乳糖不耐受新認識PPT課件

1、0101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)類型乳糖不耐受的治療策略-Contents目錄第1頁/共43頁乳糖不耐受在各種族發(fā)生率不同乳糖不耐受在各種族發(fā)生率不同-世界70%的人口在嬰兒期后乳糖酶活性降低2-北歐白人、北美及澳大利亞人種乳糖酶缺乏發(fā)病率較低1-非洲和亞洲50的人口有乳糖酶缺乏1-中國人在斷奶后34年內(nèi)，乳糖酶活性缺失達到809011.陳健,等.中華流行病學雜志.2016;37(2):299-301.2. Glatstein M,et al.Am J Ther. 2016 Aug 17.第2頁/共43頁不同年齡組兒童乳糖酶缺

2、乏和乳糖不耐受的發(fā)生率不同年齡組兒童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的發(fā)生率338.5%87.6%87.8%12.2%32.2%29.0%0%20%40%60%80%100%35歲78歲1113歲乳糖酶缺乏乳糖不耐受-1999年的一項研究對北京、上海、廣州和哈爾濱大城市 1168名13歲兒童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的情況進行了調(diào)研1.第3頁/共43頁4乳糖是嬰幼兒重要的能量來源乳糖是嬰幼兒重要的能量來源 每100ml成熟母乳中含有7.2g乳糖，100ml牛奶中含有4.7g乳糖Coppa GV et al. Pediatrics, 1993;91:637-41.純母乳喂養(yǎng)嬰兒乳糖占日常能量消耗的40%左右1

3、第4頁/共43頁乳糖促進嬰幼兒大腦發(fā)育乳糖促進嬰幼兒大腦發(fā)育 乳糖的分解產(chǎn)物半乳糖是嬰幼兒腦發(fā)育的必需物質(zhì)，與嬰幼兒大腦的迅速成長有密切聯(lián)系Benedikte Grenov,et al.Food Nutr Bull. 2016 Mar;37(1):85-99.嬰幼兒腦細胞發(fā)育和整個神經(jīng)系統(tǒng)健全需要大量乳糖乳糖的分解產(chǎn)物半乳糖是乳糖的分解產(chǎn)物半乳糖是構(gòu)成腦和重要器官構(gòu)成腦和重要器官的重要物質(zhì)的重要物質(zhì)半乳糖是構(gòu)成腦及神經(jīng)組織糖脂質(zhì)的成分5第5頁/共43頁乳糖改善嬰幼兒腸道菌群乳糖改善嬰幼兒腸道菌群.Ruggiero Francavilla.et al.Pediatric Allergy and

4、Immunology.2012;23:420-427.乳糖酶通過轉(zhuǎn)糖苷作用生產(chǎn)低聚糖，促進有益細菌生長，抑制致病菌繁殖。一項前瞻性研究，納入18例CMPA患兒，采用無乳糖深度水解配方喂養(yǎng)2個月后，用相同含乳糖配方喂養(yǎng)兩月，對糞便細胞計數(shù)進行分析，探究乳糖對腸道菌群的影響和牛奶過敏的嬰兒的代謝產(chǎn)物組成的影響含乳糖配方喂養(yǎng)后雙歧桿菌和乳酸菌(P0.01)顯著增加擬桿菌、梭狀芽胞桿菌(P0.05)減少6第6頁/共43頁乳糖促進嬰幼兒鈣的吸收乳糖促進嬰幼兒鈣的吸收1.Steven A Abrams,et al.Am J Clin Nutr. 2002 Aug;76(2):442-6.；2.Christ

5、opher S. Kovacs.Physiol Rev. 2014 Oct;94(4):1143-218Abrams等研究發(fā)現(xiàn)，含乳糖的嬰兒配方對鈣的吸收要高于無乳糖配方10.3%1在結(jié)腸中未消化的碳水化合物可提高鈣的吸收27第7頁/共43頁乳糖不耐受的危乳糖不耐受的危害害急性影響 腹瀉，營養(yǎng)不良慢性影響 生長發(fā)育遲緩。 骨密度降低，增加骨折的風險。 代謝綜合征、高血壓、先兆子癇、肥胖及結(jié)腸癌的風險增加。第8頁/共43頁乳糖不耐受乳糖不耐受vsvs乳糖吸收不良乳糖吸收不良乳糖不耐受: 乳糖酶缺乏，引起乳糖吸收障礙，出現(xiàn)系列臨床癥狀。 乳糖吸收不良: 乳糖酶缺乏，只引起乳糖吸收障礙而無臨床癥狀。

