心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查12章高教課件

1、 重點(diǎn)重點(diǎn)致動脈粥樣硬化的主要危險因子的生致動脈粥樣硬化的主要危險因子的生物化學(xué)檢驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)物化學(xué)檢驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用、心功能不全的有關(guān)生物檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用、心功能不全的有關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床意義?；瘜W(xué)檢驗(yàn)及臨床意義。 難點(diǎn)難點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)、評心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)、評價及臨床應(yīng)用。價及臨床應(yīng)用。 （coronary atherosclerotic heart disease） 一過性心肌缺血；一過性心肌缺血；（acute myocardial infarction, ami） 局部心肌因缺血而發(fā)生壞死；局部心肌因缺血而發(fā)生壞死；急

2、性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，acs） 泛指動脈粥樣硬化斑塊破裂、泛指動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等使冠狀動脈狹窄、阻塞血小板聚集、血栓形成等使冠狀動脈狹窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死引起的心肌缺血以至梗死(uap ami)。 心肌疾病心肌疾病(myocardial disorder) 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 非炎性心肌肥厚、擴(kuò)張、非炎性心肌肥厚、擴(kuò)張、纖維化、甚至心肌小范圍變性、壞死纖維化、甚至心肌小范圍變性、壞死 心力衰竭心力衰竭（cardiac failure） 急性左心衰急性左心衰：肺水腫肺水腫 慢性充血性心力衰竭

3、慢性充血性心力衰竭(chf) 高血壓高血壓 測定兩次測定兩次（最最好間隔兩周好間隔兩周）無其他炎性疾病時水平，以其均無其他炎性疾病時水平，以其均值判斷。值判斷。 理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)滿足：理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)滿足：高度心肌特異性、非分泌性物質(zhì)，血中濃度升高度心肌特異性、非分泌性物質(zhì)，血中濃度升高即表明心肌損傷。高即表明心肌損傷。心肌含量高，分子量小并游離存在于胞漿中，心肌含量高，分子量小并游離存在于胞漿中，一旦心肌損傷便可迅速、大量釋放且釋放量與一旦心肌損傷便可迅速、大量釋放且釋放量與損傷程度和范圍相關(guān)，從而敏感和定量反映心損傷程度和范圍相關(guān)，從而敏感和定量反映心肌損傷。肌損傷?？稍谝欢螘r

4、間內(nèi)檢測出，即有合適的可在一段時間內(nèi)檢測出，即有合適的“診斷窗診斷窗口期口期”，避免漏診。但診斷窗口期過長又不利，避免漏診。但診斷窗口期過長又不利于再損傷和再灌注的評估。于再損傷和再灌注的評估。 傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物主要是傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物主要是老老3項(xiàng)心肌酶項(xiàng)心肌酶譜（譜（ast、ld及及l(fā)d1同工酶、同工酶、ck-mb)，存在，存在時效性、特異性、敏感性上的不足。時效性、特異性、敏感性上的不足。 溶栓及介入療法對早期診斷的要求。溶栓及介入療法對早期診斷的要求。 60以上以上ami無典型的梗死性心絞痛。無典型的梗死性心絞痛。 27% 以上以上ami無典型的梗死性心電圖改變。無典型的梗死性心

5、電圖改變。 要求能盡早診斷要求能盡早診斷ami的敏感、特異心肌損的敏感、特異心肌損傷標(biāo)志物?，F(xiàn)主要是傷標(biāo)志物?，F(xiàn)主要是新新3項(xiàng)（項(xiàng)（mb、ck-mb質(zhì)量、質(zhì)量、ctni或或ctnt)。 1. 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, ast) ast又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(got), 無組織特異性，無組織特異性，分子量較大（分子量較大（100 kd）。紅細(xì)胞中富含，溶血影。紅細(xì)胞中富含，溶血影響大。響大。 ami后后12升高，升高，2448達(dá)峰值，第達(dá)峰值，第天左右回復(fù)正常。天左右回復(fù)正常。 診斷診斷ami時效性差，敏感性低時效性差，敏感性

