不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用課件

1、不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用1不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用2一、尿毒癥相關(guān)毒素一、尿毒癥相關(guān)毒素二、部分血液凈化方式對(duì)尿毒癥毒素二、部分血液凈化方式對(duì)尿毒癥毒素 的清除及存在的問(wèn)題的清除及存在的問(wèn)題三、血漿置換療法的臨床應(yīng)用三、血漿置換療法的臨床應(yīng)用四、連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用四、連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用五、不同血液凈化方式對(duì)五、不同血液凈化方式對(duì)leptin的清的清 除作用除作用六、結(jié)語(yǔ)六、結(jié)語(yǔ)不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用3l 隨著腎功能的減退，腎臟對(duì)溶質(zhì)清除率下降，造成多種物質(zhì)在血液和組織中蓄積，稱為尿毒癥潴留物質(zhì)（uremic retention solute）。不同血液凈化方式的臨床

2、應(yīng)用4l 當(dāng)該物質(zhì)符合以下幾個(gè)條件時(shí)，即為尿毒癥毒素：l1.化學(xué)結(jié)構(gòu)明確，能進(jìn)行定量分析；l2.該物質(zhì)在尿毒癥個(gè)體的水平高于非尿毒癥個(gè)體；l3.該物質(zhì)濃度增高時(shí)伴隨著相應(yīng)的尿毒癥癥狀和/或功能異常；l4.生物活性、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)應(yīng)被體內(nèi)和體外研究證實(shí)l5.研究中所采用的該物質(zhì)濃度水平應(yīng)和尿毒癥情況下一致。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用5l歐洲尿毒癥毒素工作組將尿毒癥毒素分為三大類：l1.水溶性小分子物質(zhì)（mw500da），如b2-mg；l3.蛋白結(jié)合物質(zhì)，分子量不等，如甲酚不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用6 進(jìn)行定量分析的進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱毒素名稱分子量分子量 性質(zhì)性

3、質(zhì)二甲基氧間苯二酚二甲基氧間苯二酚140酚類酚類對(duì)苯二酚對(duì)苯二酚110酚類酚類對(duì)甲酚對(duì)甲酚108酚類酚類苯酚苯酚94酚類酚類果糖賴氨酸果糖賴氨酸308糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物乙二醛乙二醛58糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物甲基乙二醛甲基乙二醛72糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物羥甲賴氨酸羥甲賴氨酸204糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物戊糖素戊糖素342糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用7 進(jìn)行定量分析的進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱毒素名稱分子量分子量 性質(zhì)性質(zhì)3-脫氧葡萄糖醛脫氧葡萄糖醛162糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物3-醋酸吲哚醋酸吲哚175吲哚類吲哚

4、類硫酸吲哚酚硫酸吲哚酚251吲哚類吲哚類犬尿素犬尿素208吲哚類吲哚類犬尿喹啉酸犬尿喹啉酸189吲哚類吲哚類褪黑激素褪黑激素126吲哚類吲哚類喹啉酸喹啉酸167吲哚類吲哚類四甲烯二胺四甲烯二胺88多胺類多胺類精脒精脒145多胺類多胺類不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用8 進(jìn)行定量分析的進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱毒素名稱分子量分子量 性質(zhì)性質(zhì)精氨精氨202多胺類多胺類瘦素瘦素16000肽類肽類視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白21200肽類肽類馬尿酸馬尿酸179馬尿酸鹽類馬尿酸鹽類對(duì)羥基馬尿酸對(duì)羥基馬尿酸195馬尿酸鹽類馬尿酸鹽類同型半胱氨酸同型半胱氨酸135馬尿酸鹽類馬尿酸鹽類3

5、-羧羧4-甲甲-5-丙丙-基呋基呋喃戊酮酸喃戊酮酸240馬尿酸鹽類馬尿酸鹽類不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用9l一般認(rèn)為中分子物質(zhì)的分子量500d-5000d之間。 l毒性作用：促進(jìn)尿毒癥性心血管病變的l發(fā)生發(fā)展；抑制免疫；營(yíng)養(yǎng)不良及透析相關(guān)性淀粉樣變；甲狀旁腺激素性腎性骨??；皮膚搔癢；神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。發(fā)生不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用10瘦素（瘦素（leptin） 肥胖基因編碼的蛋白產(chǎn)物肥胖基因編碼的蛋白產(chǎn)物 腎臟是腎臟是leptin清除的主要器官清除的主要器官 尿毒癥患者食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良的原尿毒癥患者食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良的原 因之一因之一不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用11糖基化代謝產(chǎn)物（糖基化代謝產(chǎn)

