內(nèi)科學(xué)高血壓PPT課件

1、 高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。 原發(fā)性高血壓(essential hypertension)：95% 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)：5%2010中國高血壓指南： 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。高血壓的定義第1頁/共67頁我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢血壓管理任重道遠(yuǎn)發(fā)病率(%) 按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓 2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍

2、任重道遠(yuǎn)所占比例所占比例(%)1.2005中國高血壓指南中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南(2009 年基層版年基層版) 3.2010中國高血壓指南中國高血壓指南第2頁/共67頁7060504040302010015203025354555654050607075高血壓患病率 (%)(歲)男性女性合計(jì)中國人群不同年齡高血壓患病率中國人群不同年齡高血壓患病率2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報(bào)告 2007第3頁/共67頁高血壓是我國心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 20206733993445544113

3、5134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低 HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者第4頁/共67頁Lewington S et al. Lancet 2002;360:190313高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)：血壓升高20/10mmHg,20/10mmHg,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍CV 死亡風(fēng)險(xiǎn)SBP/DBP (mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*全

4、球61個(gè)人群（約100萬人，年齡 4089歲），平均隨訪12年，降低血壓以降低降低血壓以降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)第5頁/共67頁 1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。 指南強(qiáng)調(diào)：患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時(shí)，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險(xiǎn)因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對(duì)而言，并不意味著預(yù)后必然良性。高血壓的診斷第6頁/共67頁 高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，應(yīng)在1至數(shù)周

5、內(nèi)至少連續(xù)兩次血壓測定的肯定 （ 平 均 D B P 9 0 m m H g , 和 或SBP140mmHg）。第7頁/共67頁血壓水平的定義和分類（1999年WHO/ISH） 類別 收縮壓 舒張壓 （mmHg） （mmHg） 理想血壓 12080 正常血壓 13085 正常高值 130-13985-89第8頁/共67頁血壓水平的定義和分類（WHO/ISH） 類別 收縮壓 舒張壓 （mmHg） （mmHg） 1級(jí)高血壓（“輕度”） 140-15990-99 亞組：臨界高血壓 140-14990-94 2級(jí)高血壓（“中度”） 160-179100-109 3級(jí)高血壓（“重度”） 180110 單

6、純收縮期高血壓 14090 亞組：臨界收縮期高血壓 140-14990第9頁/共67頁血壓水平的定義和分類（2003年JNC7） 類別 收縮壓 舒張壓 （mmHg） （mmHg） 正常 12080 高血壓 前期 120-139 或80-89 I期高血壓 140-159 或90-99 II期高血壓 160 或100JNC7:美國預(yù)防、檢測、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告 第10頁/共67頁血壓水平的定義和分類（2005、2010年中國指南） 類別 收縮壓 舒張壓 （mmHg） （mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血壓 1級(jí)高血壓 140-159

7、 90-99 2級(jí)高血壓 160-179 100-109 3級(jí)高血壓 180 110單純收縮期高血壓 140-149 180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全。3. 高血壓急癥的分類： 高血壓腦病 高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血 急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害 急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓 高血壓合并急性左心衰/肺水腫 高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤第24頁/共67頁 4. 高血壓亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象5. 高血壓亞急癥的分類： 急進(jìn)性/惡性高血壓（無心、腎和眼底損害） 先兆子癇 圍手術(shù)期高血壓第25頁/

8、共67頁老年人高血壓：超過60歲的高血壓病人。（1）半數(shù)以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（ 收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg）。（2）部分老年性高血壓表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均增高的混合型。（3）腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功能不全較常見。（4）易出現(xiàn)血壓波動(dòng)及體位性低血壓，在使用降壓藥物時(shí)要密切觀察。第26頁/共67頁實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、 血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、 X線、眼底檢查。眼底分級(jí)： 級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)； 級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈靜脈交叉壓迫。 級(jí)，眼底出血、棉絮樣滲出。 級(jí)，視神經(jīng)乳頭水腫。第27頁/共67頁28正常為勺型正常為

9、勺型 24小時(shí) 白晝 夜間 SBP DBP SBP DBP SBP DBPStaessen1 133 82 140 88 125 76JNC-VI2 135 85 120 75國內(nèi)協(xié)作組3 130 80 135 85 125 751. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1;2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413;3. 中華心血管雜志，1995；23：325。第28頁/共67頁二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測正常標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓130/80mmHg ，白晝均值135/85mmHg，夜間125/75mmHg。應(yīng)用范圍： 診斷白大衣性高血壓；