6、低( (77.7%) )，特異，特異性僅性僅53.3%。已建議不再用于。已建議不再用于ami診斷。診斷。2. 2. 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（ld）及其同工酶及其同工酶 ld廣泛存在于多種組織。為分子量廣泛存在于多種組織。為分子量135 kd左左右的四聚體，由右的四聚體，由m( (肌肉肌肉) )和和h( (心臟心臟) )亞單位構(gòu)成亞單位構(gòu)成5 5種同工酶：種同工酶：uh4(ld1)u mh3(ld2)u m2h2（ld3）um3h（ld4）um4（ld5）紅細(xì)胞中紅細(xì)胞中l(wèi)d為正常血清的為正常血清的100倍倍，輕度溶血，輕度溶血即可致血清即可致血清ld非病理性顯著升高。非病理性顯著升高。心臟、腎

7、心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含臟和紅細(xì)胞所含ld同工酶比例相近，以同工酶比例相近，以ld1和和ld2為主為主。血小板中也有大量。血小板中也有大量ld，血漿和血漿和血清血清ld差異較大，一般均用血清為標(biāo)本。差異較大，一般均用血清為標(biāo)本?？偪俵d活性多根據(jù)活性多根據(jù)ph 8.89.8環(huán)境中，環(huán)境中，ld催化催化l-乳酸乳酸(l)生成丙酮酸生成丙酮酸 (p) (lp反應(yīng)反應(yīng))，并將，并將nad+還原為還原為nadh (ifcc推薦方法推薦方法) 。 ld和和ld1在在ami發(fā)作后發(fā)作后812h血中升高，血中升高，4872h達(dá)峰，約達(dá)峰，約712天天回復(fù)正常。臨床曾用回復(fù)正常。臨床曾用-羥羥丁酸脫氫酶丁酸脫氫

8、酶（hbdh）作為作為ami診斷指標(biāo)，實(shí)際診斷指標(biāo)，實(shí)際是主要反映以羥丁酸為底物的是主要反映以羥丁酸為底物的ld14活性?；钚?。診斷診斷ami的特異性僅的特異性僅53%，時效性差（，時效性差（10左左右才能檢出升高）。右才能檢出升高）。也不推薦用著心肌損傷標(biāo)志。也不推薦用著心肌損傷標(biāo)志。 3.3.肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase, ck)及其同工酶及其同工酶 在在atp提供能量下，提供能量下，ck催化肌酸生成磷酸肌催化肌酸生成磷酸肌酸酸（cp），cp為細(xì)胞漿中能量儲存形式。存在為細(xì)胞漿中能量儲存形式。存在于需大量供能組織于需大量供能組織, 除肌肉外還見于腎、腦等。除肌肉外還見于

9、腎、腦等。 ck為為m和和b兩個亞基組成的二聚體兩個亞基組成的二聚體, 包括包括ckmm、ck-mb和和ckbb同工酶。同工酶。ckbb存在存在于腦組織中，于腦組織中，ckmm和和ck-mb存在各種肌肉組存在各種肌肉組織中，不同肌肉二者的比例不同?？椫?，不同肌肉二者的比例不同。 骨骼?。汗趋兰。?899是是ckmm，12是是ck-mb。 心心 ?。杭s?。杭s80%是是ckmm，20%是是ck-mb， 心肌中心肌中ck-mb含量較高而獲相對特異性。含量較高而獲相對特異性。還有線粒體還有線粒體ck同工酶同工酶(mitochondria ck，ck-mt), 也稱也稱ck-4。心肌含量可占總心肌含量可

10、占總ck的的15%。而約而約6%病人血漿中存在巨病人血漿中存在巨ck(macro ck)，包括包括ck-bb和和igg形成的復(fù)合物形成的復(fù)合物(1型巨型巨ck)，以及以及ck-mt的寡聚體的寡聚體(2型巨型巨ck)。ck同工酶、同工酶、ck-mt、巨、巨ck和同工酶亞型電泳區(qū)和同工酶亞型電泳區(qū)帶示意圖帶示意圖ck最常用的檢測法為酶活性法。最常用的檢測法為酶活性法。ck-mb以前多用抗以前多用抗m亞單位抗體的免疫抑制亞單位抗體的免疫抑制法檢測酶活性法檢測酶活性。但特異性差，干擾因素多但特異性差，干擾因素多(ck-bb 、ck-mt、macro ck均不被抑制均不被抑制) ，甚可，甚可出現(xiàn)出現(xiàn)ck

