DSM5雙向情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)更新及臨床意義ppt課件

1、DSM-5 雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)更新及臨床意義2014/04/111;.討論內(nèi)容l DSM-5的修訂原則l 躁狂或輕躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)A的變化l 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的討論l 混合特征2;.討論內(nèi)容l DSM-5的修訂原則l 躁狂或輕躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)A的變化l 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的討論l 混合特征3;.DSM-IV存在的問(wèn)題l很多患者被劃分到NOS類別中；l很多患者存在共病的問(wèn)題；l人為劃為導(dǎo)致就新類別的疾病出現(xiàn)；l不是基于客觀證據(jù)劃分診斷類別，缺乏科學(xué)性。4;.DSM-5的修訂原則l 臨床應(yīng)用最優(yōu)化l 以研究證據(jù)為指導(dǎo)l 保持前版本的連續(xù)性l 在DSM-IV與DSM-5之間的變更程度方面避免存在

2、制約因素5;.DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄的變化DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來(lái)，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)。6;.關(guān)于雙相譜系障礙的思考l 雙相障礙的閾下特征l 混合特征l 環(huán)形心境及其他閾下表現(xiàn)重性抑郁障礙抑郁發(fā)作時(shí)的閾下輕躁狂重性抑郁障礙納入閾下發(fā)作類型雙相譜系障礙l 精力/活動(dòng)增加l 持續(xù)時(shí)間，癥狀數(shù)量l 允許存在混合輕躁狂狀態(tài)精力/活動(dòng)增加單相躁狂未特定型雙相雙相障礙II型雙相障礙I型7;.討論內(nèi)容l DSM-5的修訂原則l 躁狂或輕躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)A的變化l 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的討論l 混合特征8;.診斷標(biāo)準(zhǔn)A（DSM-5）：躁狂和輕躁狂定義的修訂l有一段明顯異常并且

3、持續(xù)的心境高漲或易激惹和活動(dòng)和精力增加l 作為躁狂和輕躁狂的核心癥狀，活動(dòng)或精力的持續(xù)增加愈發(fā)突出l 癥狀清單（診斷標(biāo)準(zhǔn)B）基本上沒(méi)有改變Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,(Copyright(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved.9;.關(guān)于此修訂的討論過(guò)程l 許多觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)/精力增加至少與情緒增高在判斷雙相躁狂或輕躁狂發(fā)作時(shí)同

4、等重要；l與雙相相關(guān)的早期因素分析中，活動(dòng)/精力增加與雙相密切相關(guān)：Bauer et al, 1999; Benazzi/Akiskal, 2003;Hantouche, Angst et al, 2003; Benazzi, 2004.l 關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)A中情緒重要性的質(zhì)疑逐漸增多 Stanley BTN和STEP-BD研究的數(shù)據(jù)分析： 1. BTN:發(fā)現(xiàn)在具有情緒高漲癥狀的患者中，活動(dòng)/精力增加的癥狀增加了18倍（比值比） 2. STEP-BD: 更高的比值比為27 有趣的是，易激惹對(duì)活動(dòng)/精力的增加預(yù)測(cè)作用并不大比值比為2.610;.BRIDGE* 研究*Bipolar Disorders

5、: Improving Diagnosis, Guidance and Educationl 國(guó)際研究：來(lái)自18個(gè)國(guó)家重性抑郁發(fā)作的5635名患者 （北非，歐洲，亞洲）l 采用雙極性特征的新定義：雙相特征l 采用輕躁狂清單（HCL-32自評(píng)版）來(lái)自評(píng)輕躁狂癥狀11;.雙相障礙核心癥狀總癥狀數(shù)目的關(guān)系A(chǔ)ngst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes.

6、Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.12;.預(yù)估雙相障礙患病率改變Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.陽(yáng)性問(wèn)題無(wú)僅有易激惹僅有活動(dòng)增多僅有情緒高漲易激惹+活動(dòng)增多情緒高漲+

7、易激惹情緒高漲+活動(dòng)增多情緒高漲+易激惹+活動(dòng)增多總比例（N=4633）19881771041101851265211422100%DSM-IV-修訂版177100185126521142254.85%DSM-5185521142245.93%13;.u 總之，工作組期望在患病率方面有盡量少的改變，以便能夠提高雙相診斷的 特異性 精確度預(yù)估雙相障礙患病率改變14;.討論內(nèi)容l DSM-5的修訂原則l 躁狂或輕躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)A的變化l 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的討論l 混合特征15;.輕躁狂發(fā)作的持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）l 一段時(shí)期內(nèi)明顯存在持續(xù)性的情緒高漲或易激惹，至少持續(xù)4天并且存在于一天中

8、的大部分時(shí)間，這種情緒明顯不同于正常的非抑郁情緒，幾乎每天均存在系統(tǒng)回顧證據(jù)表明：減少癥狀的持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)會(huì)明顯增加符合雙相II型診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者比例。目前尚缺乏證明這一改變有說(shuō)服力的證據(jù)。Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, (Copyright(c)2013). American Psychiatric Association. All rights reserved.16;.BRIDGE研究Angst, J. et al.A

