手足口病危重型早期識別

1、 定定 義義n手足口?。ㄊ肿憧诓。╤and-foot-mouth disease, HFMDHFMD）是由一）是由一組腸道病毒引起的好發(fā)于學(xué)齡前組腸道病毒引起的好發(fā)于學(xué)齡前尤其尤其3 3歲兒童歲兒童的急的急性傳染病。性傳染病。n手、足、口及臀部手、足、口及臀部皰疹皰疹； n危重型：頻繁抽搐、昏迷；神經(jīng)源性肺水腫；中樞危重型：頻繁抽搐、昏迷；神經(jīng)源性肺水腫；中樞性呼吸、循環(huán)衰竭性呼吸、循環(huán)衰竭n死因：腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫。死因：腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫。 手足口病手足口病 特征特征nEV71EV71比率大；重癥多、死亡率高比率大；重癥多、死亡率高；n年齡；年齡；n不典型、不典型、無無口腔皰疹

2、口腔皰疹；結(jié)痂后病情加重；結(jié)痂后病情加重；n散居兒童病例增多；散居兒童病例增多；n以蘇北、安徽、江浦、浦口等地以蘇北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。危重型居多。n病情加重突然；早期識別較難。病情加重突然；早期識別較難。 典型皰疹典型皰疹 不典型皰疹不典型皰疹 病原學(xué)病原學(xué) 小小RNARNA病毒病毒科科(picornaviridae)(picornaviridae)腸道病毒，腸道病毒，無外殼、正無外殼、正2020面體、面體、20-30nm20-30nm單鏈單鏈RNARNA。 EV71EV71 嗜神經(jīng)性嗜神經(jīng)性 腦炎腦炎 腦脊髓炎腦脊髓炎是最常見的引起急性弛緩性麻痹是最常見的引起急性弛緩性麻痹(

3、AFP)(AFP)的的非非脊灰腸道病毒脊灰腸道病毒( (NPEV)NPEV)。EV7I EV7I 致病過程致病過程 EV71EV71 病毒血癥病毒血癥咽咽- -皰疹皰疹 侵入侵入N N系統(tǒng)系統(tǒng) 損害腦干損害腦干 神經(jīng)神經(jīng)源性源性反應(yīng)反應(yīng) 肺水腫肺水腫 中樞性循環(huán)衰竭中樞性循環(huán)衰竭發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制 EV71EV71 病毒血癥病毒血癥 皰疹、發(fā)熱皰疹、發(fā)熱 侵入神經(jīng)系統(tǒng)侵入神經(jīng)系統(tǒng) 精神差精神差 嗜睡嗜睡 驚跳驚跳 腦干腦炎腦干腦炎頻繁抽搐頻繁抽搐 昏迷昏迷 中樞性中樞性-腎上腺素腎上腺素N N興奮興奮 兒茶酚胺大量釋放兒茶酚胺大量釋放 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭休克休克 短時(shí)內(nèi)大量血涌入肺循環(huán)短時(shí)內(nèi)大量血

4、涌入肺循環(huán) 神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫 呼吸淺促呼吸淺促/ /困難困難 肺出血肺出血 EV71 EV71感染感染 分期分期 20112011年將年將EV71EV71感染分為感染分為5 5期期: :n1.1.手足口出疹期手足口出疹期; ;n2.2.神經(jīng)系統(tǒng)受累期神經(jīng)系統(tǒng)受累期重型重型; ;n3.3.心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期危重型危重型; ;n4.4.心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期危重型危重型; ;n5.5.恢復(fù)期恢復(fù)期。重癥重癥EV71EV71各期表現(xiàn)各期表現(xiàn) n神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)受累期神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)受累期n無菌性腦膜炎改變無菌性腦膜炎改變 腦干腦炎腦干腦炎 n急性遲緩性麻痹急性遲緩性麻痹n心肺