11、-mb活性高于總活性高于總ck的矛盾結(jié)果。的矛盾結(jié)果?，F(xiàn)現(xiàn)推薦用單克隆抗體測推薦用單克隆抗體測ck-mb質(zhì)量質(zhì)量，檢測限，檢測限為為1g/l, 較酶活性法更敏感、特異和快速。較酶活性法更敏感、特異和快速。臨床意義臨床意義ck和和ck-mb在在ami后后46h可超過正?？沙^正常上限，上限，24 h達(dá)峰值達(dá)峰值, 4872h回復(fù)正常。診斷窗回復(fù)正常。診斷窗口期為口期為ami后后572。目前。目前提倡用提倡用ck-mb質(zhì)質(zhì)量測定作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一量測定作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。 但但甲狀腺功能紊亂甲狀腺功能紊亂可致血中可致血中ck及及ck-mb異常：異常：甲低者甲低者ck可升高至

12、參考范圍上限可升高至參考范圍上限5倍以上，倍以上，并可高達(dá)并可高達(dá)13%為為ck-mb，即心肌損傷樣改變。即心肌損傷樣改變。甲亢者甲亢者血清血清ck顯著降低，一旦發(fā)生顯著降低，一旦發(fā)生ami等心等心肌損傷時，不會出現(xiàn)顯著升高。肌損傷時，不會出現(xiàn)顯著升高。某些骨骼肌疾病尤其是腎衰時的尿毒癥性某些骨骼肌疾病尤其是腎衰時的尿毒癥性肌病，可出現(xiàn)肌病，可出現(xiàn)ck-mb表達(dá)上調(diào)，表達(dá)上調(diào)，ck-mb高高達(dá)總達(dá)總ck 15% ，即心肌損傷樣改變，稱胎即心肌損傷樣改變，稱胎兒樣逆轉(zhuǎn)兒樣逆轉(zhuǎn)(fetal reversion)。產(chǎn)婦因分娩擠壓胎盤及臍帶中胎兒血液回產(chǎn)婦因分娩擠壓胎盤及臍帶中胎兒血液回至母體、肌肉損

13、傷，出現(xiàn)心肌損傷樣至母體、肌肉損傷，出現(xiàn)心肌損傷樣ck及及ck-mb改變。改變。臨床意義及評價臨床意義及評價1. 診斷診斷ami ami發(fā)作后發(fā)作后636h內(nèi)，內(nèi)，ck-mb敏敏感性為感性為9296%，在，在ecg陰性陰性ami病人敏感性病人敏感性79.7%。 2. 評估梗死面積及再梗死評估梗死面積及再梗死。 3. 心肌炎時輕度升高心肌炎時輕度升高。但但特異性較差，受甲狀腺功能紊亂、骨骼特異性較差，受甲狀腺功能紊亂、骨骼肌疾病、損傷影響。在肌疾病、損傷影響。在ami發(fā)作發(fā)作6h以前和以前和36h以后敏感度較低。對心肌微小損傷不敏感。以后敏感度較低。對心肌微小損傷不敏感。 ck同工酶亞型同工酶亞

14、型( (m亞單位存在易被血漿中羧肽亞單位存在易被血漿中羧肽酶水解的酶水解的c-端賴氨酸殘基端賴氨酸殘基)ck-mm： mm ， mm ， mmck-mb： mb ， mb (1)肌鈣蛋白肌鈣蛋白(tn)亞單位亞單位tn為為3種亞單位組成，種亞單位組成，存在于各種橫紋肌細(xì)肌絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌存在于各種橫紋肌細(xì)肌絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。肉收縮。與鈣結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白與鈣結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白c（tnc）抑制因子亞單位稱肌鈣蛋白抑制因子亞單位稱肌鈣蛋白i（tni） 原肌球蛋白結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白原肌球蛋白結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白t(tnt)95%的的tnt和和tni存在于存在于tn復(fù)合體中，約復(fù)合

