腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥特制薈萃

1、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥處理營養(yǎng)及并發(fā)癥處理小組分工小組分工 匯報(bào)：顧匯報(bào)：顧 穎穎 055313155055313155 ppt& ppt&匯總：王沙沙匯總：王沙沙 055313156055313156 郁郁佳佳慧慧 055313153055313153 資料搜集：武宜佳資料搜集：武宜佳 055313151055313151 李李沁沁悅悅 055313152055313152 孫孫 威威 0553131540553131541學(xué)習(xí)幻燈內(nèi)容提要內(nèi)容提要v營養(yǎng)支持簡介v腸外營養(yǎng)：定義、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實(shí)施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥v腸內(nèi)營養(yǎng)：定義、

2、方式、適應(yīng)癥、禁忌癥、實(shí)施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥v未來發(fā)展趨勢2學(xué)習(xí)幻燈營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過程中，營養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈將口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需要的治療方法稱為營養(yǎng)支持（營養(yǎng)需要的治療方法稱為營養(yǎng)支持（nutrition nutrition supportsupport）3學(xué)習(xí)幻燈4學(xué)習(xí)幻燈國外住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率?v普通外科普通外科 (瑞

3、典瑞典) 4-31%v髖骨折髖骨折(美國美國) 18-57%v腰椎外科腰椎外科 (美國美國) 25%v胃癌胃癌 (德國德國) 31%v胰腺癌胰腺癌 (德國德國) 61%v普通外科普通外科 (法國法國) 6.9-25.5%v普通外科普通外科 (瑞典瑞典) 4-31%v髖骨折髖骨折(美國美國) 18-57%v腰椎外科腰椎外科 (美國美國) 25%v胃癌胃癌 (德國德國) 31%v胰腺癌胰腺癌 (德國德國) 61%v普通外科普通外科 (法國法國) 6.9-25.5%5學(xué)習(xí)幻燈zm jiang et al. chinese journal of clinical nutrition 2006;14(4

4、):263/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式malnutritionnutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%giresp.nephroneuro.general sug.thracic sug.27%30%21%11%12%15%中國中國 11個(gè)大城市醫(yī)院個(gè)大城市醫(yī)院 5303住院患者住院患者 的營養(yǎng)狀況調(diào)查的營養(yǎng)狀況調(diào)查我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率6學(xué)習(xí)幻燈重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高v43% - 88% 的的icu患者有營養(yǎng)障礙患者有營養(yǎng)障礙v營養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān)營養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān)giner et al, 1996;

5、 barr et al, 20047學(xué)習(xí)幻燈early en in china72小時(shí)內(nèi)僅30%左右能開始腸內(nèi)營養(yǎng)tententen0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)tentenpn+enpn+entpntpn無無nonenonenonetpntpntpnpn+enpn+enpn+en8學(xué)習(xí)幻燈villet. clinical nutrition (2005) 24, 502509熱卡的不足導(dǎo)致感染的增加9學(xué)習(xí)幻燈villet et al, clin nutr 24:502 (2005) 累積能量

6、不足與并發(fā)癥的發(fā)生累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生10學(xué)習(xí)幻燈熱卡的不足導(dǎo)致死亡的增加11學(xué)習(xí)幻燈 減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良；預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官細(xì)胞、組織、器官) 。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目的目的12學(xué)習(xí)幻燈營養(yǎng)支持方法的選擇營養(yǎng)支持方法的選擇v選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。v在給予營養(yǎng)支持以前，應(yīng)首先結(jié)合病人的飲食史、實(shí)驗(yàn)室檢測、人體測量、臨床檢查進(jìn)行全面營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。1

7、3學(xué)習(xí)幻燈14學(xué)習(xí)幻燈腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)v定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition, pn)是指通過靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供完全和充足的營養(yǎng)素 ,以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。15學(xué)習(xí)幻燈16學(xué)習(xí)幻燈方式方式:v全胃腸外營養(yǎng)(tpn)v全腸內(nèi)營養(yǎng)(ten)v腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充(pn+en)。17學(xué)習(xí)幻燈腸外營養(yǎng)實(shí)施的途徑：腸外營養(yǎng)實(shí)施的途徑：v中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸外靜脈置管高位頭靜脈切開置管經(jīng)肘窩貴要靜脈切開置管高位大隱靜脈切開置管股靜脈穿刺置管u經(jīng)外周靜脈和門靜脈輸注營養(yǎng)u經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)u經(jīng)門靜脈輸注營養(yǎng)18學(xué)習(xí)幻

8、燈腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證:v總適應(yīng)癥v凡長時(shí)間（7 天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者的病人。v由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者v具體適應(yīng)癥 胃腸道梗阻如賁門癌、幽門梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。19學(xué)習(xí)幻燈胃腸道吸收功能障礙v小腸切除術(shù)后。v某些疾病可影響小腸運(yùn)動(dòng)與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。v放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退v胃腸道疾病、病毒或細(xì)菌性腸炎所致嚴(yán)重腹瀉。v各種原因所致頑固性嘔吐v中、重癥急性胰腺炎v嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者v大手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷v高位、高流量腸瘺v妊娠惡性嘔吐或

9、神經(jīng)性厭食v肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間20學(xué)習(xí)幻燈腸外營養(yǎng)的禁忌癥：v胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證者v病人通常情況良好，估計(jì)需腸外營養(yǎng)支持少于5天者v心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期v需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)v臨終或不可逆昏迷病人21學(xué)習(xí)幻燈 營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。22學(xué)習(xí)幻燈碳水化合物 carbohydratesv葡萄糖 glucose 機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織v碳水化合物制劑是最簡單、有效的pn 制劑, 可提供機(jī)體代謝所需能