5、功能衰竭前期心肺功能衰竭前期n植物神經(jīng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào)/交感神經(jīng)功能亢進(jìn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)n心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期n神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫n循環(huán)呼吸功能衰竭循環(huán)呼吸功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)受累期神經(jīng)系統(tǒng)受累期手足口患兒手足口患兒 神經(jīng)、精神癥狀加重：神經(jīng)、精神癥狀加重：n表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、 脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征n癥狀癥狀n精神差精神差n顱壓高顱壓高n嗜睡昏睡易驚嗜睡昏睡易驚神經(jīng)系統(tǒng)受累期神經(jīng)系統(tǒng)受累期 n腦干受損腦干受損/ /急性遲緩性麻痹急性遲緩性麻痹n肢體抖動、間歇肌陣攣、眼球震顫肢體抖動、間歇肌陣攣、眼球震顫 n急性肢體

6、無力、麻痹急性肢體無力、麻痹n尿儲留尿儲留n腦脊液呈無菌性腦膜炎腦脊液呈無菌性腦膜炎n腦腦/ /脊髓脊髓CTCT可無陽性發(fā)現(xiàn)，可無陽性發(fā)現(xiàn)，n腦腦, ,脊髓脊髓MRIMRI檢查常異常檢查常異常心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期. . 植物神經(jīng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào)/ /交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀n極少數(shù)病例可被發(fā)現(xiàn)本期表現(xiàn)極少數(shù)病例可被發(fā)現(xiàn)本期表現(xiàn): :n心率、心率、呼吸增快呼吸增快; ;n發(fā)紺、出冷汗、皮膚發(fā)花發(fā)紺、出冷汗、皮膚發(fā)花; ;n高血壓、高血壓、高血糖高血糖; ;n外周血白細(xì)胞升高。外周血白細(xì)胞升高。心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期. .皮膚發(fā)花皮膚發(fā)花心肺功能衰竭期

7、心肺功能衰竭期 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: : 腦干腦炎所致腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭循環(huán)功能衰竭. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n心動過速心動過速/ /過緩過緩; ;n呼吸急促、紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，呼吸急促、紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，n進(jìn)行性低血壓或休克進(jìn)行性低血壓或休克. .n頻繁抽搐、昏迷、中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。頻繁抽搐、昏迷、中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫. 胸片胸片輔助檢查輔助檢查心電圖心電圖 無特異性改變無特異性改變； 少數(shù)見少數(shù)見Q-TQ-T延長，延長， ST-T ST-T改變改變。胸片胸片 雙肺紋增多雙肺紋增多、 網(wǎng)格網(wǎng)格/ /

8、斑片狀陰影斑片狀陰影、 部分單側(cè)部分單側(cè)為著。為著。頭顱頭顱MRIMRI 腦干、腦干、 脊髓灰質(zhì)損害為主脊髓灰質(zhì)損害為主; ;腦電圖腦電圖 彌漫性慢波，彌漫性慢波， 少數(shù)可少數(shù)可見見棘慢波棘慢波。危重型危重型 先兆先兆 n高熱高熱 持續(xù)不退；持續(xù)不退；n精神差、嘔吐、無力、肌陣攣、抽搐；精神差、嘔吐、無力、肌陣攣、抽搐；n呼吸或心率增快；呼吸或心率增快；n出冷汗出冷汗、末梢循環(huán)不良；、末梢循環(huán)不良；n高血壓高血壓/ /低血壓；低血壓；nWBCWBC明顯增高明顯增高n高血糖高血糖 重癥重癥 EV71EV71感染感染 早期識別早期識別 下列指標(biāo)多提示下列指標(biāo)多提示可能發(fā)展為危重型病例可能發(fā)展為危重