10、判斷高血壓的嚴(yán)重程度，了解血壓的變異性及晝夜規(guī)律； 評(píng)價(jià)降壓藥物療效； 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓。第29頁/共67頁原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層 1、高血壓水平按1、2、3級(jí)區(qū)分第30頁/共67頁高血壓（1-3級(jí)）年齡（男性55，女性65）吸煙血脂異常 TC5.7mmol/L,或LDL-C3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L 和或糖耐量試驗(yàn)異常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰圍90cm（M）85cm（W）早年發(fā)CVD家族史(一級(jí)親屬年齡133mol/L(M),124mol/L(W)，微量白蛋白尿300mg/24h ）（4）周圍動(dòng)脈疾病

11、（5）視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）（6）糖尿病2010版中國高血壓防治指南版中國高血壓防治指南第34頁/共67頁高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓的危險(xiǎn)分層,量化估計(jì)預(yù)后量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素和病史危險(xiǎn)因素和病史 血壓（血壓（mmHg） 1級(jí)級(jí) 2級(jí)級(jí) 3級(jí)級(jí) 無危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素 低危低危 中危中危 高危高危 12個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 中危中危 中危中危 極高危極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 高危高危 高危高危 極高危極高?；蚧騎OD并發(fā)癥或并發(fā)癥或糖尿病糖尿病 極高危極高危 極高危極高危 極高危極高危 低/中/高/極高危表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率為30%2010版中國高血壓防治指南版

12、中國高血壓防治指南第35頁/共67頁對(duì)病人的評(píng)估及監(jiān)測程序于不同日多次測收縮壓在140-180或舒張壓90-110mmHg(1級(jí)和2級(jí)高血壓）評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況開始改善生活方式按絕對(duì)危險(xiǎn)分層第36頁/共67頁按絕對(duì)危險(xiǎn)分層 很高危 高危 中危 低危 開始藥物治療 開始藥物治療 監(jiān)測血壓及其他 監(jiān)測血壓及其他 危險(xiǎn)因素1個(gè)月 危險(xiǎn)因素3個(gè)月 收縮壓140或 收縮壓140 收縮壓140或 收縮壓140 舒張壓90 舒張壓90 舒張壓90 和舒張壓90 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 2010版中國高血壓防治指南版中國高血壓防治指南第37頁/共67頁高血壓高

13、血壓如何治療如何治療？第38頁/共67頁原發(fā)性高血壓治療的目標(biāo)1. 降低血壓，使血壓降至正常范圍，即140/90mmHg，如年齡60歲或合并糖尿病或腎臟病變的患者血壓降至130/80mmHg。2. 防止或減少心腦腎臟并發(fā)癥、降低病死率和病殘率。器官保護(hù)時(shí)代第39頁/共67頁高血壓治療的高血壓治療的“兩架馬車兩架馬車”改善生活方式的治療 藥物治療第40頁/共67頁 非藥物治療（一）戒煙限酒。（二）合理膳食：限制鈉鹽（6g/日）；減少食物脂肪。（三）減輕體重：可改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。（四）運(yùn)動(dòng)：可使收縮壓和舒張壓下降610mmHg。第41頁/共67頁高血壓非藥物治療措施及效果高血壓非藥

14、物治療措施及效果內(nèi)容內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo)手段措施手段措施收縮壓下降范圍收縮壓下降范圍 減少鈉鹽減少鈉鹽攝入攝入每人每日食鹽量逐步降至6g。日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg 規(guī)律運(yùn)動(dòng)規(guī)律運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)度：中等；每周35次；每次持續(xù)30分鐘左右運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對(duì)象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。4-9mmHg 合理膳食合理膳食 營養(yǎng)均衡；食

15、用油，包括植物油（素油）每人0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。其它動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋類5個(gè)。適量豆制品或魚類；奶類每日。8-14 mmHg 控制體重控制體重 BMI（kg/m2）24; 腰圍男性90cm; 女性85cm減少總的食物攝入量。增加足夠的活動(dòng)量，肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5-20 mmHg/減重戒煙戒煙徹底戒煙；避免被動(dòng)吸煙。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動(dòng)吸煙。-限制飲酒限制飲酒 每天白

