神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥：最佳時(shí)機(jī)選擇

1、www.CRTER.org婁永利，等. 神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥：最佳時(shí)機(jī)選擇神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥：最佳時(shí)機(jī)選擇婁永利，陳 萍，姜 羽，張 輝，閔有會(huì)(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南省鄭州市 450007)引用本文：婁永利，陳萍，姜羽，張輝，閔有會(huì). 神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥：最佳時(shí)機(jī)選擇J.中國(guó)組織工程研究，2016，20(10):1474-1480.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.10.015 ORCID: 0000-0002-6818-274X (婁永利)文章快速閱讀：神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥：最佳時(shí)機(jī)選擇

2、婁永利，男，1978年生，2012年新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床方面的研究。通訊作者：閔有會(huì)，主任醫(yī)師，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南省鄭州市 450007中圖分類號(hào):R394.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):2095-4344(2016)10-01474-07稿件接受：2016-01-25http:/WWW.移植時(shí)機(jī)：損傷后6個(gè)月以內(nèi)、損傷后6-12個(gè)月、損傷后12個(gè)月以上顱腦損傷后遺癥患者胚胎神經(jīng)干細(xì)胞培養(yǎng)根據(jù)臨床癥狀、功能獨(dú)立性評(píng)定量評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率認(rèn)為損傷后6個(gè)月以內(nèi)移植是最佳治療時(shí)機(jī)在立體定引導(dǎo)下移植胚胎神經(jīng)干細(xì)胞 文題釋義：神經(jīng)

3、干細(xì)胞移植治療顱腦損傷：顱腦損傷根本原因是神經(jīng)元功能的喪失，而體內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞不足以產(chǎn)生充足的神經(jīng)元修復(fù)替代缺失的神經(jīng)元建立新的突觸聯(lián)系，只能由膠質(zhì)細(xì)胞填充，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷功能難以恢復(fù)，此時(shí)補(bǔ)充外源性神經(jīng)干細(xì)胞分化后產(chǎn)生的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞可以分泌多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，改善內(nèi)環(huán)境，促使損傷或病變后殘存的功能下降或處于休眠狀態(tài)的受體細(xì)胞發(fā)揮功能，起到代償作用，并啟動(dòng)再生相關(guān)基因的表達(dá)，促使受體神經(jīng)纖維再生，補(bǔ)充缺失的神經(jīng)元。功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)量表：是目前國(guó)際上運(yùn)用較多的一種功能評(píng)價(jià)量表，目前已證實(shí)它有較好的可信度，并能作為預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果的指標(biāo)之一。目前在美國(guó)已建立了一個(gè)全國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)，這個(gè)

4、系統(tǒng)匯總了美國(guó)主要康復(fù)醫(yī)療單位運(yùn)用功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)康復(fù)治療患者出院和隨訪的資料。該量表主要根據(jù)患者完成某一規(guī)定動(dòng)作或項(xiàng)目所需要的幫助程度進(jìn)行評(píng)分。這些項(xiàng)目包括6個(gè)方面：自我照顧能力、括約肌控制能力、轉(zhuǎn)移能力、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言交流能力及社會(huì)認(rèn)知能力，得分越高，表明患者的功能獨(dú)立性越好。摘要背景：神經(jīng)干細(xì)胞移植為治療顱腦損傷后遺癥提供了重要思路，但是在治療時(shí)機(jī)選擇方面，尚無(wú)明確的定論。目的：探討神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥的臨床效果及其最佳治療時(shí)機(jī)。方法：選擇178例顱腦損傷后遺癥患者，均接受神經(jīng)干細(xì)胞移植治療，按照治療時(shí)機(jī)分為損傷后6個(gè)月以內(nèi)組(60例)、損傷后6-12個(gè)月組(59例)、

