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1、 編號(hào)： 從業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 姓 名： 單位名稱：棗莊廬山水泥廠 一、 勞動(dòng)者基本信息姓名：_ 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： _ 年 _月 戶籍：（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 是否吸煙：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）個(gè)人愛(ài)好：_ 既往史:_二、 勞動(dòng)者的職業(yè)史用人單位名稱作業(yè)班組工作崗位起始時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱 年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年

2、月年 月 年 月 第1頁(yè)三、 職業(yè)病危害接觸史職業(yè)病危害工作崗位檢測(cè)時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱及濃度有害因素名稱平均濃度有害因素名稱平均濃度有害因素名稱平均濃度有害因素名稱平均濃度年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月 第2頁(yè)四、職業(yè)健康檢查結(jié)果檢查時(shí)間 體檢項(xiàng)目健康監(jiān)護(hù)類型體檢結(jié)果體檢單位粉塵毒物物理因素上崗前在崗期間離崗時(shí)正常復(fù)查病人禁忌癥其它疾患 第3頁(yè)四、 職業(yè)病診療情況職業(yè)病診斷時(shí)間： 年 月 日 診斷單位：是否調(diào)離原崗位： 是（ ） 否（ ） 職業(yè)病待遇：1、 罹患職業(yè)病的勞動(dòng)者待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打v）：職業(yè)病醫(yī)療待遇（ ） 職業(yè)病津貼（ ） 職業(yè)病護(hù)理費(fèi)（ ） 輔助器具費(fèi)（ ） 傷殘撫恤金（ ）在職傷殘補(bǔ)助金（ ） 易地安家補(bǔ)助費(fèi)（ ） 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（ ）2、 因職業(yè)病死亡的勞動(dòng)者的待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打v）：醫(yī)療費(fèi)（ ） 喪葬補(bǔ)助金（ ） 供養(yǎng)親屬撫恤金（ ） 因職業(yè)病死亡一次性補(bǔ)助金（ ）治療康

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