15、體中，約68%以游離形式存在于胞漿內(nèi)。以游離形式存在于胞漿內(nèi)。ctn在心肌含量高于在心肌含量高于ck-mb、肌紅蛋白。肌紅蛋白。 (ctni)troponin c(ctnc)troponin t(ctnt)(肌纖蛋白肌纖蛋白)(原肌凝蛋白原肌凝蛋白)(肌鈣蛋白肌鈣蛋白復(fù)合體復(fù)合體)ctnc與慢骨骼肌與慢骨骼肌tnc相同，無心肌特異性。相同，無心肌特異性。ctni分子量約分子量約24 kd， ctnt分子量約分子量約34.6 kd，與骨骼肌與骨骼肌tni和和tnt分別由不同的基因編碼。分別由不同的基因編碼。尚未發(fā)現(xiàn)骨骼肌在任何情況下表達(dá)尚未發(fā)現(xiàn)骨骼肌在任何情況下表達(dá)ctni。但在肌萎縮、多發(fā)性肌

16、炎、皮肌炎等骨骼肌但在肌萎縮、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等骨骼肌疾患時及胎兒發(fā)育期，骨骼肌可表達(dá)包括疾患時及胎兒發(fā)育期，骨骼肌可表達(dá)包括ctnt在內(nèi)的在內(nèi)的4種種tnt變異體。變異體。ctni或或ctnt具高度心肌特異性具高度心肌特異性, ,并且正常并且正常人血清中幾乎測不到人血清中幾乎測不到。ami病人病人ctn升高時相略遲于升高時相略遲于ck-mb。ami后后48h在血清中可超過決定值，早期主要在血清中可超過決定值，早期主要為細(xì)胞漿中的為細(xì)胞漿中的ctn釋放所致。但其升高持續(xù)釋放所致。但其升高持續(xù)時間時間( (窗口期窗口期) )長，長，ctn一旦升高往往持續(xù)一旦升高往往持續(xù)410d, ,甚至可達(dá)甚

17、至可達(dá)3周。周。(2)檢測方法檢測方法 分別以特異性抗分別以特異性抗ctnt或或ctni的單克隆抗體，的單克隆抗體，建立多種免疫學(xué)檢測方法，定量檢測血漿建立多種免疫學(xué)檢測方法，定量檢測血漿 (清清)中中ctnt或或ctni。還有應(yīng)用上述單克隆抗體制備的免疫層析還有應(yīng)用上述單克隆抗體制備的免疫層析法定性檢測試條，以及法定性檢測試條，以及poct儀器。儀器?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，部分冠心病患者血中存在抗現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，部分冠心病患者血中存在抗 ctnt或或ctni的自身抗體，可干擾上述免疫學(xué)檢的自身抗體，可干擾上述免疫學(xué)檢測方法。測方法。(3)臨床意義及評價臨床意義及評價 診斷診斷ami 在在ami發(fā)作后發(fā)作后3-

18、6h, 敏感性僅敏感性僅5060%，隨時間延長，敏感性逐步提高，至，隨時間延長，敏感性逐步提高，至6 h后敏后敏感性達(dá)感性達(dá)9095%以上，而且維持這一高敏感性直到以上，而且維持這一高敏感性直到5天以上。特異性最高天以上。特異性最高。 評估溶栓療法評估溶栓療法 判斷急性心肌梗死面積判斷急性心肌梗死面積 診斷診斷acs中的微小心肌損傷中的微小心肌損傷(mmi) 輔助診斷心肌炎輔助診斷心肌炎 84心肌炎病人升高。心肌炎病人升高。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 在損傷發(fā)作在損傷發(fā)作6 h小時內(nèi)，敏感性低，對早小時內(nèi)，敏感性低，對早期干預(yù)價值較小期干預(yù)價值較小。 由于窗口期長，不利于診斷近期發(fā)生的由于窗口期長，不利