5、損傷后12個(gè)月以上組(59例)，分別在損傷后6個(gè)月以內(nèi)、損傷后6-12個(gè)月、損傷后12個(gè)月以上進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞移植治療。記錄3組患者的臨床癥狀改善情況和功能獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)分。結(jié)果與結(jié)論：損傷后6個(gè)月以內(nèi)組的治療總有效率顯著高于損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組，差異有顯著性意義(P < 0.05)。與移植前比較，3組患者的功能獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)分顯著提高(P < 0.05)；第4次移植后3個(gè)月，損傷后6個(gè)月以內(nèi)組功能獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)分顯著高于其他兩組。神經(jīng)干細(xì)胞移植治療后，損傷后6個(gè)月以內(nèi)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于其他兩組(P < 0.05)。結(jié)果表明不同時(shí)機(jī)移植神經(jīng)干細(xì)

6、胞均可以獲得一定的效果，其損傷后6個(gè)月以內(nèi)是臨床最佳治療時(shí)機(jī)。關(guān)鍵詞：干細(xì)胞；移植；顱腦損傷；后遺癥；神經(jīng)干細(xì)胞；干細(xì)胞移植；臨床效果；治療時(shí)機(jī) 主題詞：顱腦損傷；神經(jīng)干細(xì)胞；治療結(jié)果；組織工程3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083Neural stem cell transplantation for sequela of traumatic brain injury: the best timing for treatmentLou Yong-li, Chen Ping, Jiang Yu, Zhang Hui, Min You-hui (Dep

7、artment of Neurosurgery, Zhengzhou Central Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450007, Henan Province, China)AbstractBACKGROUND: Neural stem cell transplantation provides an important way to treat sequela of traumatic brain injury, but the timing for treatment is inconclusive.OBJECTIVE: To e

8、xplore the clinical effect of neural stem cell transplantation in the treatment of sequela of traumatic brain injury and the choice of the best treatment time.METHODS: Totally 178 patients with sequela of traumatic brain injury who underwent neural stem cell transplantation were divided into three g

9、roups as per the timing for neural stem cell transplantation: group A (with 6 months after injury, n=60), group B (6-12 months after injury, n=59), and group C (over 12 months after injury, n=59). Improvement in clinical symptoms and scores on function independent measure (FIM) were recorded and com

10、pared in the three groups. RESULTS AND CONCLUSION: The total effective rate of group A was significantly higher than that in groups B and C (P < 0.05). FIM scores were significantly improved in the three groups after cell transplantation (P < 0.05). At 3 months after the fourth transplantation

11、, the FIM score in the group A was significantly higher than that in the other two groups, and the incidence of adverse reactions in the group A was significantly lower than that in the other two groups (P < 0.05). These findings indicate that neural stem cell transplantation at different timing

12、can all harvest certain clinical effects, but the best timing for neural stem cell transplantation is within 6 months after injury. Subject headings: Craniocerebral Trauma; Neural Stem Cells; Treatment Outcome; Tissue EngineeringCite this article: Lou YL, Chen P, Jiang Y, Zhang H, Min YH. Neural ste

13、m cell transplantation for sequela of traumatic brain injury: the best timing for treatment. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(10): 1474-1480.Lou Yong-li, Master, Attending physician, Department of Neurosurgery, Zhengzhou Central Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450007, Henan Provi

14、nce, ChinaCorresponding author: Min You-hui, Chief physician, Department of Neurosurgery, Zhengzhou Central Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450007, Henan Province, China1479ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction隨著社會(huì)的發(fā)展，腦損傷后遺癥的發(fā)病率越來(lái)越多，嚴(yán)重影響到患者的康復(fù)和日常生活1，尤其是嚴(yán)重腦挫裂傷，會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)

15、細(xì)胞損毀，傷后患者出現(xiàn)難以恢復(fù)的偏癱、失語(yǔ)后遺癥，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)2。傳統(tǒng)的藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行顱腦損傷后遺癥治療存在較大的個(gè)體差異，無(wú)法獲得理想的治療效果3。干細(xì)胞移植技術(shù)近年來(lái)也被挖掘、開展參與此領(lǐng)域治療，干細(xì)胞是一類具有自我更新與增殖分化能力的細(xì)胞，它具有再生為各種組織、器官的潛能，醫(yī)學(xué)界稱為“萬(wàn)用細(xì)胞”。王春亮等4對(duì)干細(xì)胞移植修復(fù)運(yùn)動(dòng)性顱腦損傷進(jìn)行了回顧和總結(jié)，并指出干細(xì)胞尤其是神經(jīng)干細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)于運(yùn)動(dòng)性顱腦損傷的治療具有十分重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)干細(xì)胞可以分泌大量神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和誘導(dǎo)因子，誘導(dǎo)、激活內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞，達(dá)到修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞、恢復(fù)功能的目的5。劉輝

