癲癇概述及分類

1、癲癇的概述v癲癇（epilepsy）俗稱“羊癇風(fēng)”，是一種發(fā)作性的短暫的大腦功能失調(diào)?！鞍d”即癲狂，表示發(fā)作時的意識障礙，“癲”即抽搐，表示發(fā)作時的痙攣狀態(tài)。臨床上癲癇是表現(xiàn)為感覺、運動、植物神經(jīng)功能以及精神活動障礙的一組疾病，其病理生理基礎(chǔ)是中樞神經(jīng)元的異常放電。癲癇患者易出現(xiàn)多種類型的精神問題、情感障礙、社會心理障礙和行為以及人格的改變等。癲癇性精神障礙已成為器質(zhì)性精神障礙中一個肯定的類型，是指與癲癇有著特殊精神病理性關(guān)系的精神障礙。癲癇的分類v一、病因分類： 1.1.原發(fā)特發(fā)性癲癇：原發(fā)特發(fā)性癲癇：為一大組癲癇綜合征，主要特點為：發(fā)病與年齡相關(guān)性強，兒童及青少年期發(fā)病。發(fā)作相對稀少。腦電

2、圖檢查背景活動正常。一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。精神運動發(fā)育及智力正常。神經(jīng)放射檢查無異常。有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈。 2.繼發(fā)繼發(fā)癥狀癥狀性癲癇：性癲癇：臨床上有如下特點：年齡相關(guān)性不如原發(fā)特發(fā)性強。較為明確的病因。發(fā)作相對較多，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)。 腦電圖撿查背景活動欠正常?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽性體征及影像學(xué)異常。部分患者有精神運動障礙及智力異常。部分患者難治。 3.隱匿性癲癇：是指一組原因未明的癥狀性癲癇。v二、部位分類: 1.1.全面性癲癇：全面性癲癇：是指腦電圖具有普遍的、兩側(cè)對稱性的癲癇樣放電，臨床發(fā)作為全身型發(fā)作，即發(fā)作一開始就是兩側(cè)對稱，如失神、肌陣攣、全身強直陣攣發(fā)作等。 2.

3、2.部分性癲癇：部分性癲癇：是指由大腦某一局灶起源的癲癇放電以及臨床部分型發(fā)作組成的癲癇。癲癇性精神障礙的臨床表現(xiàn)v一、發(fā)作性精神障礙：一、發(fā)作性精神障礙：v精神運動性發(fā)作： 精神運動性發(fā)作包括短暫的單獨發(fā)作的各種精神障礙，臨床表現(xiàn)為感知綜合障礙、幻覺、情感改變、意識障礙、運動行為異常以及內(nèi)臟功能紊亂等癥狀。v1.精神性發(fā)作：它可以是癲癇發(fā)作的先兆，也可單獨發(fā)生，多不伴有嚴(yán)重的意識障礙，故發(fā)作后多無遺忘。臨床可表現(xiàn)知覺、記憶、思維、情感 和行為以及植物神經(jīng)機能方面的癥狀。 知覺障礙：多為原始性幻覺，如看見火光、閃光、冒金花，聽到嗡嗡聲，嗅到死人味、燒雞毛味等難聞的氣味，有時會出現(xiàn)錯覺或感知綜合

4、障礙。 記憶障礙：常見似曾相識癥及舊事如新癥。 思維障礙：可有思維中斷，強制性思維，強制性回憶等。 情感障礙：可有發(fā)作性的恐懼、抑郁、喜悅及憤怒表現(xiàn)。發(fā)作性的情感障礙無明顯的精神因素，突然發(fā)病，時間短暫，反復(fù)出現(xiàn)同樣內(nèi)容的臨床 癥狀，有時發(fā)作常與錯覺、幻覺同時存在。 植物神經(jīng)功能障礙：可有頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心悸、出汗、豎毛、面色蒼白或潮紅等。v2.自動癥：自動癥是最常見的顳葉癲癇的表現(xiàn)之一。核心癥狀為意識障礙，發(fā)作突然開始，患者意識模糊，作出一些令人難以理解的動作或行為，或無目的無效率的反復(fù)無意義動作。如反復(fù)伸舌、舔唇、咂嘴、咀嚼，甚至吐痰、扮鬼臉、反復(fù)轉(zhuǎn)頭尋找或疑惑狀，或無目的走動、跑