19、于診斷近期發(fā)生的再梗死。再梗死。 ctni與與ctnt ctni在血清中主要以復(fù)合物形式存在，其在血清中主要以復(fù)合物形式存在，其中中90是是 ctnictnc復(fù)合物，約復(fù)合物，約 5為為ctnictnt復(fù)合物。復(fù)合物。復(fù)合物中因復(fù)合物中因ctnc的保護(hù)作用，的保護(hù)作用，ctni的中心區(qū)的中心區(qū)(第第28110位氨基酸位氨基酸)比較穩(wěn)定，是制備抗體常比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。復(fù)合物解離，游離的選用的抗原決定簇區(qū)段。復(fù)合物解離，游離的ctni中心區(qū)即易被酶水解破壞喪失抗原性。中心區(qū)即易被酶水解破壞喪失抗原性。antibody pair binding to stable regi

20、on required for stable assay130110210n-terminalc-terminalproteasesproteases游離游離ctni易被磷酸化和氧化的氨基酸殘基易被磷酸化和氧化的氨基酸殘基molecular structure(ctni) ctni和和ctnt雖然雖然ctni比比ctnt分子量小，但心肌損傷時二者分子量小，但心肌損傷時二者在血中升高時間并無差異，診斷效能也相同，在血中升高時間并無差異，診斷效能也相同，只是只是ctni窗口期更長，可達(dá)窗口期更長，可達(dá)1414天。天。由于其些骨骼肌疾患時亦可表達(dá)由于其些骨骼肌疾患時亦可表達(dá)ctnt。故故ctni更具

21、心肌特異性。更具心肌特異性。多種影響樣本中多種影響樣本中ctni復(fù)合物解離的因素如抗凝復(fù)合物解離的因素如抗凝劑，可因游離劑，可因游離ctni中心區(qū)曝露，易水解、胱氨中心區(qū)曝露，易水解、胱氨酸易氧化酸易氧化, , n端絲氨酸易磷酸化；肝素可與端絲氨酸易磷酸化；肝素可與ctni形成復(fù)合物，均形成復(fù)合物，均干擾干擾ctni測定結(jié)果。測定結(jié)果。ctnt試劑至今僅一個廠家生產(chǎn)。試劑至今僅一個廠家生產(chǎn)。但不同廠家但不同廠家ctni所用的抗體及檢測方法不所用的抗體及檢測方法不同，參考值存在較大差異，如參考范圍上限同，參考值存在較大差異，如參考范圍上限（第（第99百分位值）為百分位值）為0.11.0 1g/l

22、, 診斷診斷ami的判斷值為的判斷值為1.03.5 g/l。在未標(biāo)準(zhǔn)化前，應(yīng)建立能滿足參考范圍上在未標(biāo)準(zhǔn)化前，應(yīng)建立能滿足參考范圍上限限cv10%的的ctni試劑盒本地參考值。試劑盒本地參考值。 ctnt可用作評估腎功能衰竭透析者的預(yù)可用作評估腎功能衰竭透析者的預(yù)后。后。ctnt升高的腎衰透析者，多在升高的腎衰透析者，多在22個月個月內(nèi)死亡；內(nèi)死亡；ctnt正常者，存活期顯著延長。正常者，存活期顯著延長。但但ctni不存在上述關(guān)系。不存在上述關(guān)系。2. .肌紅蛋白肌紅蛋白(myoglobin, mb) （1）肌紅蛋白生化特性）肌紅蛋白生化特性 一種氧結(jié)合蛋白，一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌細(xì)

23、胞漿內(nèi)，約占肌肉所有蛋白廣泛存在于各種肌細(xì)胞漿內(nèi)，約占肌肉所有蛋白的的2。mb分子量小，僅分子量小，僅17.8 kd，故心肌損傷故心肌損傷后血中出現(xiàn)較早后血中出現(xiàn)較早。當(dāng)當(dāng)ami后后2h即升高即升高，69h達(dá)高峰，達(dá)高峰，2436h恢恢復(fù)至正常水平。是目前復(fù)至正常水平。是目前ami發(fā)生后可最早檢出發(fā)生后可最早檢出標(biāo)志物之一。標(biāo)志物之一。 在在80年代，已用年代，已用mb診斷急性心肌梗死，近十診斷急性心肌梗死，近十年重獲重視。年重獲重視。 （2 2）肌紅蛋白的臨床應(yīng)用及評價）肌紅蛋白的臨床應(yīng)用及評價 mb為為當(dāng)前早期診斷當(dāng)前早期診斷ami的推薦指標(biāo)，的推薦指標(biāo)，特別是無特別是無典型心電圖和心絞痛