16、等6報(bào)道神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷大鼠的神經(jīng)保護(hù)作用與減輕腦組織炎癥反應(yīng)有一定關(guān)系，移植到腦內(nèi)的神經(jīng)干細(xì)胞可以直接代替腦內(nèi)已經(jīng)死亡的神經(jīng)細(xì)胞。但是，目前在神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥的治療時(shí)機(jī)選擇方面，尚無(wú)明確的定論7。為此，試驗(yàn)分別在損傷后6個(gè)月以內(nèi)、損傷后6-12個(gè)月、損傷后12個(gè)月以上對(duì)顱腦損傷后遺癥患者進(jìn)行干細(xì)胞移植治療，以研究最佳治療時(shí)機(jī)。1 對(duì)象和方法 Subjects and methods1.1 設(shè)計(jì) 回顧性病例分析。1.2 時(shí)間及地點(diǎn) 于2014年6月至2015年8月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院完成。1.3 對(duì)象 納入顱腦損傷后遺癥患者178例進(jìn)行研究，男90例，女88例，

17、年齡17-61歲，平均年齡(39.25±10.15)歲?；颊呔嬖诓煌潭鹊募∪鉄o(wú)力、肌肉萎縮現(xiàn)象，55例合并有不同程度的構(gòu)音障礙和吞咽困難、頸部活動(dòng)困難等。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有確切顱腦外傷病史，經(jīng)臨床顱CT或MRI檢查，存在各種顱內(nèi)血腫和(或)腦挫裂傷現(xiàn)象。屬于非過敏體質(zhì)，不會(huì)對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞懸液產(chǎn)生過敏現(xiàn)象。一般情況良好，神志精神狀態(tài)尚可，未合并嚴(yán)重心腎等疾病。了解神經(jīng)干細(xì)胞移植相關(guān)情況，對(duì)術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)等知情，并自愿簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于高度過敏體質(zhì)者，或者存在嚴(yán)重過敏史者。存在嚴(yán)重的出血、凝血功能障礙者。處于妊娠期或哺乳期的女性。存在全身性感染，或者存在頭皮感染

18、的患者。受到患者心理狀態(tài)或者精神因素以及其他原因的影響，無(wú)法配合檢查和治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)。治療依從性差，未按規(guī)定治療或擅自服用可能影響療效的藥物。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊咦孕型顺鲈囼?yàn)。入組患者均接受神經(jīng)干細(xì)胞移植治療，并按照治療時(shí)機(jī)分為損傷后6個(gè)月以內(nèi)組(60例)、損傷后6-12個(gè)月組(59例)、損傷后12個(gè)月以上組(59例)，分別在損傷后6個(gè)月以內(nèi)、損傷后6-12個(gè)月、損傷后12個(gè)月以上進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞移植治療。對(duì)3組患者的年齡構(gòu)成等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05)。試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容和要點(diǎn)均經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，治療過程中的相關(guān)

19、操作均嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)規(guī)定。1.4 治療方法1.4.1 胚胎神經(jīng)干細(xì)胞培養(yǎng) 從鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院標(biāo)本室獲得孕12-14周墮胎腦組織，孕婦健康狀況良好，無(wú)傳染性疾病和遺傳性疾病，征得孕婦同意，自愿將流產(chǎn)胎兒交由醫(yī)院進(jìn)行科研。利用胰蛋白酶(上海普邁生物科技有限公司)對(duì)腦組織進(jìn)行消化，DNAase液(杭州沃森生物技術(shù)有限公司)清洗3次，并進(jìn)行機(jī)械吹打。接種在DMEM/F12培養(yǎng)基(上海源葉生物科技有限公司)中進(jìn)行培養(yǎng)，接種濃度 2×58 L-1，進(jìn)行常規(guī)原代和傳代培養(yǎng)。取傳代24 h人胚胎神經(jīng)干細(xì)胞，添加含有BrdU的DMEM/F12培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，觀察細(xì)胞狀態(tài)，待大多數(shù)神經(jīng)球