10、量的約50 % 60 %。其中, 葡萄糖是pn 最常選用的能量來源, 臨床上常配制成5 %、10 %、50 %等規(guī)格的注射液。此外, 70 %葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。 minimum 2-3 g/kg optimum 4-5 g/kg 輸入速率： 5 mg/kg/h mol of produced co2 rq = mol of consumed o2 呼吸商(rq) for glucose = 1.023學(xué)習(xí)幻燈氨 基 酸 amino acids v提供蛋白質(zhì)合成底物：v目前,pn 最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸。早在1939 年,便有人應(yīng)用酪蛋白、纖維蛋白水解產(chǎn)物作為氮源輸入靜脈,

11、因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點(diǎn)而不常用。1940 年,shohl等首先將結(jié)晶氨基酸溶液應(yīng)用于臨床。結(jié)晶氨基酸在體內(nèi)可被100 %利用, 能直接參與蛋白質(zhì)合成。由于其混合液具有調(diào)節(jié)配比量的優(yōu)點(diǎn), 故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況, 設(shè)計(jì)不同的復(fù)方氨基酸溶液以供使用, 目前已有4 代氨基酸制劑。v氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day 24學(xué)習(xí)幻燈脂 肪 乳 劑 lipidsv提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 - 減輕呼吸負(fù)荷v提供能量比例: 30-50% of infused calories v輸入速率慢：

12、lct 0.1 g/kg/h mct/lct 100-150ml，應(yīng)減慢或停止，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理。輸注，并及時(shí)處理。鼻飼前抬高床頭鼻飼前抬高床頭3045度。度。速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如1020ml/h，使用使用12h后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為3040ml/h，以此類推，逐漸加，以此類推，逐漸加量至量至100125ml/h。43學(xué)習(xí)幻燈（3）腹脹、便秘：）腹脹、便秘：（a a）主要原因：）主要原因：a a：脫水：脫水b b：糞便干結(jié)：糞便干結(jié)c c：腸梗阻、腸麻痹：腸梗阻、腸麻痹處理

13、：處理：1 1）熱敷、按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便、排氣，減輕腹）熱敷、按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便、排氣，減輕腹脹。脹。 2 2）機(jī)械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸）機(jī)械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸1212次次/ /天天，20min/20min/次，同時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥，增強(qiáng)療效。次，同時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥，增強(qiáng)療效。機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥（1 1）經(jīng)鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷）經(jīng)鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷（2 2）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴(yán)密，導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴(yán)密，導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)

14、感染。出，引起腹腔內(nèi)感染。（3 3）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。（4 4）喂養(yǎng)管堵塞）喂養(yǎng)管堵塞44學(xué)習(xí)幻燈未來發(fā)展趨勢未來發(fā)展趨勢45學(xué)習(xí)幻燈46學(xué)習(xí)幻燈腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（pn）應(yīng)用研究）應(yīng)用研究upn過程中血糖的控制過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注cii；在pn液中加入胰島素ipn）在37例pn支持危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)cii雖然比ipn能夠更快達(dá)到目標(biāo)血糖，但cii組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件；u將蛋白質(zhì)和脂肪的補(bǔ)充量由百分比改為按體重計(jì)算對(duì)兒科將蛋白質(zhì)和脂肪的補(bǔ)充量由百

15、分比改為按體重計(jì)算對(duì)兒科pn人群的效果：人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在tpn和ppn的提供量。cope醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科pn醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。upn在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用：cheryl sullivan等以337名造血干細(xì)胞移植（hsct）患者為研究對(duì)象，回顧性研究了hsct患者應(yīng)用pn支持的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，pn治療患者比未接受pn治療的患者有更高的死亡率、住院時(shí)間和icu入住率，營養(yǎng)師處方pn實(shí)施后pn使用明顯減少。47學(xué)習(xí)幻燈腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（en

16、）應(yīng)用研究）應(yīng)用研究uen在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：jane gervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對(duì)象，回顧了en的療效并評(píng)價(jià)了en耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受en治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸en支持治療。u特殊飲食的應(yīng)用：laura brennan等觀察了46名慢性腎?。╟kd）患者對(duì)腎病飲食的依從性及其生化指標(biāo)和營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)限鈉和鉀的依從性要高于對(duì)限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都在可接受范圍內(nèi)，對(duì)限制鉀和磷的順應(yīng)性會(huì)對(duì)膳食纖維的攝入產(chǎn)生負(fù)影響，對(duì)vb、葉

17、酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者建議，如果ckd患者生化指標(biāo)在可接受范圍內(nèi)或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該給于更自由和個(gè)體化的飲食方案。48學(xué)習(xí)幻燈微量元素應(yīng)用研究微量元素應(yīng)用研究vpenny l. allen等回顧了20082009年間69名家庭腸外營養(yǎng)（hpn）患者共120份血樣的微量元素（te）的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在pn應(yīng)用后6個(gè)月（和/或以后每6個(gè)月或一年間隔一次）的例行檢查中，61%的患者發(fā)現(xiàn)異常，并需要個(gè)體化te治療。個(gè)體化劑量和早期監(jiān)測是目前解決te異常的唯一途徑。velizabeth wall等報(bào)告了一例長期hpn治療的短腸綜合征患者銅超載的病例，提示在患者生理或臨床無銅缺乏表現(xiàn)時(shí)通過pn補(bǔ)充銅時(shí)應(yīng)警惕銅過量。49學(xué)習(xí)幻燈營養(yǎng)支持的監(jiān)測營養(yǎng)支持的監(jiān)測u前白蛋白（前白蛋白（pab）和）和c反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（crp）：cassie davis等回顧分析了154名患者用pab和crp作為en支持患者營養(yǎng)支持檢測指標(biāo)的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)pab變化在能量分組和蛋白分組中