24、者，從單用心電圖的典型心電圖和心絞痛者，從單用心電圖的62提高至提高至82。mb對對ami的的陰性預(yù)測值達(dá)陰性預(yù)測值達(dá)100，在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作2h12h內(nèi)，如內(nèi)，如mb陰性可排除陰性可排除ami。評估溶栓療效，成功者評估溶栓療效，成功者, mb出現(xiàn)一較小新峰出現(xiàn)一較小新峰, 并并在溶栓后在溶栓后2h明顯下降。明顯下降。由于由于mb回復(fù)快，為判斷再梗死的良好指標(biāo)?；貜?fù)快，為判斷再梗死的良好指標(biāo)。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 特異性較差特異性較差(6095)，各種原因致肌，各種原因致肌損傷甚至肌肉注射、休克、嚴(yán)重腎衰等血清損傷甚至肌肉注射、休克、嚴(yán)重腎衰等血清mb都會升高。都會升高。 提出了同時檢測骨骼肌特

25、異標(biāo)志提出了同時檢測骨骼肌特異標(biāo)志碳酸酐碳酸酐酶酶（carbonic anhydrase , ca），計算二計算二者比值，提高診斷者比值，提高診斷ami特異性的方法。特異性的方法。 caiii大量存在于骨骼肌而心肌中無大量存在于骨骼肌而心肌中無，故同，故同時測定血清時測定血清mb和和caiii可鑒別可鑒別mb來源。來源。 26例例ami患者入院檢測血清患者入院檢測血清mb平均水平為平均水平為450g/l，caiii僅僅21g/l并在隨后并在隨后5d內(nèi)連續(xù)觀內(nèi)連續(xù)觀察均穩(wěn)定在此水平。但察均穩(wěn)定在此水平。但16例肌疾患者例肌疾患者mb平均平均140g/l，而而caiii為為100g/l；劇烈運(yùn)動后

26、血劇烈運(yùn)動后血清清mb和和caiii則可出現(xiàn)同步升高、降低。則可出現(xiàn)同步升高、降低。3. . fabp是至少包括是至少包括6種低分子量種低分子量 (14l5kd)蛋蛋白家族，可和脂肪酸結(jié)合，在肌細(xì)胞脂代謝中白家族，可和脂肪酸結(jié)合，在肌細(xì)胞脂代謝中起重要作用。為胞漿蛋白，心肌內(nèi)含量是骨骼起重要作用。為胞漿蛋白，心肌內(nèi)含量是骨骼肌肌10倍而獲相對特異性倍而獲相對特異性。 ami發(fā)作后發(fā)作后0.51.5 h血中即可升高，血中即可升高，8h達(dá)達(dá)峰值，峰值，20h后消失后消失。在。在03h, fabp診斷早期診斷早期ami敏感性達(dá)敏感性達(dá)91.4%，和，和gpbb相近，優(yōu)于相近，優(yōu)于mb。 已有檢測血漿

27、已有檢測血漿fabp的免疫法試劑盒，血漿的免疫法試劑盒，血漿fabp參考范圍為參考范圍為1.578.97 g/l。 可用可用mb/fabp比值來增加診斷比值來增加診斷ami特異性特異性。 在在心肌中，心肌中，fabp多，比值僅多，比值僅4.5； 在骨骼肌中，在骨骼肌中，mb相對多，比值達(dá)相對多，比值達(dá)47。 若血中該若血中該比值接近比值接近4.5，提示來自心肌，提示來自心肌。 心肌標(biāo)記物心肌標(biāo)記物 分子量分子量(kd)(kd) 醫(yī)學(xué)決醫(yī)學(xué)決 定水平定水平 發(fā)病后出現(xiàn)升發(fā)病后出現(xiàn)升高的時間高的時間(hr)(hr) 峰時間峰時間 (hr)(hr) 恢復(fù)時間恢復(fù)時間 (hr)(hr) 診斷窗口診斷窗