20、均貼壁生長(zhǎng)之后，利用BrdU抗體(上海國(guó)源生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，并制備細(xì)胞懸液。1.4.2 移植前準(zhǔn)備 神經(jīng)干細(xì)胞移植之前，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)患者完善各項(xiàng)檢查，包括常規(guī)肝、腎功能和凝血情況檢查以及經(jīng)血傳播性疾病檢查。了解患者的精神和心理狀態(tài)，如果患者出現(xiàn)過度緊張等情況，可酌情予以適當(dāng)劑量鎮(zhèn)靜劑處理。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)剃頭備皮、禁食、禁水，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)感染現(xiàn)象，并于術(shù)前0.5 h對(duì)患者應(yīng)用抗生素予以預(yù)防感染。1.4.3 神經(jīng)干細(xì)胞移植 在患者頭部粘選取4個(gè)Mark 點(diǎn)標(biāo)識(shí)，并實(shí)施頭顱CT或MRI檢查，計(jì)算機(jī)與立體定向儀(深圳市安科腦立體定向儀有限公司)連接成功后，將

21、頭顱CT或MRI影像傳輸入定向儀工作站。患者入手術(shù)室之后保持側(cè)臥位，對(duì)患者頭部予以妥善固定，立體定向儀機(jī)械臂定位針標(biāo)記Mark點(diǎn)，使空間影像與CT或MRI影像相融合計(jì)算機(jī)工作站形成虛擬手術(shù)路徑，確定手術(shù)靶點(diǎn)。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)局部麻醉，根據(jù)標(biāo)記位置，在患者頭皮穿刺點(diǎn)切一長(zhǎng)約5 mm切口，在顱骨處鉆直徑3 mm左右的小孔，在立體定向儀引導(dǎo)下將微電極置入靶點(diǎn)，達(dá)到靶點(diǎn)之后調(diào)整電阻，進(jìn)行局部微毀損，退出微電極，改用2 mm帶芯穿刺針注入5 mg地塞米松注射液，利用微量泵緩慢注入0.6 mL神經(jīng)干細(xì)胞懸液。注射完畢退出穿刺針，檢查傷口確認(rèn)無(wú)明顯出血之后予以縫合。每7 d移植1次，連續(xù)移植4次。移植后給予常

22、規(guī)抗感染以及改善微循環(huán)治療。1.5 主要觀察指標(biāo)1.5.1 療效判定 目前關(guān)于顱腦損傷后遺癥無(wú)特效治療方法，且缺乏明確、統(tǒng)一的療效量化判定標(biāo)準(zhǔn)，主要以醫(yī)師的臨床查體情況為主要依據(jù)進(jìn)行療效判定。觀察指標(biāo)包括患者肌力和肌張力的改善情況，以及臨床構(gòu)音障礙、頸部活動(dòng)、吞咽困難等改善情況，如果上述癥狀經(jīng)觀察均得到明顯緩解，則視為有效。1.5.2 功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)評(píng)分 在第1次移植前以及第4次移植后3個(gè)月，分別對(duì)3組患者進(jìn)行FIM評(píng)分。主要內(nèi)容包括自我管理、排泄控制、行進(jìn)、轉(zhuǎn)移、交流、社會(huì)認(rèn)知6個(gè)部分，一共18個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)1-7分

23、，總分126分。最終得分越高，表明患者的功能獨(dú)立性越好。1.5.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 在移植過程中和移植后對(duì)3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄，包括發(fā)熱、頭痛、惡心、切口感染和顱內(nèi)血腫以及切口不愈合、應(yīng)激性消化道出血、重要臟器功能損害等。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 治療有效率和FIM評(píng)分、移植后不良反應(yīng)發(fā)生率等實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料兩兩比較均予以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩兩比較均予以2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有顯著性意義。2 結(jié)果 Results 2.1 胚胎神經(jīng)干細(xì)胞形態(tài) 培養(yǎng)2 d后可見細(xì)胞形成懸浮團(tuán)塊，倒置相差顯微鏡下可見細(xì)胞散在且胞體較小，呈圓形，折光

