顱內(nèi)感染課件

1、顱內(nèi)感染 顱顱 內(nèi)內(nèi) 感感 染染 顱內(nèi)感染病例一病例一 某男某男35歲，左耳反復(fù)流膿歲，左耳反復(fù)流膿1年余，未能年余，未能得到有效治療，就診前得到有效治療，就診前6天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫體溫39.5，伴嚴(yán)重頭痛，伴嚴(yán)重頭痛，3天后體溫持天后體溫持續(xù)高熱不退，頭痛加重，并有嘔吐，意續(xù)高熱不退，頭痛加重，并有嘔吐，意識模糊，時呈躁動不安，查：神志呈昏識模糊，時呈躁動不安，查：神志呈昏睡狀態(tài)伴定向障礙，頸強直（睡狀態(tài)伴定向障礙，頸強直（5F），），布布氏征（氏征（+ +），克氏征（），克氏征（+）。）。 顱內(nèi)感染病例二病例二 一農(nóng)婦一農(nóng)婦28歲，歲，8天前因勞動中淋雨著涼，天前因勞動中

2、淋雨著涼，而出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽，服用而出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽，服用感冒藥感冒藥2天后上癥緩解。天后上癥緩解。3天前出現(xiàn)胡言天前出現(xiàn)胡言亂語，出家門不懂得回家，查體：神志亂語，出家門不懂得回家，查體：神志嗜睡，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，懶言不答，嗜睡，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，懶言不答，兩側(cè)巴彬斯基征（兩側(cè)巴彬斯基征（+）。）。 顱內(nèi)感染病例三病例三 某青年男子某青年男子21歲，歲，1年前外出到廣東務(wù)工，年前外出到廣東務(wù)工，染上吸毒惡習(xí)，長期體弱多病，染上吸毒惡習(xí)，長期體弱多病，3周前開周前開始出現(xiàn)反復(fù)的發(fā)熱頭痛，體溫多在始出現(xiàn)反復(fù)的發(fā)熱頭痛，體溫多在3839，午后較明顯，同時不思飲食，午后較明

3、顯，同時不思飲食，身體漸漸消瘦，精神明顯差，頭痛不斷加身體漸漸消瘦，精神明顯差，頭痛不斷加重，就診前重，就診前2天出現(xiàn)言語不清，右側(cè)肢體天出現(xiàn)言語不清，右側(cè)肢體無力，活動障礙，查：無力，活動障礙，查：T38.4，神志清，神志清，表情淡漠，腦膜刺激征（表情淡漠，腦膜刺激征（+），右側(cè)上下），右側(cè)上下肢肌力肢肌力級，不完全性運動性失語。級，不完全性運動性失語。 顱內(nèi)感染病例四病例四 某中年女性某中年女性40歲，全頭脹痛歲，全頭脹痛40天加重伴天加重伴頻繁嘔吐頻繁嘔吐6天而就診，開始為全頭脹痛，天而就診，開始為全頭脹痛，而后進行性加重，變得頭顱欲炸裂感難而后進行性加重，變得頭顱欲炸裂感難以忍受，但神

4、志清楚，定向、理解、思以忍受，但神志清楚，定向、理解、思維、判斷能力維、判斷能力 及全身運動、感覺均正常，及全身運動、感覺均正常，查：查：T37.8，頸稍抵抗，克氏征（）。頸稍抵抗，克氏征（）。腰穿腦壓腰穿腦壓400mmH2O。 顱內(nèi)感染概述概述v各種生物性病原體侵犯腦實質(zhì)、腦膜及各種生物性病原體侵犯腦實質(zhì)、腦膜及血管，引起急、慢性炎癥（或非炎癥）血管，引起急、慢性炎癥（或非炎癥）性疾病。性疾病。v以損害腦實質(zhì)為主以損害腦實質(zhì)為主腦炎腦炎v以損害腦膜為主以損害腦膜為主腦膜炎腦膜炎v上述兩者同時明顯損害上述兩者同時明顯損害腦膜腦炎腦膜腦炎顱內(nèi)感染 常見病原體常見病原體 病毒、細菌、螺旋體、真菌、

5、立病毒、細菌、螺旋體、真菌、立克次氏體、寄生蟲、（朊蛋白）克次氏體、寄生蟲、（朊蛋白）等等 顱內(nèi)感染感染途徑感染途徑 v血行感染血行感染v直接感染直接感染v逆行感染逆行感染 顱內(nèi)感染病毒性腦炎病毒性腦炎顱內(nèi)感染概念概念 各種嗜神經(jīng)病毒侵犯腦實質(zhì)為各種嗜神經(jīng)病毒侵犯腦實質(zhì)為主的炎癥性腦病。主的炎癥性腦病。 顱內(nèi)感染常見病毒常見病毒 單純皰疹病毒、腸道病毒、帶狀皰疹單純皰疹病毒、腸道病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等。病毒、巨細胞病毒等。 顱內(nèi)感染 病理病理 腦實質(zhì)廣泛性炎癥性損害，受累腦組腦實質(zhì)廣泛性炎癥性損害，受累腦組織水腫、壞死，可見淋巴細胞等炎癥織水腫、壞死，可見淋巴細胞等炎癥細胞浸潤。單純