28、口期期(hr)(hr) mb gpbb fabp 17.8 188 14 100 13 0.5-4 1-1.5 67 6-8 5-12 1830 24-48 20 520 0.5-48 1-24 ck 78.586 200 38 1036 7296 572 ck-mb 78.586 25 38 930 4872 572 mb2/mb1 1.5 14 48 1224 348 mm3/mm1 1.0 24 812 2432 348 ld 135140 240 818 2472 610d 10240 ld1/ld2 1.0 612 2436 47d 8150 ctnt 39 0.1 36 1248

29、510d 30200 ctni 24 0.5 58 1448 714d 20300 ast 93 45 812 1648 36d 10150 ctn、ck-mb和和mb的動力學(xué)曲線的動力學(xué)曲線 按循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的原則，對心肌標(biāo)志物按循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的原則，對心肌標(biāo)志物進(jìn)行系統(tǒng)評價，一致的看法是：進(jìn)行系統(tǒng)評價，一致的看法是：原心肌損傷酶譜中的原心肌損傷酶譜中的ast、ld及其同及其同工酶和工酶和-羥丁酸脫氫酶因靈敏度和特異性較羥丁酸脫氫酶因靈敏度和特異性較差，不能早期診斷，不再應(yīng)用或逐步停用。差，不能早期診斷，不再應(yīng)用或逐步停用。將心肌損傷標(biāo)志物分為早期損傷標(biāo)志將心肌損傷標(biāo)志物分為早期損傷標(biāo)志(mb、

30、fabp、gpbb)和確診性標(biāo)志和確診性標(biāo)志(ctnt或或ctni)，選擇性應(yīng)用。，選擇性應(yīng)用。 1. 存在典型的梗死性心絞痛和心電圖改存在典型的梗死性心絞痛和心電圖改變者，不要等待心肌損傷標(biāo)志物檢查，即應(yīng)變者，不要等待心肌損傷標(biāo)志物檢查，即應(yīng)作出作出ami診斷和治療。心肌損傷標(biāo)志物檢查診斷和治療。心肌損傷標(biāo)志物檢查有助于進(jìn)一步確診，判斷梗死部位的大小、有助于進(jìn)一步確診，判斷梗死部位的大小、有無再梗死、評估干預(yù)效果等。有無再梗死、評估干預(yù)效果等。 2. 約占約占ami 一半的無典型梗死性心絞痛一半的無典型梗死性心絞痛和和(或或)心電圖改變者，心肌損傷標(biāo)志物的檢查心電圖改變者，心肌損傷標(biāo)志物的檢

31、查可作出或排除可作出或排除ami診斷。診斷。 發(fā)病發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)檢測早期損傷標(biāo)志物內(nèi)應(yīng)檢測早期損傷標(biāo)志物mb；而；而6h 5d者，則只需檢測確診性標(biāo)志者，則只需檢測確診性標(biāo)志ctnt或或ctni任一項(xiàng)。未開展任一項(xiàng)。未開展ctnt或或ctni檢測時，發(fā)檢測時，發(fā)病病6h 36h可以可以ck-mb質(zhì)量測定替代。質(zhì)量測定替代。對診斷困難者可在入院時、入院后對診斷困難者可在入院時、入院后4h、8h必要時必要時l2h各測定一次，減少漏診或誤診。各測定一次，減少漏診或誤診。 3. 判斷再灌注干預(yù)效果。動態(tài)檢測判斷再灌注干預(yù)效果。動態(tài)檢測mb或或ctnt(ctni) ，確定有無沖洗小峰或，確定有無沖洗小峰或

