī)療保險五大限制（四）保障責任限制保障責任限制保障范圍：交通事故、責任事故、醫(yī)療事故、工傷、職業(yè)病、國外就診等都不能報銷。保障項目：大型的先進檢查治療設(shè)備及多項生活服務(wù)設(shè)施、部分藥品等需部分或全部自費。社保與商保36 基本醫(yī)療保險五大限制（五）收入補償限制收入補償限制門診、住院的醫(yī)療費用均需不同程度的自付額。社保醫(yī)療不負責補償誤工費及生活費用的支出。社保與商保37新華健康保險的六大特性（一）高度覆蓋性高度覆蓋性只要身體條件、年齡符合投保標準，不是特殊危險職業(yè)的都是健康險歡迎的客戶。高度保障性高度保障性交通事故、責任事故等都是健康險的

26、責任范圍，而且很多社保不給報銷的大型和高費用的檢查治療項目及部分生活服務(wù)項目都屬于健康險的保障范圍。社保與商保38新華健康保險的六大特性（二）高度公平性高度公平性新華健康險的特點之一便是遵循公平交費的原則，交的多，保障就高。而社保是強制保險，每人每月都交月平均工資的2%，即掙的多，交的多，但保障都是一樣。高度關(guān)懷性高度關(guān)懷性健康險的指定醫(yī)院大部分的二級醫(yī)院都可以，而且急診看病可經(jīng)保險公司同意后在本市或外地甚至國外同級醫(yī)院就診，可給予同水平報銷。并且認可單位財務(wù)及統(tǒng)籌機關(guān)等的分割單，大大方便了客戶的報銷。社保與商保39新華健康保險的六大特性（三）高度靈活性高度靈活性新華的健康產(chǎn)品有很多，可供不同

27、需求的客戶選擇。交納保費方式靈活，現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬都可以，且有一定的寬限期。如保單失效了，兩年內(nèi)還可以復(fù)效。高度互補性高度互補性新華健康險產(chǎn)品和政府的基本醫(yī)療保險高度互補，相輔相成，共同組成完整的社會保障體系?？梢哉f，交相輝映，錦上添花。兩者都有所長，所短，只有結(jié)合在一起，個人才能達到全面的醫(yī)療保障。社保與商保40最新資訊最新資訊 住院報銷起點住院報銷起點13001300元元 成都市勞動和社會保障局局長向市政協(xié)匯報工時向記者透露成都市勞動和社會保障局局長向市政協(xié)匯報工時向記者透露說說,“,“今年的住院起付線本來應(yīng)該是今年的住院起付線本來應(yīng)該是18001800元元, ,也就是說住院費用超過這一也就

28、是說住院費用超過這一標標準才可報銷準才可報銷, ,但考慮到多種因素，決定暫緩調(diào)整今年的住院起付線，仍維但考慮到多種因素，決定暫緩調(diào)整今年的住院起付線，仍維持持13001300元不變。元不變?！弊≡浩鸶毒€基本是實行基本醫(yī)療保險后定出的一條住住院起付線基本是實行基本醫(yī)療保險后定出的一條住院院報銷線，根據(jù)每年工資情況而定。患者住院后，住院后費用如在住院起報銷線，根據(jù)每年工資情況而定。患者住院后，住院后費用如在住院起付線以下不予報銷，超出住院起付線后按比例報銷，上有封頂。付線以下不予報銷，超出住院起付線后按比例報銷，上有封頂。 據(jù)悉，除基本醫(yī)療保險外我市今年還要力爭使據(jù)悉，除基本醫(yī)療保險外我市今年還要力爭使9090的人員納入企業(yè)的人員納入企業(yè)補充醫(yī)療保險體系中，新參保單位要把建立補充保險作為準入的條件之補充醫(yī)療保險體系中，新參保單位要把建立補充保險作為準入的條件之一，先建立補充保險，再辦理參保手續(xù)。王局長表示：一，先建立補充保險，再辦理參保手續(xù)。王局長表示：“為保證成都市為保證成都市民民基本醫(yī)療水平不降低，基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、救助醫(yī)療?；踞t(yī)療水平不降低，基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、救助醫(yī)療保險三者