16、酒50ml, 葡萄酒100ml,啤酒50%），副作用少為佳（優(yōu)先選擇長效制劑）。嚴(yán)密觀察劑量與降壓療效的關(guān)系以及副作用，調(diào)整藥物種類及劑量。兼顧并發(fā)癥和合并癥的治療（如心衰、腎功能不全等），并預(yù)防或緩解和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的靶器官損傷。個(gè)體化原則，根據(jù)年齡、性別、血壓、危險(xiǎn)因素等選用和調(diào)整藥物。絕大多數(shù)患者需長期服藥，堅(jiān)持服用，定期復(fù)查，提高依從性。1.一般宜從小劑量開始，必要時(shí)聯(lián)合用藥，血壓逐步下降。第52頁/共67頁降壓藥物的選擇1. 合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2. 老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3. 合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（

17、非腎血管性），可選用ACEI。4. 心肌梗死后的患者，可選擇受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。第53頁/共67頁5. 對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。6. 伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑。7. 對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑第54頁/共67頁BB, beta blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB

18、, angiotensin receptor blocker;CCB, calcium channel blocker; AA, aldosterone antagonist; HF, Heart Failure;MI, myocardial infarction; CAD, coronary artery disease; DM, diabetes mellitus JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后冠心病危險(xiǎn)因冠心病危險(xiǎn)因素素糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)BBACEIARB CCBAA利尿劑利尿劑第55頁/共6

19、7頁高血壓急癥的靜脈用降壓藥藥物名劑量起效時(shí)間作用時(shí)間作用機(jī)制硝普鈉0.25-8ug/kg/min 數(shù)秒3-5min血管擴(kuò)張劑硝酸甘油5-100ug/min 2-5min5-10min血管擴(kuò)張劑尼卡地平負(fù)荷量5-15mg/h，以3 mg/h維持 2-10min40-60min血管擴(kuò)張劑烏拉地爾10-50mg iv15min2-8h1受體阻滯劑 二氮嗪50-150mg iv Q5min或7.5-30mg/min 1-5min4-12h血管擴(kuò)張劑肼苯達(dá)嗪10-20mg iv或10-50mg im 10-30min iv20-40min im 2-6h 血管擴(kuò)張劑拉貝洛爾2mg/min iv或20-

20、80mg Q10min逐漸增至300mg 5min3-6h、受體阻滯劑 艾司洛爾250-500ug/kg1min或50-100ug/kg/min4min可以重復(fù)1-2min10-20min受體阻滯劑酚妥拉明515mg iv1-2min3-10min受體阻滯劑第56頁/共67頁繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓是指由一定的基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，約占所有高血壓患者的1%5%，有部分繼發(fā)性高血壓 ，如原發(fā)性醛固酮增高癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓可通過手術(shù)根治。第57頁/共67頁一、腎實(shí)質(zhì)病變：1. 急性腎小球腎腎炎：發(fā)熱、血尿、浮腫。2. 慢性腎小球腎炎：反復(fù)浮腫、貧血、血漿蛋白低、蛋白尿等。3. 糖尿病

21、腎?。貉巧撸⒘堪椎鞍啄?、蛋白尿、腎功能不全。4. 其它腎病：腎癌、多囊腎、先天性腎發(fā)育不良等。第58頁/共67頁二、腎動(dòng)脈狹窄：可為單側(cè)或雙側(cè)性。病變性質(zhì)為先天性、炎癥性、動(dòng)脈粥樣硬化性。臨床表現(xiàn)：上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈造影可確診。治療：手術(shù)治療（血流重建術(shù)、腎移植術(shù)，腎切除術(shù)），經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)，藥物治療。禁用ACEI，尤其雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，可用鈣拮抗劑。第59頁/共67頁三、原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床表現(xiàn)：高血壓+低血鉀，可有肌無力、周期 性麻痹、煩渴、多尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒，血漿醛固酮增多、尿鉀增加。起聲波、CT可作定位診斷。腎上腺皮質(zhì)增生：安體舒通口服。腎上腺皮質(zhì)腺瘤：手術(shù)切除。第60頁/共67頁四、庫欣綜合癥：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌糖皮質(zhì)激素過多所致。臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，毛發(fā)增多、血糖升高。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿17羥，17-酮類固醇增多。腎上腺CT、同位素腎上腺掃描可確定病變部位。第61頁/共67頁五、主動(dòng)脈縮窄：多數(shù)為先天性血管畸形、少數(shù)為大動(dòng)脈炎所致。臨床表現(xiàn)：上肢血壓升高、