32、髙髙且持續(xù)且持續(xù)時間長的再灌注損傷新峰時間長的再灌注損傷新峰 。4. 正醞釀修改正醞釀修改ami診斷標(biāo)準(zhǔn)，將心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，將心肌損傷標(biāo)志作為標(biāo)志作為mi的臨床診斷必備條件。的臨床診斷必備條件。對急性，進(jìn)展性或新發(fā)生的臨床對急性，進(jìn)展性或新發(fā)生的臨床mi新診斷新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有典型的肌鈣蛋白亞單位或者標(biāo)準(zhǔn)為：有典型的肌鈣蛋白亞單位或者ck-mb上升和逐步下降，并伴有下述表現(xiàn)之一者：上升和逐步下降，并伴有下述表現(xiàn)之一者：缺血癥狀；缺血癥狀；ecg出現(xiàn)病理學(xué)出現(xiàn)病理學(xué)q波；波；ecg顯示缺血顯示缺血(st段上升或下降段上升或下降)；進(jìn)行過冠脈介入治療，如冠脈成形術(shù)。進(jìn)行過冠脈介入治療，如冠脈成形術(shù)

33、。 將將ctnt參考范圍上限參考范圍上限(第第99百分位點(diǎn)百分位點(diǎn))和診斷和診斷ami決定值間即灰色區(qū)決定值間即灰色區(qū)(gray zone) 的的uap，定為微小心肌損傷定為微小心肌損傷(mmi)?；疑珔^(qū)多定為灰色區(qū)多定為ctnt 0.150.50g/l 。acs中的中的mmi性性uap已有心肌缺血壞死，應(yīng)已有心肌缺血壞死，應(yīng)積極治療干預(yù)，延緩或避免積極治療干預(yù)，延緩或避免ami發(fā)生。發(fā)生。對急性冠脈綜合征應(yīng)進(jìn)行對急性冠脈綜合征應(yīng)進(jìn)行hs-crp監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性惡化，及時干預(yù)。進(jìn)行性惡化，及時干預(yù)。 測定心肌損傷確診性標(biāo)志測定心肌損傷確診性標(biāo)志ctnt或或ctni，輔助診斷心肌炎，約

34、輔助診斷心肌炎，約84%心肌炎患者可出現(xiàn)心肌炎患者可出現(xiàn)升高。升高。陰性者不能完全排除。陰性者不能完全排除。 b鈉尿肽鈉尿肽(brain natriuretic peptide, bnp)又稱又稱腦鈉肽，作為心功能評估客觀指標(biāo)，已獲美國腦鈉肽，作為心功能評估客觀指標(biāo)，已獲美國fda批準(zhǔn)和全球廣泛認(rèn)可。批準(zhǔn)和全球廣泛認(rèn)可。 b鈉尿肽類現(xiàn)已確定至少包括鈉尿肽類現(xiàn)已確定至少包括bnp、 a鈉尿肽鈉尿肽(atrial natriuretic peptide, anp)又稱心鈉肽又稱心鈉肽(素素)、c鈉尿肽和鈉尿肽和d鈉尿肽。鈉尿肽。心腔或血管內(nèi)血容量增加時刺激其表達(dá)分泌。心腔或血管內(nèi)血容量增加時刺激其

35、表達(dá)分泌。 主要功能為：主要功能為：擴(kuò)張血管，增加心輸出量；擴(kuò)張血管，增加心輸出量；減少腎素分泌，抑制減少腎素分泌，抑制raas系統(tǒng)；系統(tǒng)；抑制抗利尿激素的分泌；抑制抗利尿激素的分泌；直接作用于腎小管，促進(jìn)水、鈉排泄。直接作用于腎小管，促進(jìn)水、鈉排泄。 是是hf時體內(nèi)主要代償調(diào)節(jié)機(jī)制。在已知時體內(nèi)主要代償調(diào)節(jié)機(jī)制。在已知的鈉尿肽類中，的鈉尿肽類中，bnp活性最強(qiáng)?；钚宰顝?qiáng)。 心室肌和腦細(xì)胞心室肌和腦細(xì)胞1號染色體上號染色體上bnp基因可表基因可表達(dá)達(dá)134個個aa的前的前bnp前體前體 (proprobnp)，胞內(nèi)水胞內(nèi)水解下信號肽后，解下信號肽后，108個個aa的的bnp前體前體(probnp)始釋放至血中。始釋放至血中。 在在血中肽酶作用下，血中肽酶作用下，probnp再水解為再水解為32和和76個個aa的的bnp和無活性的和無活性的bnp前體