24、性較好(圖1A)。8-10 d后，細(xì)胞生長(zhǎng)成為懸浮球形克隆，細(xì)胞數(shù)量達(dá)到數(shù)十個(gè)到數(shù)百個(gè)。經(jīng) Nestin蛋白免疫細(xì)胞化學(xué)鑒定，可以觀察到胞漿被染成褐色神經(jīng)球，Nestin呈陽(yáng)性(圖1B)。2.2 患者隨訪情況分析 178例患者均完成12個(gè)月的隨訪，并進(jìn)入最終的結(jié)果分析，隨訪率為100%。2.3 各組患者基線資料比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組基線資料具有可比性(P > 0.05)，見表1。表1 各組患者臨床資料分析 Table 1 Clinical analysis of patients in each group組別n性別(n)平均年齡(±s，歲)構(gòu)音障礙(n)吞咽困難(n)構(gòu)音障

25、礙(n)頸部活動(dòng)困難(n)男 女損傷后6個(gè)月以內(nèi)組損傷后6-12個(gè)月組損傷后12個(gè)月以上組60595931293029302940.35±8.3439.15±12.1039.55±8.15343444454655BA圖1 胚胎神經(jīng)干細(xì)胞形態(tài)(×400)Figure 1 Morphology of embryonic stem cells (×400)圖注：圖中A為培養(yǎng)2 d后可見細(xì)胞散在且胞體較小，呈圓形，折光性較好；B為免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)觀察到胞漿被染成褐色神經(jīng)球，Nestin呈陽(yáng)性表達(dá)。2.4 各組患者治療有效率分析 損傷后6個(gè)月以內(nèi)組的治療

26、總有效率顯著高于損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組，差異有顯著性意義(P < 0.05)；損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組之間經(jīng)比較差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05，表2，圖2)。表2 各組患者治療有效率分析 Table 2 Therapeutic efficiency analysis in different groups組別n有效(n)有效率(%)損傷后6個(gè)月以內(nèi)組損傷后6-12個(gè)月組損傷后12個(gè)月以上組6059595547419280a69a表注：與損傷后6個(gè)月以內(nèi)組比較，aP < 0.05。100806040200治療總有效率(%)損傷后6-12

27、個(gè)月組損傷后6個(gè)月以內(nèi)組損傷后12個(gè)月以上組圖2 各組患者治療有效率分析Figure 2 Therapeutic efficiency analysis in different groups2.5 各組患者第1次移植前以及第4次移植后3個(gè)月FIM評(píng)分 在第1次移植前以及第4次移植后3個(gè)月，分別對(duì)3組患者進(jìn)行FIM評(píng)分。結(jié)果顯示，與移植前比較，3組患者FIM評(píng)分顯著提高(P < 0.05)；第4次移植后3個(gè)月對(duì)3組評(píng)分進(jìn)行比較，損傷后6個(gè)月以內(nèi)組評(píng)分顯著高于損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組，差異有顯著性意義(P < 0.05)；損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組之

28、間經(jīng)比較差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05，表3，圖3)。表3 各組患者第1次移植前以及第4次移植后3個(gè)月FIM評(píng)分分析 Table 3 Function independent measure scores of patients in each group before first transplantation and 3 months after the fourth transplantation表注：與第1次移植前比較，aP < 0.05；與損傷后6個(gè)月以內(nèi)組比較，bP < 0.05。組別n第1次移植前第4次移植后3個(gè)月?lián)p傷后6個(gè)月以內(nèi)組損傷后6-12個(gè)月組損傷后

29、12個(gè)月以上組60595942.15±6.2340.25±71143.12±6.1098.25±8.11a80.23±5.26ab71.23±5.21ab120100806040200FIM評(píng)分損傷后6個(gè)月以內(nèi)組損傷后6-12個(gè)月組損傷后12個(gè)月以上組第1次移植前 第4次移植后3個(gè)月 圖3 各組患者第1次移植前以及第4次移植后3個(gè)月FIM評(píng)分情況Figure 3 Function independent measure scores of patients in each group before first transplantat