6、第9頁/共43頁乳糖乳糖乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏先天性乳糖酶缺乏 原發(fā)型乳糖酶缺乏 繼發(fā)性乳糖酶缺乏遺傳導致腸粘膜損傷引起癥狀可逆性 嬰幼兒常見1.蘇慧敏,等.中國當代兒科雜志.2016;18(4):306-310. 2.周蘭蘭,等.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展.2015;15(32):6398-6400.3.陳健,等.中華流行病學雜志.2016;37(2):299-301.發(fā)育性乳糖酶缺乏暫時性34 周早產(chǎn)兒第10頁/共43頁先天性乳糖酶缺乏先天性乳糖酶缺乏 乳糖酶的基因突變 發(fā)病率在國內(nèi)外均罕見，發(fā)病率在國內(nèi)外均罕見，研究顯示到2015年國外病例數(shù)約50例左右，2012 年日本首次發(fā)現(xiàn)2例病人。國內(nèi)尚未見

7、報道。 小腸活檢：乳糖酶完全缺乏或幾乎缺失。 頑固的腹瀉，病情嚴重，病情嚴重，多在吃奶后發(fā)病。 治療方案：無乳糖飲食。第11頁/共43頁原發(fā)型乳糖原發(fā)型乳糖酶缺乏酶缺乏乳糖酶基因關(guān)閉、13910 C/T基因變異所致。嬰兒期表現(xiàn)比較隱匿，新生兒期無相關(guān)報道。隨著年齡增長，乳糖酶活性逐漸下降或消失，臨床表現(xiàn)可逐步加重。第12頁/共43頁乳糖酶持續(xù)性是人類基因乳糖酶持續(xù)性是人類基因 文化文化 飲食協(xié)同進化的一種飲食協(xié)同進化的一種現(xiàn)象?，F(xiàn)象。Ludman S, Shah N和Fox AT, BMJ 2013第13頁/共43頁乳糖酶基因乳糖酶基因又稱一半乳糖苷酶，乳糖酶-根皮苷水解酶。乳糖酶基因位于2號

8、染色體長臂，由50000個堿基對組成包含17個外顯子，啟動子位于乳糖酶基因前端，由1000個堿基對組成。乳糖酶mRNA由6274個堿基對組成，乳糖酶活性的調(diào)節(jié)主要在轉(zhuǎn)錄水平。第14頁/共43頁乳糖酶是乳糖代謝的必要條件乳糖酶是乳糖代謝的必要條件 乳糖自口腔被攝入起，經(jīng)咽、胃、膽及胰等大、小消化腺的作用，并不發(fā)生任何化學變化直至小腸粘膜刷狀緣腸腔側(cè)，在那里存在的乳糖酶催化下，才被水解為半乳糖和葡萄糖兩種單糖，而被小腸吸收進入正常血液循環(huán)乳糖酶顧佳生, 等. 乳業(yè)科學與技術(shù). 2003, 1:17-23第15頁/共43頁2021-10-2616 Trounce JQ, Waller Smith J

9、A, Arch. Dis. Child H 1985;60:986-99 Brown KH, Black RE, Penny L, Am.J Clin. Nutr 1980;33:2226-7 正常的小腸粘膜小腸粘膜的損傷小腸粘膜損傷導致雙糖酶，如乳糖酶分泌減少第16頁/共43頁乳糖不耐受癥狀的發(fā)生機制乳糖不耐受癥狀的發(fā)生機制 癥狀出現(xiàn)在攝入含有乳糖食物后的癥狀出現(xiàn)在攝入含有乳糖食物后的0.5 2 h0.5 2 h內(nèi)內(nèi)乳糖酶缺乏乳糖不耐受的病理機制Glu：葡萄糖Gal：半乳糖發(fā)酵短鏈脂肪酸乳酸-半乳糖苷酶乳糖不耐受/乳糖消化不良的代謝過程未被消化的乳糖結(jié)合存在于小腸的水和細菌，引起結(jié)腸發(fā)酵反應(yīng)

10、發(fā)酵生成短鏈脂肪酸(如醋酸、丙酸、丁酸、酮、醛等)和氣體(如甲烷、氫氣、二氧化碳等)發(fā)酵過程產(chǎn)酸產(chǎn)氣, 增加腸內(nèi)的滲透壓, 出現(xiàn)腸鳴、腹痛、排氣增多和滲透性腹瀉等臨床表現(xiàn)17第17頁/共43頁0101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)類型乳糖不耐受的治療策略-Contents目錄第18頁/共43頁乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的診斷方法19乳糖不耐受的診斷方法（嚴格的診斷包含2個步驟）確診乳糖吸收不良乳糖不耐受的評估(目前臨床尚無有效的盲法測試工具，多采用非盲法問卷調(diào)查）乳糖吸收不良的診斷方法1.小腸粘膜活檢行乳糖酶活性測定：檢查結(jié)果與

