中醫(yī)病歷模板

1、姓名：XXX病區(qū)：內(nèi)科性別：X出生地：重慶XXX年齡：XX歲住址：XXX鎮(zhèn)XX村XX組民族：土家族入院日期：2012年06月07日08時52分婚姻：已婚記錄日期：2012年06月07日08時52分職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者:患日本人發(fā)病節(jié)氣：霜降之后第f可靠程度：可靠主訴：右側(cè)腰腿痛、活動不利 3天?，F(xiàn)病史：入院前 3天，摔倒后出現(xiàn)右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，勞動后加重，平臥位休息可暫減輕，無發(fā)熱、偏癱、腹痛等癥。院外治療（用藥不詳）無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診以熱淋（泌尿系感染）”收入住院。入院癥見：右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，體重無明顯變化。（仍需治療的合并疾

2、病情況）：既往史：平素體??；否認“肺跨、痢痢”等傳染病史，無消渴、眩暈等病史，否認外傷、手術(shù)史及精神創(chuàng)傷史，無輸血及制品史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。余系統(tǒng) 回顧無特殊異常。個人史：出生于本地，未到外地久居，務(wù)農(nóng)，否認疫水、疫源接觸史，無冶游史，無煙酒等不良嗜好，否認毒物接觸史。4-6月經(jīng)及婚育史：15-2012.02.01,經(jīng)量約30ML無痛經(jīng)史 及白帶異常病史，22歲結(jié)婚，30妊5足2流3早0,愛人體健，夫妻關(guān)系和睦，生育孩子2個。家族史：父母健康，弟、妹、兒女體健，否認家族中有類似疾病、傳染病及遺傳病病史體格檢查T: 36.8 C P. 55 次/分 R: 21 次/分 BP

3、 : 123/70 mmHg 體重：KG神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無病容，步入病房，神志清楚，自主體位，表情自如，步態(tài)正常，查體合作。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦而有力。全身皮膚、粘膜色澤無異常，溫、濕度及彈性正常，無皮疹、水腫、黃染、瘀點、肝掌及蜘蛛痣等，毛發(fā)生長及分布無異 常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及異常。頭顱大小正常，無畸形及其它異常，眉毛分布正常，無脫落，無倒睫，眼瞼、結(jié)膜、角膜、眼球、鞏膜正常，雙瞳等大等圓約3MM ,對光反射正常，左眼視力1.0,右眼視力1.0,耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙， 鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒

4、齦無異常， 齒齊，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居 中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大，質(zhì)軟，胸廓 無異常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或 變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，叩診清音，肺 下界及肺下界移動度無異常，呼吸規(guī)整，呼吸音正常，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm,心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率8

5、2次/分，S1、S2正常，無S3、S4,律齊，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音 及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征， 全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，液波震顫陰性，腹部無包塊，肝膽脾腎未觸及異常，墨 菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常， 肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜 音等， 肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸 形，關(guān)節(jié)活動自

6、如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。?？圃囼?。輔助檢查.,RBCXX 醫(yī)院 年月曰 血常規(guī)： WBC 9.5*109/L , L 7.1%, N 74. 9%, HGB 130 g/L , 3.68*10/12 , PLT124*109/L 。心電圖：竇性心動過緩；STT異常；懷疑左心室肥大。腹部B超：右腎囊腫。肝、膽、胰、脾及左腎未見明顯異常。腰椎片示：腰l至5椎退行性變。初步診斷：最后診斷中醫(yī)診斷：腰痛氣滯血淤西醫(yī)診斷：1 .腰椎間盤突出癥。2 .腰

7、椎骨質(zhì)增生。3 .心肌缺血。4 .竇性心動過緩。5 .右腎囊腫。2012年05月26日00點03分首次病程記錄"孫軍，男，38歲。因黑便3天，加重伴胃腕部疼痛、嘔血 30分鐘于今天8時26分由陪人護送門診入院。病例特點如下:1、孫軍，男，38歲，既往有胃潰瘍病史12年；平素飲酒嗜辛。起病急，病程 長。2、現(xiàn)病史：入院前 3天，摔倒后出現(xiàn)右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，勞動后加重，平臥位休息可暫減輕，無發(fā)熱、偏癱、腹痛等癥。院外治療（用藥不詳）無好轉(zhuǎn)，遂住入我院。入院癥見：右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，神清，食少，失眠，二便正常。3、體格檢查：P: 55次/分，神萎，自動體位，緩步入病房

8、，全身皮膚粘膜無黃染。全身淺表淋巴綺未捫及。舌象：舌質(zhì)隱青，脈象：脈弦澀。頭顱無畸形。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音 a心率 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音 5次/分，未聞及金屬音。腰 3至5椎旁中度叩擊痛。右側(cè)直腿抬高試驗陽性。4、輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 9.5*109/L/L 7.1 %, N 74. 9%, HGB 130 g/L , RBC 3. 68*1012/L, PLT 124*IO9/L 。心電圖；竇性心動過緩； STT異常；懷疑左心室肥大。腹