6、皰疹病毒腦炎受損神細胞浸潤。單純皰疹病毒腦炎受損神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞內(nèi)可見經(jīng)元和膠質(zhì)細胞內(nèi)可見Cowdry A型型包涵體。包涵體。顱內(nèi)感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v1、起病特點：急性、亞急性。、起病特點：急性、亞急性。v2、一般無季節(jié)性，無年齡、性別差異。、一般無季節(jié)性，無年齡、性別差異。v3、前驅(qū)癥狀：腦部癥狀出現(xiàn)前、前驅(qū)癥狀：腦部癥狀出現(xiàn)前12周內(nèi)周內(nèi)可先有上呼吸道感染或消化感染的前驅(qū)可先有上呼吸道感染或消化感染的前驅(qū)癥狀癥狀。顱內(nèi)感染v4、腦損害表現(xiàn)：、腦損害表現(xiàn)： 精神異常：包括情感、幻覺、定向、人格、精神異常：包括情感、幻覺、定向、人格、智能方面的障礙，一般復(fù)雜多變。是最常見臨智能方面的障礙

7、，一般復(fù)雜多變。是最常見臨床表現(xiàn)之一。床表現(xiàn)之一。意識障礙：可有從嗜睡到昏迷不同程度的意意識障礙：可有從嗜睡到昏迷不同程度的意識改變。識改變。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐等。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐等。癲癇發(fā)作：可出現(xiàn)各種發(fā)作類型的癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作：可出現(xiàn)各種發(fā)作類型的癲癇發(fā)作。 顱內(nèi)感染腦膜刺激征：一般早期部分病人可出現(xiàn)，但腦膜刺激征：一般早期部分病人可出現(xiàn)，但較輕，一過性。較輕，一過性。言語障礙，錐體束征等局灶性體征。言語障礙，錐體束征等局灶性體征。小腦癥狀：共濟失調(diào)等。小腦癥狀：共濟失調(diào)等。腦干癥狀，腦干腦炎。腦干癥狀，腦干腦炎。錐體外系病狀。錐體外系病狀。自主神經(jīng)癥狀。自主神經(jīng)癥狀。顱內(nèi)感染

8、輔助檢查輔助檢查 v1、腦電圖：、腦電圖：90%以上病人出現(xiàn)腦電圖廣以上病人出現(xiàn)腦電圖廣泛性異常，主要呈彌漫性慢波，具有很泛性異常，主要呈彌漫性慢波，具有很大的臨床診斷意義。大的臨床診斷意義。 顱內(nèi)感染v2、腦脊液檢查：、腦脊液檢查：CSF性狀外觀呈無色透性狀外觀呈無色透明，腦壓一般輕度增高，部分可正常，明，腦壓一般輕度增高，部分可正常，嚴(yán)重者可中度增高；腦有液蛋白可輕度嚴(yán)重者可中度增高；腦有液蛋白可輕度增高，部分正常，糖及氧化物正常；細增高，部分正常，糖及氧化物正常；細胞學(xué)檢查細胞數(shù)輕度增多，以淋巴細胞胞學(xué)檢查細胞數(shù)輕度增多，以淋巴細胞為主，可見轉(zhuǎn)化型淋巴細胞和激活型單為主，可見轉(zhuǎn)化型淋巴細

9、胞和激活型單核細胞。核細胞。 顱內(nèi)感染v3、影像學(xué)檢查：、影像學(xué)檢查：CT或或MRI檢查一般患者檢查一般患者無明顯改變，少數(shù)嚴(yán)重者可見額、顳葉等無明顯改變，少數(shù)嚴(yán)重者可見額、顳葉等炎癥性病灶、片狀、邊界不清。炎癥性病灶、片狀、邊界不清。v4、病原學(xué)檢查：主要是、病原學(xué)檢查：主要是CSF抗原抗體測抗原抗體測定，有確診意義，但需要有很高的實驗室定，有確診意義，但需要有很高的實驗室技術(shù)條件。技術(shù)條件。顱內(nèi)感染診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷顱內(nèi)感染v1、診斷依據(jù)、診斷依據(jù) 急性、亞急性起?。患毙?、亞急性起病；具有廣泛性腦實質(zhì)損害的臨床表現(xiàn)；具有廣泛性腦實質(zhì)損害的臨床表現(xiàn)；具有前驅(qū)癥狀（上呼吸道或消化道感

10、具有前驅(qū)癥狀（上呼吸道或消化道感染的癥狀）；染的癥狀）；顱內(nèi)感染腦電圖呈廣泛性異常，主要是彌漫性腦電圖呈廣泛性異常，主要是彌漫性慢波；慢波； 腦脊液無色透明，糖及氯化物正常，腦脊液無色透明，糖及氯化物正常，細胞數(shù)輕度增多，以淋巴細胞為主。細胞數(shù)輕度增多，以淋巴細胞為主。腦脊液病原學(xué)檢查呈陽性表現(xiàn)。腦脊液病原學(xué)檢查呈陽性表現(xiàn)。 顱內(nèi)感染v2、鑒別診斷、鑒別診斷 主要與其他顱內(nèi)感染相鑒別，亦要與主要與其他顱內(nèi)感染相鑒別，亦要與脫髓鞘性腦病，中老年人還應(yīng)與腦血脫髓鞘性腦病，中老年人還應(yīng)與腦血管病鑒別。管病鑒別。顱內(nèi)感染治療治療 v1、病因治療：主要是抗病毒藥物的、病因治療：主要是抗病毒藥物的應(yīng)用，目