5、步、 玩弄衣物、脫衣、穿衣、解扣、系扣、搬東西等。 此外也會重復(fù)語音或自言自語。問話可不加理會，如阻止患者可出現(xiàn)反抗的動作。發(fā)作快結(jié)束時意識逐漸恢復(fù)，但不知剛才發(fā)生了什么事，令人難以理解，且與當(dāng)時的處境不相配合。整個發(fā)作過程一般長達半分鐘到數(shù)分鐘之久。 v神游癥實際上一種持續(xù)時間較長的自動癥，可數(shù)小時，甚至數(shù)日。病人對周圍環(huán)境有一定的感知能力，而且有相應(yīng)的反應(yīng)，外表近似正常，并可在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)進行復(fù)雜的協(xié)調(diào)的活動如購物，付款，簡單的交談，甚至乘車、乘船作 長途旅行。大多數(shù)在發(fā)作后完全遺忘。多發(fā)生在晝間。v夢游癥是夜間出現(xiàn)的自動癥表現(xiàn)。病人從睡夢中突然起床走動，撫摸家人，開窗，搬東西，外出

6、或上房等。此時病人不能正確感知周圍環(huán)境和辨認周圍人物，缺乏表情，呼之不應(yīng)。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，常以自行臥床入睡告終。醒后完全不能回憶。v3.朦朧狀態(tài)：是癲癇病人最常見的發(fā)作性精神障礙。發(fā)作突然，意識不清，對周圍環(huán)境定向力不 良，感知事物不清晰，不能與之進行正常接觸?？砂橛猩鷦拥幕糜X，多為幻視，并可產(chǎn)生片段妄想。言語少或不語，思維常零亂，不能正確評價周圍事物。常常伴有情感障礙，表現(xiàn)恐懼、憤怒，行為紊亂，缺乏目的性，甚至傷人、毀物等沖動行為，以及行兇等殘暴行為。對病人自身及周圍環(huán)境均有很大危險性。發(fā)作持續(xù)多為數(shù)小時或數(shù)日，發(fā)作結(jié)束時意識突然清醒，對發(fā)作中情況完全遺忘，偶有可片段回憶。v4.癲

7、癇性譫妄狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為較深的意識障礙， 有豐富而生動、鮮明的幻覺，如看見熊熊火光， 兇惡的鬼怪，有人向自己沖來，聽到槍炮聲，嗅到火藥味等。病人時常將周圍的人當(dāng)作敵人并與之搏斗，或奪窗而逃以自衛(wèi)。由于病人認為有人跟蹤，迫害，所以情緒恐懼，憤怒，往往做出危險行為如殺人、自戕等。有時幻覺和妄想帶有宗教或迷信色彩。v5.癲癇性木僵狀態(tài)：病人表情遲鈍，沉默不語，不答問題，對周圍毫無反應(yīng)，動作遲鈍，或則臥床不動，甚至可出現(xiàn)違拗，臘樣屈曲等。臨床表現(xiàn)酷似精神分裂癥緊張性木僵。通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，然后突然清醒，有完全遺忘。v發(fā)作性情感障礙： 稱為病理性心境惡劣。通常是在意識清晰狀態(tài)下發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日