9、部 B超：右腎囊腫。肝、膽、胰、脾及左腎未見明顯異常。腰椎片示：腰 l至5椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痛氣滯血淤中醫(yī)辯病辯證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學(xué)之“腰痛”范疇，證屬“氣滯血淤”。摔倒致腰府筋脈氣血運行不暢，使腰部氣機壅滯，血絡(luò)瘀阻，則右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利。舌質(zhì)隱青，脈脈弦澀，均為氣滯血淤之征。中醫(yī)鑒別診斷：腎著雖有腰部沉重冷痛，與腰痛相似，但多有身體沉重，腰以下冷，腹重下墜等，為一個獨立性疾病，與本病不同。西醫(yī)診斷：1 .腰椎間盤突出癥。2 .腰椎骨質(zhì)增生。3 .心肌缺血。4 .竇性心動過緩。5 .右腎囊腫。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史；老年女性，發(fā)病急，病程短，摔倒而發(fā)病。2、癥狀

10、：右側(cè)腰腿痛伴活動不利，右膝關(guān)節(jié)腫痛、活動不利。3、體征：腰3至5椎旁中度叩擊痛，右側(cè)直腿抬高試驗陽性。4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.5*109/L/L 7.1 %, N 74. 9%心電圖：竇性心動過緩；ST -T異常：懷疑左心室肥大。腹部B超：右腎囊腫。腰椎片示：腰l至5椎退行性變。西醫(yī)鑒別診斷：坐骨神經(jīng)炎，沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎cT可助鑒別。診療計劃：1 .內(nèi)科II級護理。2 .完善相關(guān)輔助檢查。3 .中醫(yī)中藥：（治則治法：治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。方藥：運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱 右上角注明

11、特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。）益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。中藥湯劑治以消胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：生大黃10g 黃連10g 黃 苓10g地榆炭10g一, 沖服 ,茜草根10g槐 角10g三七末3g蒲公英30g烏賊骨10g紫珠草10g甘草5g3劑 每日1齊(水煎二次共300ML,分早晚溫服。中藥成藥：云南白藥0.5g/次，3次/日。4 .西醫(yī)治療：止血：氨基己酸注射液靜滴，立止血注射液靜脈注射制酸：奧美拉哇注射液、西米替丁注射液靜脈注射補充血容量：予以林格液、能量合劑等支持療法。對癥處理。5 .辨證調(diào)護：(指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。)起居有

12、常，規(guī)律的生活及飲食習慣；少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，忌粗糙多纖維飲 食，盡量避免進食濃茶、咖啡和辛辣食物。慎用水楊酸、激素等其藥物。保持樂觀的情緒, 避免過度勞累與緊張。調(diào)暢情志，忌惱怒動氣。以上診療方案在譚遠春副院長指導(dǎo)下進行。記錄人簽名：文福 記錄人手簽：2012年05月26日00點03分 何家桐主治醫(yī)師查房患者入院第二天，癥見：右側(cè)肢體活動不利，口角稍歪向左側(cè)，語言欠流利, 精神欠佳，偶感頭暈、胸悶，無頭痛及嘔吐，無飲水嗆咳，納可，口不干苦，夜 寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情淡漠，偏癱步態(tài)，運動性失語。舌暗紅， 苔白膩，脈弦滑，舌底脈絡(luò)怒張。中樞性面癱面容，伸舌右偏，聽力正常

13、。懸雍 垂右偏，咽反射正常。右側(cè)肢體感覺減退、肌萎縮；右上肢肌力R級，右下肢肌 力田級，肌張力減退，右二、三頭肌反射，槎骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍 亢進，右 Hoffmann 征(+).右 Babinski 征(+)。何家桐主治醫(yī)師查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：(1)患者年逾花甲，體弱多病，氣血不足，陰陽失調(diào)，加之長期寡居，性急易怒， 以致陰液暗耗，肝腎陰虛，肝陽上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃損傷，運化失 職，痰濕內(nèi)生。此次遇情緒緊張，情志過極，以致陽化風動，肝風挾痰走竄經(jīng)絡(luò)， 脈絡(luò)不暢周而復(fù)始見右側(cè)肢體抽動不利，口歪，運動性失語。符合中醫(yī)“中風” 診斷，因發(fā)病時神志清楚，故屬于“

14、中經(jīng)絡(luò)”范疇。舌、脈、癥合參，本病中醫(yī) 辨證為：肝腎陰虛.風痰阻絡(luò)。西醫(yī)診斷考慮：腦出血(左)(恢復(fù)期)；高血壓病3級極高危組。診斷依據(jù) 如下：既往有高血壓病史，此次因情緒激動突然發(fā)病，并在外院住院治療后遺 留右側(cè)肢體活動不利；發(fā)病前有頭暈、頭痛等前驅(qū)癥狀。繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體活 動不利，口歪，運動性失語，嘔吐胃內(nèi)容物 1次；體查：口歪，運動性失語， 右上肢肌力R級，右下肢肌力田級，右側(cè)肢體肌張力減退，右膝腱反射亢進，右 Babinski征陽性；頭部CT掃描結(jié)果：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。(3)本病臨床上主要與腦梗死相鑒別。病史結(jié)合影像學(xué)檢查不難作出判斷。4)本病已屬中風穩(wěn)定期。病位在腦，涉及肝、腎、脾