11、癥狀的相關(guān)性較差，需除外其他疾病如克羅恩病、腸炎等才應(yīng)用2.乳糖氫呼氣試驗3.乳糖耐量試驗：糖尿病及胃排空時間和激素的相互作用等均可導致假陰性結(jié)果4.尿半乳糖測試：適用于嬰幼兒5.糞便還原糖檢測6.基因診斷7.臨床診斷性治療 陳健,等.中華流行病學雜志.2016;37(2):299-301.第19頁/共43頁乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的診斷方法1）乳糖氫呼氣試驗 臨床診斷的金標準 特異度為89%100%，靈敏度為69%100% 吸煙者和腹瀉者中其靈敏度降低，吸煙者至少禁煙6 h 抗生素影響檢測結(jié)果 我國人群乳糖負荷劑量為20gLactose malabsorption and intole

12、rance: What should be the best clinical management? . World J Gastrointest Phannacol Ther, 2012第20頁/共43頁乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的診斷方法2)2)尿半乳糖測試尿半乳糖測試尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性較適用于嬰幼兒較適用于嬰幼兒 3 3）臨床治療性診斷臨床治療性診斷去乳糖飲食去乳糖飲食2 2周周第21頁/共43頁基因診斷基因診斷已報道突變位點包括1390X、S1666fsX1722、S218fsX224、1,927-氨基酸多肽的Q268H和G1363S。

13、Two novel mutations in the lactase gene in a Japanese infant widi congenital lactase deficiency.Tohoku J Exp Med, 2012 Mutations in the translated region of the lactase gene (LCT) underlie congenital lactase deficiency. Am J Hum Genet, 2006第22頁/共43頁0101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的診斷乳糖不耐受的診斷乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)類型乳糖不

14、耐受的治療策略-Contents目錄第23頁/共43頁乳糖不耐受乳糖不耐受腹瀉腹瀉的臨床類型的臨床類型 生理性腹瀉型 腸炎后腹瀉型 遷延性、 慢性腹瀉型 大便次數(shù)增多不伴嘔吐 體質(zhì)量增加不受影響去乳糖飲食腹瀉停止感染控制后腹瀉仍持續(xù)去乳糖飲食腹瀉停止體質(zhì)較弱，常有合并癥糞便檢查未找到致瀉病原去乳糖飲食腹瀉逐步減輕腸道外感染繼發(fā)病程中出現(xiàn)腹瀉原發(fā)病好轉(zhuǎn)腹瀉減輕去乳糖飲食腹瀉控制快第24頁/共43頁早產(chǎn)兒乳糖不耐受早產(chǎn)兒乳糖不耐受發(fā)育性和繼發(fā)性乳糖酶缺乏。乳糖酶活性：胎齡34周是足月兒的30%，胎齡35 -38周可達到40周分娩兒的70%。早期喂養(yǎng)能促進早產(chǎn)兒乳糖酶活性增加。有報道證實，出生后4天

15、即開始喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒乳糖酶活性明顯高于15天后開始喂養(yǎng)者，且母乳喂養(yǎng)組的乳糖酶活性高于配方奶喂養(yǎng)組。Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J Pediatr,1998第25頁/共43頁早產(chǎn)兒乳糖不耐受早產(chǎn)兒乳糖不耐受診斷：適于糞還原糖測定 、尿半乳糖測定、呼氣試驗、基因檢測，不適于乳糖耐受試驗、小腸活檢。 盡早開始腸道內(nèi)喂養(yǎng)優(yōu)選母乳，適當添加母乳強化劑。無法獲得母乳時，在出生早期采用低乳糖或無乳糖奶粉喂養(yǎng)，同時適當補充鈣劑。添加乳糖酶的配方奶和益生菌治療早產(chǎn)兒乳糖不耐受尚待進一步證實療