30、ion and 3 months after the fourth transplantation2.6 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 神經(jīng)干細(xì)胞移植后，有6例出現(xiàn)惡心癥狀，未給予特殊處理，兩三天后癥狀逐漸消失；9例患者出現(xiàn)頭痛癥狀，給予平臥和鎮(zhèn)靜休息之后，癥狀得到有效緩解；19例患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，體溫分布在37.5-38.6 之間，并伴有輕度的鼻塞、流涕等癥狀，給予解熱鎮(zhèn)痛藥治療，體溫明顯下降，并于3 d內(nèi)體溫恢復(fù)至正常水平，各項(xiàng)癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)切口感染和顱內(nèi)血腫以及切口不愈合、應(yīng)激性消化道出血、重要臟器功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析，損傷后6個(gè)月以內(nèi)組不

31、良反應(yīng)發(fā)生率顯著高低于損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組，差異有顯著性意義(P < 0.05)；損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組之間經(jīng)比較差異無(wú)顯著性意義(P > 0.05，表4，圖4)。表4 各組患者移植后不良反應(yīng)發(fā)生情況 Table 4 Adverse reactions in three groups post operation組別n發(fā)熱(n)頭痛(n)惡心(n)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)損傷后6個(gè)月以內(nèi)組損傷后6-12個(gè)月組損傷后12個(gè)月以上組6059594782341231220a25a表注：與損傷后6個(gè)月以內(nèi)組比較，aP < 0.05。3025201

32、51050不良反應(yīng)發(fā)生率(%)損傷后6-12個(gè)月組損傷后6個(gè)月以內(nèi)組損傷后12個(gè)月以上組圖4 各組患者移植后不良反應(yīng)發(fā)生情況Figure 4 Postoperative adverse reactions in different groups3 討論 Discussion隨著社會(huì)的快速發(fā)展，各種交通事故的發(fā)生率也呈現(xiàn)出不斷上升趨勢(shì)，導(dǎo)致顱腦損傷發(fā)生率不斷提高8。顱腦損傷容易產(chǎn)生各種后遺癥，嚴(yán)重影響到患者的日常生活。臨床采用常規(guī)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療、高壓氧治療以及康復(fù)鍛煉等方式治療顱腦損傷后遺癥9-12，雖然可以從一定程度上改善患者的神經(jīng)功能，但往往無(wú)法獲得理想的效果。分析出現(xiàn)這一結(jié)果的原因，是因?yàn)椴?/p>

33、乳動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷之后無(wú)法再生13。神經(jīng)干細(xì)胞相關(guān)理論及技術(shù)的發(fā)展，為顱腦損傷后遺癥治療提供了新的思路。神經(jīng)干細(xì)胞移植后在患者體內(nèi)分化成新的神經(jīng)元，它們通過突觸相互聯(lián)接，形成新的神經(jīng)環(huán)路，有效改善神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量14-22。通過立體定向技術(shù)，將神經(jīng)干細(xì)胞準(zhǔn)確的注射至病灶及其周邊神經(jīng)組織中23-25。該技術(shù)具有定位準(zhǔn)、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可用于治療腦出血后遺癥、腦損傷后遺癥、小兒腦癱、局灶性腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等。黎國(guó)雄等26在體外環(huán)境下對(duì)胚胎神經(jīng)干細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，利用立體定向移植方式將神經(jīng)干細(xì)胞懸液注射至腦損傷大鼠病灶內(nèi)，可以顯著改善腦損傷。研究學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，大鼠

34、腦組織切片中神經(jīng)元數(shù)量顯著增加，經(jīng)BrdU免疫組化檢測(cè)觀察到移植的神經(jīng)干細(xì)胞在大鼠顱內(nèi)損傷區(qū)發(fā)生了存活和分化、遷移。利用神經(jīng)干細(xì)胞移植治療顱腦損傷后遺癥時(shí)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)至關(guān)重要27。在顱腦損傷超早期階段，患者的腦組織出現(xiàn)壞死或者變性水腫等，相應(yīng)的微環(huán)境不利于神經(jīng)干細(xì)胞的定居和生存，也不利于其修復(fù)作用的發(fā)揮28-30。神經(jīng)干細(xì)胞移植后能分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子以及局部病灶微環(huán)境等因素的影響，可以發(fā)生定向遷移31-32。隨著時(shí)間的不斷推移，相應(yīng)因子的分泌量逐步下降，移植細(xì)胞所發(fā)揮的替代和修復(fù)作用也會(huì)不斷下降33-35。為此，應(yīng)選擇合適的治療時(shí)機(jī)，以保證移植神經(jīng)干細(xì)胞的存活和修復(fù)作用的發(fā)揮36。試驗(yàn)對(duì)