15、、經(jīng)絡(luò)，因陽主動，肢體運動 障礙其病在陽，即手、足陽經(jīng)為主。針灸康復(fù)治療尤其重要。針灸治療可采用本 科協(xié)定處方一一中風二號，治以醒腦開竅，滋肝補腎，活血化痰通絡(luò)，每日 1次, 10次為1個療程，休息2天繼續(xù)下1個療程。西藥口服絡(luò)活喜控制血壓，百路達 改善腦循環(huán)，維樂生營養(yǎng)神經(jīng)。(5)加強功能鍛煉及語言訓(xùn)練，調(diào)情志，忌辛辣。查房人簽名:記錄人簽名：文福 記錄人手簽：2012年05月28日10點14分患者述上腹中部輕微疼痛，嘔吐、腹瀉未作，乏力消失，無其它特殊不適，一般情況可，生命體征正常，心尖搏動無明顯增強、減弱，向左下移位，無震顫及心包摩擦感，叩診 心界增大燕向左下移位，心率 75次/分，律齊

16、，心尖區(qū)第一心音減弱，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，周圍血管征陰性，上腹中部壓痛消失，雙下肢輕度凹陷性水腫 減輕，余陰性；同前治療，觀察病情。記錄人簽名：文福 記錄人手簽：2012年05月28日10點14分患者精神一般，雙下肢水月中已消失，無畏寒，腰酸不明顯，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉。尿常規(guī)：PRO1+,余正常。血生化：TP 58.1g/L, ALB 34.4g/L,余正常，患者于今日要求出院，故而好轉(zhuǎn)出院， 出院醫(yī)囑：1.慎起居，避風寒， 暢情志。2.低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。3.出院后泌尿?qū)？贫ㄆ趶?fù)診。4門診隨訪。記錄人簽名：文福記錄人手簽：出院記錄姓名：

17、萬世蘭入院日期：2012年06月07日08時52分性別：女出院日期：2012年06月17日11點25分年齡：55歲職業(yè)：務(wù)農(nóng) 第1次住院轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)住院天數(shù)：10天入院情況：患者因“雙下肢水月中20天”收入院。入院癥見：精神一般，面色胱白， 雙下肢水月中，無眼瞼水月中，畏寒，腰寒，無腰痛，無尿熱痛，無頭暈，無心悸胸 悶，無口干口苦，胃納呆.二便可，眠可。舌淡暗，苔白，脈沉細。查體：雙下 肢輕度凹陷性水月中。尿常規(guī)：PRO3+, RBC58/HP。血：ALB32G/L, TRIC5.3mmol /L, CHOL 7.6mmol/Lo入院診斷：中醫(yī)診斷：水月中脾腎陽虛西醫(yī)診斷：腎病綜合征診療經(jīng)過：入

18、院后完善各項檢查：大便常規(guī)：正常。血常規(guī)：WBC 3.76X 109/L, HGB79g/L,血型 “A”。/、便常規(guī)：PRO3+, BL) 3+, RBC1090.6/ul, WBC106.3/ul, CASTl . 28/ul, BACT 429.3/ul.。血生化：TP50.1g/ L, ALB 26.34g /L , TRIG 3.3mmol /L,CHOL7.6mmol/L , APOA I.67g/L , CA2.06mmol/L ,余正常。24小時尿蛋白 定量：1 244 .5mg。尿本周蛋白：陰性。B超：子宮偏大,雙腎、輸尿管、膀胱、肝、 膽、脾未見異常。入院后予低鹽低糖優(yōu)質(zhì)蛋

19、白飲食。中藥以益氣溫腎健脾利水為 治法，方選真武湯加減，后根據(jù)病情變化，予辨證施治。配合靜脈滴燈盞細辛針以活血通絡(luò)，愛羅蘇（氨氯西林鈉）以預(yù)防感染，至靈膠囊以扶正，復(fù)方氨基酸膠囊以 補充氨基酸，從而改善低蛋白，20%白蛋白靜滴以補充蛋白，速尿以利尿消月中。經(jīng) 治療后復(fù)查尿常規(guī)：PRO1 + ,余正常。血生化：TP58.1g/L, ALB 34.4g/L,余 正常。24小時尿蛋白定量：342mg。病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院，請示上級醫(yī)師同 意后于今日好轉(zhuǎn)出院。根據(jù)“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，出院后繼續(xù)服用健脾養(yǎng)胃 方藥，小建中湯加減：炙黃茜12.0 川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁15.0紅 藤 9.0 冬瓜子15.0 炒山藥15.0 黃 精 15.0玉竹9.0 甘草 3.0 大棗10個七劑。每日一劑，水煎二次共 30