16、效和闡明機制。第26頁/共43頁1.許朝暉,等.廣東醫(yī)學.2015;36(19):2990-2993.2.Vandenplas Y,et al.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Jun;17(2):61-73.3.胡燕.中國實用兒科雜志.2015;30(12):897-899.牛奶蛋白過敏(CMPA)和乳糖不耐受可能是遷延性慢性腹瀉病6個月以下嬰兒發(fā)病的主要病因1CMPA胃腸道癥狀(包括腹瀉)約占50-60%2嬰兒急性腹瀉后，繼發(fā)性乳糖不耐受發(fā)生率為49.670.03乳糖不耐受和乳糖不耐受和CMPACMPA均是嬰幼兒發(fā)生胃腸道反應(yīng)均是嬰幼兒發(fā)生胃

17、腸道反應(yīng)( (腹瀉腹瀉) )的原因的原因 腹瀉病是構(gòu)成嬰幼兒患病和死亡的主要原因1 27第27頁/共43頁乳糖不耐受與乳糖不耐受與CMPACMPA消化道癥狀相似消化道癥狀相似(B) CMPA乳糖不耐受消化道表現(xiàn)主要有腹瀉2腹瀉惡心脹氣腹脹 消化系統(tǒng)癥狀菌群未消化的乳糖結(jié)腸小腸脹氣酸水水消化系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀一般癥狀腹瀉嘔吐/回流絞痛CMPA消化道表現(xiàn)主要為腹瀉3免疫反應(yīng)1.Joanne Walsh,et al.Br J Gen Pract. 2016 Aug;66(649):e609-11.2.陳健,等.中華流行病學雜志.2016;37(2):299-301.3.唐魯,等.中華兒科雜

18、志.2015;53(4):285-289.28第28頁/共43頁CMPACMPA與乳糖不耐受機制不同與乳糖不耐受機制不同非IgE介導的CMPA和乳糖不耐受的比較IgE或非IgE介導的牛奶過敏乳糖不耐受（特異性IgG與食物顆粒形成免疫復合物）癥狀胃腸道、皮膚或呼吸僅腸道，如疼痛、腹脹、腹瀉機制牛奶蛋白的免疫反應(yīng)非免疫反應(yīng)，消化乳糖的能力降低診斷飲食回避（無牛奶蛋白）后癥狀改善，再引后入癥狀復發(fā)。癥狀改善需4-6周飲食回避（低乳糖）后癥狀改善，再引入后癥狀復發(fā)。通常在回避飲食48h內(nèi)改善29第29頁/共43頁0101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的診斷乳糖不耐受的診斷乳糖對嬰幼兒重要的

19、臨床價值乳糖不耐受的治療策略-Contents目錄第30頁/共43頁乳糖不耐受的治療乳糖不耐受的治療（1）積極治療原發(fā)病避免使用損害乳糖酶活性的藥物，禁止濫用抗生素促進腸上皮細胞修復及乳糖酶活性的恢復。第31頁/共43頁（2 2） 應(yīng)用無應(yīng)用無( ( 低低) ) 乳糖奶粉乳糖奶粉 飲食回避去乳糖配方奶粉常用麥芽糊精或玉米粉替代乳糖，療程一般不宜超過2周。序貫重癥乳糖不耐受重癥乳糖不耐受首選去乳糖配方序貫低乳糖配方母乳普通配方奶第32頁/共43頁飲食策略飲食策略酸奶：50乳糖被細菌酵解。 奶酪：經(jīng)細菌發(fā)酵而成的半固體,胃內(nèi)排空及腸內(nèi)轉(zhuǎn)運時間較慢豆?jié){：不含乳糖，蛋白質(zhì)含量高價格低廉，但含豆腥味。米

20、、面制品：不含乳糖易消化，若單獨應(yīng)用易產(chǎn)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。 少量多次、從小飲。 避免空腹飲牛奶, 應(yīng)同時攝入其他食物(尤其是固體食物）第33頁/共43頁 腸道乳糖酶的來源腸道乳糖酶的來源機體自身合成腸道益生菌少量合成并分泌外源乳糖酶補充乳糖酶基因合成在腸粘膜微絨毛膜表面雙歧桿菌、乳桿菌、大腸桿菌、酵母菌和霉菌克魯維酵母 米曲霉真菌乳糖酶第34頁/共43頁（3 3） 添加乳糖酶添加乳糖酶 細菌：雙歧桿菌、乳桿菌、大腸桿菌、放線菌真菌：酵母菌霉菌：米曲霉、黑曲霉第35頁/共43頁（3 3） 添加乳糖酶添加乳糖酶 乳糖酶作用最佳pH 是5. 5 6. 0，口服時易被胃酸破壞其效價而影響療效。 攝入乳類食品前或同時服用，顯著效果且無任何副作用，價格不菲。 乳糖酶加