9、型病例n持續(xù)高熱持續(xù)高熱( (3939) )3 3天天；n精神萎靡、精神萎靡、嘔吐、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力易驚、肢體抖動、無力; ;n冷汗冷汗, ,皮膚發(fā)花皮膚發(fā)花, ,四肢涼四肢涼, ,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2 2”; ;n呼吸增快呼吸增快, ,減慢減慢/ /節(jié)律不整節(jié)律不整; ;安靜狀態(tài)安靜狀態(tài)30304040次次/ /分分; ;n心率增快心率增快140140150150次次/ /分分( (按年齡按年齡),),血壓升高血壓升高; ; n外周血外周血WBCWBC明顯增高明顯增高1515 10109 9/L;/L;n高血糖高血糖 血糖血糖8.38.3mmo/Lmmo/L早期識

10、別早期識別n緊緊抓住三個(gè)系統(tǒng)表緊緊抓住三個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)n將主要表現(xiàn)做到病歷將主要表現(xiàn)做到病歷里打勾里打勾嗜睡驚跳精神差嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快抽筋癱瘓呼吸快早期識別的缺憾早期識別的缺憾n遺漏的癥狀遺漏的癥狀/ /體征體征/ /檢查檢查n哭鬧、不安；哭鬧、不安；n嗆咳、聲嘶；乏力、排尿困難；嗆咳、聲嘶；乏力、排尿困難；n面色、眼球運(yùn)動；面色、眼球運(yùn)動；n肺、膀胱；肺、膀胱；n胸片、血糖。胸片、血糖。早期識別的缺憾早期識別的缺憾n漏診漏診/ /誤診誤診n多重皮疹；多重皮疹；n咽反射、眼球運(yùn)動、深淺反射咽反射、眼球

11、運(yùn)動、深淺反射; ;n單癱；單癱；n斜頸斜頸；n冷汗。冷汗。 重癥重癥 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n重型重型n精神差、精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；n肢體肢體抖動抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)；、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)； 無力無力/ /急性弛緩性麻痹、眼球運(yùn)動障礙；驚厥；急性弛緩性麻痹、眼球運(yùn)動障礙；驚厥；n腦膜刺激征可見，腱腦膜刺激征可見，腱反射減弱反射減弱/ /消失消失。 危重型危重型 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列情況之一者出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝；頻繁抽搐、昏迷、腦疝； 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部

12、羅音等； 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷鑒別診斷 n其他出疹性疾病其他出疹性疾病n水痘；水痘；n不典型麻疹；不典型麻疹；n幼兒急疹；幼兒急疹；n意識障礙及循環(huán)衰竭少見；意識障礙及循環(huán)衰竭少見；n皮疹形態(tài)及部位最為重要。皮疹形態(tài)及部位最為重要。鑒別診斷鑒別診斷 n乙型腦炎乙型腦炎n流行季節(jié)一致，高熱及腦癥狀相似；流行季節(jié)一致，高熱及腦癥狀相似；n無皮疹；無皮疹；n意識障礙、腦膜刺激癥明顯；意識障礙、腦膜刺激癥明顯；n循環(huán)衰竭少見；循環(huán)衰竭少見；n乙型腦炎病毒特異性抗體乙型腦炎病毒特異性抗體IgMIgM陽性。陽性。鑒別診斷鑒別診斷 n脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎n無力，急性弛緩性

13、癱瘓無力，急性弛緩性癱瘓; ;n雙峰熱，病程第雙峰熱，病程第2 2周退熱前周退熱前/ /退熱過程中出現(xiàn)退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓弛緩性癱瘓; ;n病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn); ;n無皮疹。無皮疹。鑒別診斷鑒別診斷 n肺炎肺炎n發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促；發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促；n一般無皮疹；一般無皮疹；n無粉紅色無粉紅色/ /血性泡沫痰；血性泡沫痰；n胸片加重胸片加重/ /減輕均逐漸演變減輕均逐漸演變; ;n可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等?？梢姺螌?shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。鑒別診斷鑒別診斷 n暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎n無皮疹，無皮疹，n嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯發(fā)作；嚴(yán)重心律