9、ich Gen Psychiatry. 2011; 68(8): 791-799. l 最新數(shù)據(jù)顯示，輕躁狂癥狀的持續(xù)時(shí)間自2天至4天 的逐漸增加對(duì)發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的外部驗(yàn)證性越強(qiáng)（Angst et al., 2012）17;.BRIDGE-重性抑郁發(fā)作患者：臨床特征及輕躁狂持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性變量單相抑郁發(fā)作1天2-3天4-6天7+天1+月N198828562640910961219輕躁狂家族史4.611.016.721.424.527.4首發(fā)年齡30歲34.350.751.756.353.052.82次發(fā)作51.764.769.081.284.185.2情緒事件進(jìn)展64.675.678.889.0

10、90.592.3季節(jié)性發(fā)作次數(shù)14.022.827.439.641.039.4躁狂/輕躁狂轉(zhuǎn)換0.78.714.027.137.935.2混合狀態(tài)/心境不穩(wěn)定性15.236.642.044.048.141.7心境不穩(wěn)定性16.128.639.150.057.053.1難治性17.622.422.226.625.425.6非典型抑郁15.922.823.828.631.528.2自殺企圖史22.321.029.128.933.233.018;.改變輕躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)l 減少輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間作為診斷標(biāo)準(zhǔn)所造成的潛在 影響是明顯的l 雙相II型的患病率可能會(huì)增加三倍，發(fā)病率也會(huì)增加19;.“病例

11、數(shù)”的增加Bauer M, et al. Self-report data from patients with bipolar disorder:impact on minimum episode length for hypomania. J Affect Disorder 2006; 96(1-2):101-5l 計(jì)時(shí)記錄軟件；135例雙相I型和68例雙相II型患者完 成每日情緒記錄（共30348天，平均150天）l 2874天為輕躁狂日；雙相I型1934天，雙相II型940天l 所有輕躁狂記錄中36%屬于單日事件記錄20;.病例數(shù)的增加l 如果持續(xù)時(shí)間診斷標(biāo)準(zhǔn)減少為2天：l 每個(gè)患者輕

12、躁狂發(fā)作的平均天數(shù)將增加一倍（自4%增加至8%）l 輕躁狂發(fā)作的患者將增加一倍（自44增加至96）l 輕躁狂發(fā)作次數(shù)將增加二倍（自129增加至404）21;.輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的總結(jié)l 基于上述討論，在DSM-5中輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有變化，仍維持DSM-IV中“至少4天”的規(guī)定；l輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間在2-3天，且滿足輕躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的患者，被歸類到“其它特定的雙相相關(guān)障礙”中（other specified bipolar and related disorder），22;.討論內(nèi)容l DSM-5的修訂原則l 躁狂或輕躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)A的變化l 輕躁狂發(fā)作持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的討論l 混合特征2

13、3;.DSM - IV 中混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn) 符合躁狂發(fā)作和重性抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)至少在1周中幾乎每天都存在。 心境障礙的嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致職業(yè)功能或正常的社交活動(dòng)或與他人的關(guān)系明顯受損，或有必要住院治療以防止傷害自己或他人，或者存在精神病性特征。 這些癥狀不是由于某種物質(zhì)（例如，藥物濫用，藥物，或其他治療）或一般醫(yī)療狀況（如甲亢）的直接生理效應(yīng)。24;.DSM IV中混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)存在什么錯(cuò)誤呢?25;.雙相抑郁發(fā)作患者中與DSM IV躁狂癥狀相關(guān)的分布只有31.2% 的患者在其抑郁發(fā)作時(shí)期沒(méi)有躁狂癥狀在STEP-BP中雙相抑郁發(fā)作時(shí)期符合DSM-IV躁狂癥狀的數(shù)目(n=1380)亞躁狂綜合征（54.

14、0%）沒(méi)有躁狂（31.2%）完全混合發(fā)作（14.8%）26;.改變的原因 混合狀態(tài)的確定源自Kraepelin DSM - IV 的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格 DSM - IV 的標(biāo)準(zhǔn)很少符合目前我們的 術(shù)語(yǔ)“混合” 結(jié)果是令人混淆和缺乏準(zhǔn)確性的27;.DSM 5的立意 使用一個(gè)特征來(lái)表示同時(shí)存在相反的兩極癥狀 適用于同時(shí)存在抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作 適用于在一定情況下，單相和雙相的終身診斷28;.DSM 5 中帶有抑郁癥狀的混合特征如果以躁狂或輕躁狂為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足為躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀： 主觀感到情緒低落 快感缺乏 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯 疲乏/精力缺乏 無(wú)價(jià)值感/ 自責(zé) 自殺觀念/ 自殺29;.DSM 5中帶有輕躁狂癥狀的混合特征如果以抑郁