8、。無明顯原因突然出現(xiàn)情緒低沉，感覺全身不適，易激惹，焦慮，苦悶，緊張，不安，恐懼，對周圍一切不滿，挑剔，報怨別人對自己不好。有時暴怒，惡意，兇狠對人并有攻擊行為，性質(zhì)十分殘忍。如將小鳥的頭揪下，將貓踩死等。v短暫的精神分裂樣發(fā)作： 癲癇病人在抗癲癇治療中突然出現(xiàn)明顯的幻覺和妄想。病人意識清晰，定向力良好，往往表現(xiàn) 很不安寧，吵鬧不休，動作過多，緊張等。一般思維活動正常。發(fā)作后可出現(xiàn)遺忘?？沙掷m(xù)數(shù)天，偶有達數(shù)周者。v二、癲癇所致慢性精神障礙：二、癲癇所致慢性精神障礙：v慢性精神分裂樣狀態(tài)： 臨床表現(xiàn)主要是慢性偏執(zhí)狀態(tài)，如關(guān)系妄想、被害妄想等。部分病人有精神分裂樣的思維障礙，如語詞新作，強制性思維

9、，思維中斷，思維被奪等。出現(xiàn)幻覺，約半數(shù)有幻聽，內(nèi)容為迫害性或命令性等。幻覺和妄想往往帶有迷信色彩。情感障礙多為易激惹，抑郁，恐懼，焦慮，部分 病人表現(xiàn)情感淡漠。v癲癇性格改變： 這是癲癇病人特有的慢性精神障礙的一種，為進行性改變。癲癇性格帶有“兩級性”，一方面表現(xiàn)為易激惹，暴躁，兇狠，殘忍，抱怨，挑剔，固執(zhí)，記仇，氣量狹窄，自我中心，拘泥小節(jié)，形式主義等；另一方面表現(xiàn)為循規(guī)滔矩，過分客氣，溫存恭順，對人親切殷勤，甜言蜜語，曲意逢迎，但又好打抱不平。病人可因雞毛蒜皮的小事而自卑，也可因微不足道的原因而沖動、肇事，甚至行兇。v癲癇性癡呆： 也是一種慢性精神改變，發(fā)病緩慢，逐漸進行。除嚴(yán)重的記憶減

10、退外，突出的是癲癇時特有的性格改變。這種癡呆在思維，情感，行為各方面都具有癲癇病人神經(jīng)活動的共同特性粘滯性和刻板性。 1.思維方面：緩慢，死板，固執(zhí)，不靈活。言語過分細致，羅嗦，主次不分，不厭其煩地講述與主題無關(guān)的細節(jié)，而不能扼要地歸納其主要內(nèi)容。記憶力減退明顯，但對引起自己不愉快的事，往往長久牢記，企圖報復(fù)。 2.行為方面：也具有粘滯性和刻板性色彩。做事過分細致，一絲不茍，力求詳盡、準(zhǔn)確，在生活和工作上固執(zhí)于已經(jīng)習(xí)慣了的方式，墨守成規(guī)，經(jīng)久不變，難于適應(yīng)變化了的新環(huán)境。診斷和鑒別診斷v一、診斷 癲癇性精神障礙的診斷要符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立在已經(jīng)明確癲癇診斷的基礎(chǔ)上進行。精神障礙

11、的發(fā)生與病程、癲癇相關(guān)。 1.需要區(qū)分單純的精神障礙的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作的表現(xiàn)，掌握癲癇發(fā)作和癲癇的特征，并且輔以腦電圖或者錄像腦電檢測有助于做出鑒別診斷。 2.需要明確精神癥狀與發(fā)作的關(guān)系：癲癇時發(fā)作性 精神障礙的特點：病程為發(fā)作性；突然發(fā)生， 驟然結(jié)束，持續(xù)短暫；它可以出現(xiàn)在痙攣發(fā)作或小發(fā)作之前或后，成為發(fā)作的一個組成部分，它也可以單獨發(fā)作，好像是代替了一次痙攣發(fā)作。癲癇的發(fā)作間歇期精神障礙多持續(xù)時間較長，往往為遷延性，但臨床上也具有明顯的癲癇特征。v二、鑒別診斷 1.躁郁性精神障礙： 癲癇性病理性情緒惡劣時不具有躁郁病人的三 主征。雖情緒偏低，但主要的情緒背景是苦悶， 緊張，不滿，并無真正的