6、物（ages） esrd ages升高升高 分子量分子量2000-6000d ages參與了透析相關(guān)性淀粉樣變和參與了透析相關(guān)性淀粉樣變和動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化hd難以清除，高通量透析難以清除，高通量透析膜能有效的清除膜能有效的清除不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用12同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（hch） esrd hch高于正常人高于正常人2-4倍倍 hch是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用13血液透析（血液透析（hd）血液濾過(guò)（血液濾過(guò)（hf）血液透析濾過(guò)（血液透析濾過(guò)（hdf）高通量透析（高通量透析（hpd）血液灌流（血液灌流（hp)血液透析等充分性

7、的評(píng)價(jià)血液透析等充分性的評(píng)價(jià)不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用14血液透析（血液透析（hd） 彌散作用彌散作用 清除尿素、肌酐、尿酸等小清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素分子毒素 分子量分子量300d則清除效果差。則清除效果差。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用15血液濾過(guò)（血液濾過(guò)（hf） 對(duì)流方式對(duì)流方式 清除水、有毒物質(zhì)，對(duì)中分清除水、有毒物質(zhì)，對(duì)中分子毒物有清除效果，對(duì)小分子清除效果子毒物有清除效果，對(duì)小分子清除效果差差 缺點(diǎn)：大量濾過(guò)引起氨基酸、蛋白質(zhì)、缺點(diǎn)：大量濾過(guò)引起氨基酸、蛋白質(zhì)、生長(zhǎng)激素及低分子量激素的流失生長(zhǎng)激素及低分子量激素的流失不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用16 彌散對(duì)流方式彌散對(duì)流方式 主

8、要對(duì)中分子毒物的主要對(duì)中分子毒物的清除如磷、清除如磷、b2-微球蛋白、肌球蛋白、微球蛋白、肌球蛋白、ages，同時(shí)對(duì)肌酐、尿素均有清除同時(shí)對(duì)肌酐、尿素均有清除不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用17高通量透析（高通量透析（hpd） 加強(qiáng)對(duì)流、容控機(jī)器采用高通透性血加強(qiáng)對(duì)流、容控機(jī)器采用高通透性血液濾過(guò)器，對(duì)大中分子毒素如液濾過(guò)器，對(duì)大中分子毒素如leptin、p、ipth,可復(fù)用降低了費(fèi)用，與低通量透析可復(fù)用降低了費(fèi)用，與低通量透析一樣并不增加內(nèi)毒素污染的可能，一樣并不增加內(nèi)毒素污染的可能，b2-mg、pth、tg等脂蛋白，有效保護(hù)殘等脂蛋白，有效保護(hù)殘存腎單位。存腎單位。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用18

9、血液灌流（血液灌流（hp)或或hd+hp 采用灌流器，通過(guò)吸附劑作用，清除采用灌流器，通過(guò)吸附劑作用，清除內(nèi)外源性毒物，對(duì)大、中、小分子均有內(nèi)外源性毒物，對(duì)大、中、小分子均有效。效。 不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用19血液透析等充分性的評(píng)價(jià)血液透析等充分性的評(píng)價(jià) 透析劑量透析劑量 體內(nèi)毒素、水分有效清除，長(zhǎng)期并發(fā)癥減少體內(nèi)毒素、水分有效清除，長(zhǎng)期并發(fā)癥減少 綜合有效的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況綜合有效的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況 一般情況一般情況 人體測(cè)量人體測(cè)量 血生化血生化 pcr 免疫指標(biāo)免疫指標(biāo) kt/v、b2-mg、pth、vitb12清除清除不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用20膜式血漿分離（單純、雙重）膜式血漿分離（單

