第18章鎮(zhèn)痛藥

1、 鎮(zhèn) 痛 藥疼痛是多種原因（疾病、傷害刺激）所致的常見癥狀，使患者感受痛苦，影響病人情緒，尤其是劇痛，還可引起生理功能紊亂，甚至休克，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛是必要的。鎮(zhèn)痛藥消除或減輕疼痛的藥物，鎮(zhèn)痛時(shí)病人意識(shí)清醒，其他感覺不受影響。疼痛部位與性質(zhì)是疾病診斷的重要依據(jù)，因此，對(duì)診斷未明的疼痛不宜過(guò)早用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。鎮(zhèn)痛藥按其作用特點(diǎn)和機(jī)制分為強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥兩大類。 嗎啡（morphine）屬阿片生物堿類，從罌粟科植物未成熟果實(shí)（漿汁）阿片中提出的生物堿。公元16世紀(jì)已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；1806年，德國(guó)學(xué)者分離提取，并命名為嗎啡。藥理作用 一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2、1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效，特別對(duì)慢性鈍痛效好，與全身麻醉藥鎮(zhèn)痛不同，即在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，意識(shí)清楚，聽覺、視覺及觸覺等不受影響。2鎮(zhèn)靜（欣快感）鎮(zhèn)靜（欣快感）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，主要是病人情緒上的改變，由此消除病人對(duì)疼痛的焦慮和恐懼，這種情緒改變，也參與鎮(zhèn)痛，故名“痛而不苦”，并在外界環(huán)境安靜情況下誘導(dǎo)入睡。這種欣快感也是導(dǎo)致成癮的重要原因。3鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)咳抑制咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳強(qiáng)大（由于成癮，少用）4抑制呼吸抑制呼吸治療量即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低，降低呼吸中樞對(duì)血液CO2敏感性。5催吐催吐作用腦干極后區(qū)，可被納絡(luò)酮對(duì)抗。6縮瞳縮瞳中毒時(shí)瞳孔針尖樣大小，與中腦蓋前核有關(guān)

3、。 二、平滑肌興奮作用二、平滑肌興奮作用 胃腸道平滑機(jī)張力增加胃腸道平滑機(jī)張力增加：使腸道推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱；抑制消化液分泌，導(dǎo)致便秘。支氣管平滑肌張力增加支氣管平滑肌張力增加：哮喘禁用。括約肌張力增加括約肌張力增加：膽絞痛、腎絞痛選用嗎啡+阿托品。膀胱括約肌張力增加：膀胱括約肌張力增加：導(dǎo)致排尿困難。三、心血管系統(tǒng)三、心血管系統(tǒng)嗎啡可引起組胺釋放和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，擴(kuò)張血管（小A、小V），使血壓下降，四肢溫暖。擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓增高。四、免疫系統(tǒng)四、免疫系統(tǒng)嗎啡對(duì)細(xì)胞性免疫和體液免疫功能有抑制作用。這一作用在停藥戒斷癥狀期最為明顯，長(zhǎng)期給藥對(duì)免疫的抑制可出現(xiàn)耐受現(xiàn)象。其機(jī)理與激動(dòng)受體有關(guān)，抑制

4、T細(xì)胞增殖，抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能和NO釋放。作用機(jī)理激動(dòng)中樞阿片受體有關(guān)。70年代證實(shí)中樞存在阿片受體，后隨研究的深入發(fā)現(xiàn)不同腦區(qū)存在阿片受體不同亞型（、等），其效應(yīng)不同。內(nèi)源性活性物質(zhì)：腦啡肽（甲硫氨酸腦啡肽，亮氨酸腦啡肽）內(nèi)啡肽（內(nèi)啡肽，強(qiáng)啡肽）阿片受體與內(nèi)源性活性物質(zhì)在體內(nèi)構(gòu)成“抗痛系統(tǒng)”或“抗傷害系統(tǒng)”。鎮(zhèn)痛部位鎮(zhèn)痛部位：脊髓膠質(zhì)區(qū)，丘腦內(nèi)側(cè)第三腦室、第四腦室導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片受體與鎮(zhèn)痛有關(guān)。我國(guó)學(xué)者鄒剛教授60年首次證實(shí)第三腦室鎮(zhèn)痛部位。鎮(zhèn)痛作用機(jī)理鎮(zhèn)痛作用機(jī)理：?jiǎn)岱龋ò⑵愃幬铮┩ㄟ^(guò)與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，激動(dòng)阿片受體，摸擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。含腦啡肽的神經(jīng)元與疼

5、痛含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上的受體結(jié)合，含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，從而防止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。E：腦啡肽；SP：P物質(zhì)表表1 阿片受體激動(dòng)與效應(yīng)關(guān)系阿片受體激動(dòng)與效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)受體鎮(zhèn)痛脊髓以上水平+*+脊髓水平+*+*呼吸抑制+縮瞳+止咳+鎮(zhèn)靜（欣快）+（焦慮，煩燥不安）胃腸活動(dòng)（抑制）+免疫抑制+注：+有作用，無(wú)作用；可疑；*主要部位臨床應(yīng)用1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛適用劇痛，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、槍傷及晚期癌腫疼痛。2心源性哮喘心源性哮喘由于左心衰突發(fā)性急性肺水腫而引起呼吸困難，綜合治療

6、包括：強(qiáng)心苷、氨茶堿、利尿及吸氧外，靜注嗎啡可產(chǎn)生良好效果。 機(jī)理機(jī)理：擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，促肺水腫液吸收。鎮(zhèn)靜（欣快），消除緊張、焦慮、恐懼情緒降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性。對(duì)心源性哮喘伴休克昏迷和嚴(yán)重肺功能不全者禁用；支氣管哮喘禁用。不良反應(yīng)1成癮成癮認(rèn)為與神經(jīng)組織對(duì)嗎啡產(chǎn)生適應(yīng)性有關(guān)。一旦停用嗎啡，阿片受體既無(wú)嗎啡占領(lǐng)，又無(wú)阿片肽（長(zhǎng)期應(yīng)用反饋抑制，內(nèi)源性阿片肽減少）結(jié)合，戒斷癥狀產(chǎn)生（流涕、哈欠、驚厥、BP、大小便失禁等）。嚴(yán)格管理，合理應(yīng)用，適當(dāng)脫癮治療（P134）。 2呼吸抑制呼吸抑制老人、兒童、呼吸系統(tǒng)疾患病人禁用 3便秘便秘胃腸道蠕動(dòng)抑制 哌替啶（pethidne；度冷丁

7、dolantin）人工合成鎮(zhèn)痛藥，作用與不良反應(yīng)與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，不良反應(yīng)較嗎啡輕，臨床常用：鎮(zhèn)痛、麻前給藥、人工冬眠合劑。 二氫埃托啡（dihydroetorphine）為我國(guó)近年人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。強(qiáng)度為嗎啡12000倍，用量少，舌下給藥，口服無(wú)效，2040g/次，也可成癮。 延胡素乙素及羅通定（rotundine）從中藥延胡索提取有效成分，鎮(zhèn)痛作用比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不會(huì)成癮?？捎糜诎┩?、頭痛、牙痛及肝膽系統(tǒng)所致鈍痛。癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法世界衛(wèi)生組織提出2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)，我國(guó)衛(wèi)生部1991年4月下達(dá)了關(guān)于我國(guó)開展“癌癥病人三級(jí)止痛階梯治療”工作的指示。癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等）中度疼痛中度疼痛弱阿片類（可待因、曲馬朵等）重度疼痛重度疼痛強(qiáng)