35、入組患者分別在損傷后6個(gè)月以內(nèi)、損傷后6-12個(gè)月、損傷后12個(gè)月以上進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞移植治療。經(jīng)療效判定發(fā)現(xiàn)，損傷后6個(gè)月以內(nèi)組的治療總有效率顯著高于其他兩組，損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組之間經(jīng)比較差異無(wú)顯著性意義。經(jīng)FIM評(píng)分發(fā)現(xiàn)3組FIM評(píng)分均顯著提高，且第4次移植后3個(gè)月，損傷后6個(gè)月以內(nèi)組評(píng)分顯著高于其他兩組，損傷后6-12個(gè)月組和損傷后12個(gè)月以上組之間經(jīng)比較差異無(wú)顯著性意義。試驗(yàn)結(jié)果提示，不同時(shí)機(jī)移植神經(jīng)干細(xì)胞均可以獲得一定的效果，其中損傷后6個(gè)月以內(nèi)是臨床最佳治療時(shí)機(jī)，移植治療的效果明顯優(yōu)于損傷后6-12個(gè)月、損傷后12個(gè)月。陳昱等37建立大鼠缺血性腦卒中后遺癥模型

36、，并通過立體定向移植方式，在不同時(shí)間(超早期、早期、晚期)注射神經(jīng)干細(xì)胞，移植后8周，接受超早期以及晚期移植大鼠的神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度均顯著高于早期移植治療。由此認(rèn)為，缺血性腦卒中后遺癥早期移植治療可以獲得最佳的治療效果，超早期或者晚期均不屬于理想的治療時(shí)機(jī)。Eriksson等38也認(rèn)為，腦組織損傷的超早期不適合進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞移植，因?yàn)樵谶@一階段，受到低氧等因素的影響，腦內(nèi)的微環(huán)境無(wú)法為神經(jīng)干細(xì)胞的存活提供良好的條件。在顱腦損傷超早期，局部會(huì)出現(xiàn)組織缺血、缺氧等內(nèi)環(huán)境失衡，并存在炎性反應(yīng)以及氧化應(yīng)激損傷等，不利于神經(jīng)干細(xì)胞的存活39。因此，在顱腦損傷后數(shù)月進(jìn)行移植治療，腦組織的內(nèi)環(huán)境已經(jīng)趨于穩(wěn)定，

37、干細(xì)胞移植后更容易存活，可以獲得更好的治療效果40。作者貢獻(xiàn)：試驗(yàn)設(shè)計(jì)為第一、二作者，試驗(yàn)實(shí)施為第一、三作者，試驗(yàn)評(píng)估為第一、五作者，資料收集為第一、四作者。利益沖突：所有作者共同認(rèn)可文章內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理問題：試驗(yàn)方案經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)為2014-203，試驗(yàn)方案已經(jīng)患者/家屬知情同意。文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：本刊實(shí)行雙盲外審制度，文章經(jīng)國(guó)內(nèi)小同行外審專家審核，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：文章第一作者對(duì)研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)責(zé)任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù))記錄及樣本已

38、按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。4 參考文獻(xiàn) References1 壽紀(jì)新,馬林,付旭東,等.不同時(shí)間移植神經(jīng)干細(xì)胞治療顱腦損傷的對(duì)比研究J.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010, 13(9):71-73.2 王東,張建軍,馬景鑑,等.神經(jīng)干細(xì)胞NgR基因沉默立體定向移植治療大鼠腦損傷J.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(14):2539-2544.3 李紅星,趙宗茂,金耀東,等.神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合神經(jīng)干細(xì)胞移植對(duì)顱腦損傷大鼠海馬的作用J.中國(guó)組織工程研究, 2012, 16(10):1846-1850.4 王春亮,劉瑞

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