10、純、雙重）吸附式血漿置換法吸附式血漿置換法 將患者血液的有形成分與血漿分離開，將患者血液的有形成分與血漿分離開，然后將血液的有形成分，需補(bǔ)充的血漿然后將血液的有形成分，需補(bǔ)充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，從而清或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，從而清除患者血漿內(nèi)致病物質(zhì)達(dá)到治療的目的。除患者血漿內(nèi)致病物質(zhì)達(dá)到治療的目的。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用21腎臟?。耗I臟?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 fsgs、 good-pasture syndrom免疫系統(tǒng)疾病：免疫系統(tǒng)疾?。簊le、ra、ps、pm等等神經(jīng)系統(tǒng)疾病：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。好庖呱窠?jīng)疾病免疫神經(jīng)疾病 重癥肌無(wú)力、重癥肌無(wú)力、 格林格林-巴

11、利綜合征、多發(fā)性鈣化巴利綜合征、多發(fā)性鈣化血液病：血液?。貉ㄐ晕⒀懿。哐ㄐ晕⒀懿?，高r-球蛋白血球蛋白血 癥癥不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用22器官移植：器官移植：abo血型不同移植者血型不同移植者 抗淋巴細(xì)胞抗體陽(yáng)性移植者抗淋巴細(xì)胞抗體陽(yáng)性移植者 移植后細(xì)胞排異反應(yīng)者移植后細(xì)胞排異反應(yīng)者肝臟病及肝移植：肝臟病及肝移植：重癥肝炎、肝衰竭、肝重癥肝炎、肝衰竭、肝 移植術(shù)前準(zhǔn)備者移植術(shù)前準(zhǔn)備者不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用23人工肝技術(shù)根據(jù)組成及性質(zhì)分為三類：1.非生物型：主要指普通血漿置換、全血或血漿的膽紅素、氨、芳香族氨基酸類等蛋白結(jié)合毒素的吸附（灌流）、血液濾過(guò)技術(shù)不同血液凈化方式的臨床應(yīng)

12、用242.生物型：同種或異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定裝置，患者血液或血漿通過(guò)此裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化，以達(dá)到真正意義的肝臟解毒效果。3.混合型：將前兩種混合應(yīng)用。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用25 和腎衰竭不同的是，肝衰竭會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)、水溶性、脂溶性、蛋白結(jié)合性等更復(fù)雜毒素的蓄積和紊亂，所以也與人工腎以較簡(jiǎn)單的血液透析為主不同，人工肝技術(shù)常常是多種技術(shù)聯(lián)合或序貫進(jìn)行，如血漿置換+血液吸附，血漿置換+分子吸附循環(huán)（mars），血液濾過(guò)+血液灌流。生物型人工肝+血漿置換+膽紅素吸附等。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用26 技術(shù)方法技術(shù)方法 臨床應(yīng)用的發(fā)展臨床應(yīng)用的發(fā)展 不同血液凈化方式的臨床應(yīng)

13、用27技術(shù)方法技術(shù)方法 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（cavh） 連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（cvvh） 連續(xù)性動(dòng)連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò)（靜脈血液透析濾過(guò)（cavhdf） 連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)靜脈血液透析濾過(guò)cvvhdf） 連續(xù)性動(dòng)連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)（靜脈血液濾過(guò)（cavhd）不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用28技術(shù)方法技術(shù)方法 連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（靜脈血液透析（cvvhd） 緩慢連續(xù)性超濾（緩慢連續(xù)性超濾（scuf） 超濾泵輔助連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)超濾泵輔助連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò) （upa- cavh） 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（連續(xù)性血

14、漿濾過(guò)吸附（cpfa） crrt新裝置新裝置 iq血漿分離設(shè)備血漿分離設(shè)備 不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用29ihd(ml/min) cbp (ml/min)血流量250-350150-200透析液流量500-80015-35(cvvhd)治療時(shí)間3-4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時(shí)持續(xù)總超濾量10-3015-35（cvvh)凈超濾量10-301-2200-25015-35不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用30l緩慢、連續(xù)性療法l溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主l等滲性清除水分l可清除中大分子的炎癥介質(zhì)l臨床耐受性好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定l可以選用不同離子濃度的置換液l可使患者體溫下降l溶質(zhì)濃度沒(méi)有反跳l可以滿足高營(yíng)養(yǎng)