14、失常、心源性休克、阿斯發(fā)作；n心肌酶譜多明顯升高；心肌酶譜多明顯升高；n胸片胸片/ /心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，n心功能異?；謴?fù)較慢。心功能異?；謴?fù)較慢。初期救治初期救治- -抗病毒抗病毒存在問題：部分醫(yī)院以更昔洛韋治療存在問題：部分醫(yī)院以更昔洛韋治療EV71EV71。nEV71EV71系小系小RNARNA腸道病毒腸道病毒n利巴韋林利巴韋林n熱毒寧熱毒寧 抗病毒抗病毒 退熱退熱腦水腫腦水腫 救治救治n在維持血壓穩(wěn)定的前提下，限制入量在維持血壓穩(wěn)定的前提下，限制入量n強(qiáng)力脫水強(qiáng)力脫水n甘露醇甘露醇 + + 甘油果糖甘油果糖 0.5-1g/kg.0.5-1g/kg.次、交替；次、

15、交替；n速尿速尿；n腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 n甲甲強(qiáng)強(qiáng)龍龍 n地米地米神經(jīng)系統(tǒng)受累神經(jīng)系統(tǒng)受累 救治救治 腦炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、腦炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、 肢體無力肢體無力/ /急性弛緩性麻痹、高熱持續(xù)不退急性弛緩性麻痹、高熱持續(xù)不退n丙種球蛋白丙種球蛋白 沖擊劑量沖擊劑量n總量總量 2g/kg2g/kgn1g/kg.d1g/kg.d2d2d 給予給予沖擊沖擊休克休克 救治救治存在問題：腎上腺素反復(fù)推注存在問題：腎上腺素反復(fù)推注對策對策 n腎上腺素腎上腺素持續(xù)靜脈泵注持續(xù)靜脈泵注，以維持血壓；以維持血壓； 交感、付交感遞質(zhì)的耗竭；交感、付交感遞質(zhì)的耗竭；n頑固性休克頑固性休克 去甲腎

16、上腺素去甲腎上腺素 初期救治初期救治 一般治療一般治療藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 n根據(jù)血壓、循環(huán)的變化根據(jù)血壓、循環(huán)的變化n米力農(nóng)米力農(nóng) 0.25-0.75ug/kg0.25-0.75ug/kgminminn多巴胺、多巴酚丁胺等；多巴胺、多巴酚丁胺等；n酌情應(yīng)用利尿藥物治療。酌情應(yīng)用利尿藥物治療。初期救治初期救治 一般治療一般治療n降溫、鎮(zhèn)靜、止驚降溫、鎮(zhèn)靜、止驚; ;n頭肩抬高頭肩抬高15153030、保持中立位保持中立位; ;n保持呼吸道通暢、吸氧保持呼吸道通暢、吸氧; ;n確保確保2 2條靜脈通道通暢條靜脈通道通暢; ;n監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。特別提

17、醒特別提醒n少數(shù)重癥少數(shù)重癥，皮疹不典型皮疹不典型，應(yīng)仔細(xì)檢查；，應(yīng)仔細(xì)檢查；n精神差、嗜睡、驚跳、抖動者宜及早腰穿；精神差、嗜睡、驚跳、抖動者宜及早腰穿；n疑似腦炎者，及早應(yīng)用脫水劑；疑似腦炎者，及早應(yīng)用脫水劑；n腦脊液蛋白增高者，注意深腦脊液蛋白增高者，注意深/ /淺反射、謹(jǐn)防淺反射、謹(jǐn)防脊髓炎；脊髓炎；特別提醒特別提醒n肺水腫關(guān)鍵在腦水腫；肺水腫關(guān)鍵在腦水腫；n尿儲留者、留置尿儲留者、留置導(dǎo)尿?qū)?；禁止壓迫膀胱排尿禁止壓迫膀胱排尿，以防以防誘發(fā)腦疝誘發(fā)腦疝; ;n禁止頻繁吸痰禁止頻繁吸痰/血；血；n禁止任何降低氣道壓力的操作。禁止任何降低氣道壓力的操作。初期救治初期救治 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科n轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科注意轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科注意! !n吸氧，保持呼吸道通暢；或氣管插管