12、情緒低落，自責(zé)自罪， 思維遲緩及活動減少。癲癇時欣快狀態(tài)帶有緊張重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病?？漆t(yī)院 惡作劇色彩，并非真正的愉快，更不伴有思維活動加快、生動活躍的表情和動作的靈活性。癲癇發(fā)作突然、持續(xù)短暫。 2.感染性和中毒性精神障礙： 癲癇性譫妄不易與感染和中毒時譫妄狀態(tài)相區(qū)別。 癲癇為發(fā)作性，持續(xù)短暫，發(fā)作前無感染、中毒史。既往癲癇發(fā)作史和詳細的體檢，腦電圖檢查，有助于鑒別診斷。 3.癔病 癔病時抽搐發(fā)作應(yīng)與癲癇大發(fā)作相鑒別（見下表）治療v對于癲癇患者精神障礙的治療，不但需要從精神治療方面，并且還要從積極控制癲癇發(fā)作頻度方面進行努力。v一、癲癇的藥物治療 1.抗癲癇藥物治療的一般

13、原則及注意事項 根據(jù)發(fā)作形式先選用一種藥物，逐漸增加劑量，并依據(jù)發(fā)作出現(xiàn)的時間調(diào)節(jié)服藥的劑量、次數(shù)及時間，直到發(fā)作得到控制，然后維持在副作用最少的最小有效劑量。 如一種藥不能控制發(fā)作（至少觀察兩個月） 可合并另一種藥，一般不超過三種藥物同時使用。 若無效，則更換藥物。 更換另一種抗癲癇藥物時，宜緩慢減量，不應(yīng)驟然停用，以防發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。 如出現(xiàn)藥物中毒癥狀則停用，但也要逐漸減量，換用其他藥物。 發(fā)作控制后，一般需繼續(xù)服藥23年，然后停藥。停藥過程宜緩，逐漸減量，半年至一年減 完。即使發(fā)作得到控制，但腦電圖仍有嚴(yán)重異常 者不應(yīng)停藥。 懷孕最初3個月宜減藥量，以防畸胎。 用藥期間除應(yīng)經(jīng)常進行軀

14、體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，必須定期化驗血相及肝功能，以便及時發(fā)現(xiàn)中毒情況，并采取相應(yīng)措施。 2.選擇藥物： 部分性發(fā)作和部分性癲癇首選卡馬西平； 全面性發(fā)作和全面性癲癇首選丙戊酸鈉； 癥狀性癲癇首選卡馬西平； 特發(fā)性癲癇首選丙戊酸鈉；v二、癲癇性精神障礙的治療 1.抗癲癇藥物的作用 某些抗癲癇藥物，同時對情緒有穩(wěn)定作用，如 卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪可能是具有一定的抗躁狂和抗抑郁作用，并且卡馬西平聯(lián)合丙戊酸鈉能夠改善攻擊性行為和人格障礙。如果患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的情感障礙，如抑郁、焦慮、妄想等 可在抗癲癇藥物的基礎(chǔ)上加用相應(yīng)的藥物（如抗抑郁藥物、抗焦慮藥物），以幫助患者度過危險期。某些抗癲癇藥物能引起精神障礙，如苯巴比妥等，在存在精神障礙的患者中，盡量減少或避免使用此類藥物。 2.抗精神障礙的藥物 吩噻嗪類可降低驚厥閾，以至誘發(fā)癲癇發(fā)作， 故應(yīng)慎用，或小劑量使用。 氟哌啶醇及哌咪嗪很少誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此使用這些抗精神病藥物是比較安