11、前常用較有效的是無環(huán)鳥苷應(yīng)用，目前常用較有效的是無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋），還可選用作用更強（阿昔洛韋），還可選用作用更強的的更昔洛韋。更昔洛韋。v2、對癥治療：降顱壓，抗癲癇，躁、對癥治療：降顱壓，抗癲癇，躁狂者予鎮(zhèn)靜等?？裾哂桄?zhèn)靜等。顱內(nèi)感染v3、免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子等。等。v4、全身支持療法：營養(yǎng)、水電解、全身支持療法：營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡，恢復(fù)期可試用促腦細胞恢質(zhì)平衡，恢復(fù)期可試用促腦細胞恢復(fù)藥復(fù)藥神經(jīng)營養(yǎng)劑，活化劑。神經(jīng)營養(yǎng)劑，活化劑。 顱內(nèi)感染常見顱內(nèi)感染的鑒別診斷常見顱內(nèi)感染的鑒別診斷 顱內(nèi)感染臨床特征臨床特征 腦脊液改變特點腦脊液改變特點 化化膿膿性性

12、腦腦膜膜炎炎 發(fā)病急，進展快，發(fā)病急，進展快，1周內(nèi)達高峰，高周內(nèi)達高峰，高熱，意識障礙等熱，意識障礙等感染中毒癥狀明感染中毒癥狀明顯，顱內(nèi)壓較高，顯，顱內(nèi)壓較高，腦膜刺激征明顯腦膜刺激征明顯 外觀常呈混濁，腦外觀常呈混濁，腦壓增高明顯，蛋白壓增高明顯，蛋白明顯增多，糖氯化明顯增多，糖氯化物減少，細胞數(shù)高物減少，細胞數(shù)高度增多，以中性粒度增多，以中性粒細胞為主。細胞為主。 顱內(nèi)感染臨床特征臨床特征 腦脊液改變特點腦脊液改變特點 結(jié)結(jié)核核性性腦腦膜膜炎炎 亞急性慢性起病，亞急性慢性起病，少數(shù)急性，進展相少數(shù)急性，進展相對慢對慢23周才達高峰，周才達高峰，有結(jié)核中毒癥狀：有結(jié)核中毒癥狀：乏力、納差

13、、消瘦乏力、納差、消瘦夜間盜汗、多為低、夜間盜汗、多為低、中熱、早期腦膜刺中熱、早期腦膜刺激征亦明顯，常有激征亦明顯，常有局灶性體征。局灶性體征。 大部分清亮，少數(shù)微大部分清亮，少數(shù)微黃，久置后表面有黃，久置后表面有“毛玻璃樣毛玻璃樣”改變，改變，蛋白顯著增高，糖、蛋白顯著增高，糖、氯化物與化腦相似，氯化物與化腦相似，細胞數(shù)中度增多，早細胞數(shù)中度增多，早期以中性粒細胞為主，期以中性粒細胞為主，增殖期淋巴細胞顯著增殖期淋巴細胞顯著增多。增多。顱內(nèi)感染臨床特征臨床特征 腦脊液改變特點腦脊液改變特點 病病毒毒性性腦腦炎炎 急性、亞急性發(fā)病，急性、亞急性發(fā)病，腦部癥狀出現(xiàn)前一腦部癥狀出現(xiàn)前一般先有前驅(qū)

14、癥狀，般先有前驅(qū)癥狀，中毒癥狀輕，腦膜中毒癥狀輕，腦膜刺激征不明顯。刺激征不明顯。 無色透明腦壓升高不無色透明腦壓升高不明顯，蛋白正?；蜉p明顯，蛋白正?；蜉p度增多，糖及氯化物度增多，糖及氯化物正常，細胞數(shù)正?；蛘?，細胞數(shù)正?；蜉p度增多，以淋巴細輕度增多，以淋巴細胞為主胞為主 顱內(nèi)感染臨床特征臨床特征 腦脊液改變特點腦脊液改變特點 隱隱球球菌菌腦腦膜膜炎炎起病慢，進展慢，起病慢，進展慢，12個月達高峰，個月達高峰，顱內(nèi)壓增高為主要顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，無明顯感染表現(xiàn)，無明顯感染中毒癥狀，無局灶中毒癥狀，無局灶性體征。性體征。 一般澄清，但常呈淡一般澄清，但常呈淡黃色，腦壓很高，糖黃色，腦壓很高，糖氯化物嚴(yán)重減少，細氯化物嚴(yán)重減少，細胞學(xué)改變介于病毒與胞學(xué)改變介于病毒與細菌之間以淋巴、單細菌之間以淋巴、單核細胞為主的混