15、l膜的生物相容性好l膜的篩選系數(shù)高l膜的吸附能力高不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用31 crrt腎臟替代治療血液透析方式治腎臟替代治療血液透析方式治療腎性高血壓及大中分子毒素清除療腎性高血壓及大中分子毒素清除 icu重癥搶救重癥搶救 非生物人工肝搶救肝功能衰竭非生物人工肝搶救肝功能衰竭 其它其它：抗原抗體清除抗原抗體清除 炎癥因子清除炎癥因子清除 毒性物質(zhì)清除毒性物質(zhì)清除不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用32 慢性腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良是普遍存在的問(wèn)慢性腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良是普遍存在的問(wèn)題，既往認(rèn)為與尿毒癥毒素蓄積有關(guān)，但充分題，既往認(rèn)為與尿毒癥毒素蓄積有關(guān)，但充分透析并不能明顯改善患者食欲，營(yíng)養(yǎng)不良仍得透析并不

16、能明顯改善患者食欲，營(yíng)養(yǎng)不良仍得不到理想糾正，使人們考慮到尿毒癥患者體內(nèi)不到理想糾正，使人們考慮到尿毒癥患者體內(nèi)還存在不能被常規(guī)透析清除的物質(zhì)，即中分子還存在不能被常規(guī)透析清除的物質(zhì)，即中分子毒素。毒素。 近來(lái)發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清瘦素水平明顯近來(lái)發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清瘦素水平明顯升高，且常規(guī)透析不能清除，因此認(rèn)為瘦素可升高，且常規(guī)透析不能清除，因此認(rèn)為瘦素可能作為一種尿毒癥中分子毒素存在，影響機(jī)體能作為一種尿毒癥中分子毒素存在，影響機(jī)體代謝，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。代謝，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用33leptin：即瘦素，是即瘦素，是frideman等于等于1944年克隆出年克隆出來(lái)的蛋白質(zhì)

17、，由肥胖基因編碼來(lái)的蛋白質(zhì)，由肥胖基因編碼,167個(gè)氨基酸組個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量成，相對(duì)分子量14-16kd。leptin的生理機(jī)能的生理機(jī)能：抑制食欲、增加消耗抑制食欲、增加消耗 加重胰島素拮抗加重胰島素拮抗 升高血壓升高血壓leptin的排泄：的排泄：腎臟是腎臟是leptin的主要排泄器的主要排泄器 官，官， leptin先以原型從腎小球?yàn)V先以原型從腎小球?yàn)V 過(guò)，然后由腎小管攝取降解，降過(guò)，然后由腎小管攝取降解，降 解產(chǎn)物隨尿排出解產(chǎn)物隨尿排出不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用34 為探討不同血液凈化方式對(duì)慢性腎衰患者為探討不同血液凈化方式對(duì)慢性腎衰患者leptin的影響，我科選擇本院維持性血

18、液透析的影響，我科選擇本院維持性血液透析患者患者60例，分為血液透析（例，分為血液透析（hd）組，血液濾組，血液濾過(guò)（過(guò)（hf）組，血液灌流（組，血液灌流（hp）組，選擇正常組，選擇正常對(duì)照組對(duì)照組20例，采用放免法檢測(cè)治療前后及對(duì)照例，采用放免法檢測(cè)治療前后及對(duì)照組血清組血清leptin水平。水平。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清leptin水平明水平明顯高于對(duì)照組，顯高于對(duì)照組，hd對(duì)尿毒癥患者對(duì)尿毒癥患者leptin 水平水平無(wú)明顯影響，無(wú)明顯影響，hf和和hp可顯著降低尿毒癥患者可顯著降低尿毒癥患者leptin 水平，且水平，且hp優(yōu)于優(yōu)于hf。不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用35分析其原因：分析其原因： leptin分子量為分子量為14-16kd，超過(guò)普通透析器超過(guò)普通透析器最大截流量，單純分子彌散作用不能使最大截流量，單純分子