中西醫(yī)結(jié)合救治毒蛇咬傷驗(yàn)案4例

1、中西醫(yī)結(jié)合救治毒蛇咬傷驗(yàn)案4例【關(guān)鍵詞】 毒蛇咬傷 中西醫(yī)結(jié)合 治療 病案 Keywords: venomous snake bite; integrated traditional Chinese medicine and Western medicine; therapy; medical records 毒蛇咬傷是一種被有毒之蛇咬傷所引起的急性全身性中毒性疾病，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病勢(shì)兇險(xiǎn)，若不及時(shí)救治，?？芍職?，甚而危及生命1。上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院運(yùn)用解毒排毒法為主，辨證治療各種毒蛇咬傷，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。 1 病案舉例 病例1，蔡某，男，30歲，2005年11月7日入

2、院，住院號(hào)為194677?；颊哂?005年11月7日13時(shí)被五步蛇咬傷左手食指，當(dāng)時(shí)傷口疼痛，出血不止，腫勢(shì)迅速蔓延至手背和腕部，當(dāng)即包機(jī)從山東煙臺(tái)飛至上海。至16時(shí)30分，咬傷處疼痛劇烈，動(dòng)之更甚，小便深黃，大便未解，由龍華醫(yī)院急診收入病房。入院時(shí)檢查：體溫38 、脈搏76 次/min、呼吸18 次/min、血壓100/90 mmHg；急性痛苦面容，神清合作，心肺（）；左手手指、手心、手背、前臂（腕關(guān)節(jié)上約8 cm）明顯腫脹，有大片瘀斑，觸痛明顯，食指尤甚，其指腹面近指根部見(jiàn)一長(zhǎng)約1 cm的傷口，出血不止，創(chuàng)周見(jiàn)血泡；舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示，血紅蛋白140 g/L、

3、紅細(xì)胞4.55×1012/L、白細(xì)胞7.9×109/L、中性白細(xì)胞90.4%、淋巴細(xì)胞7%、血小板20×109/L；纖維蛋白原、出凝血時(shí)間因溶血不能檢測(cè)出。入院后中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（火毒證）。治以清熱解毒、涼血止血、通腑利尿。處方：半枝蓮30 g、半邊蓮30 g、七葉一枝花30 g、白花蛇舌草30 g、大黃12 g（后下）、枳實(shí)15 g、車前草15 g、生地黃30 g、牡丹皮12 g、水牛角30 g、紫草15 g、仙鶴草30 g、大小薊各15 g、白茅根30 g、生蒲黃15 g（包煎）、垂盆草30 g、薏苡仁根30 g、六月雪30 g、忍冬藤30 g、桑枝15 g

4、、生黃芪30 g、生甘草10 g；同時(shí)予抗五步蛇毒血清8 000 U、琥珀酸氫化可的松300 mg及抗生素等靜脈滴注；季得勝蛇藥片、12 000高錳酸鉀溶液濕敷傷口，金黃散加清涼油調(diào)敷箍圍瘡腫處，并先后3次分別在腕關(guān)節(jié)、肘上方和肩關(guān)節(jié)下方進(jìn)行皮下環(huán)行封閉。至23時(shí)腫脹向上蔓延病勢(shì)得到控制。11月8日，傷口出血止，但血小板80×109/L，纖維蛋白原1.0 g/L，凝血機(jī)制障礙，即予抗五步蛇毒血清4 000 U及纖維蛋白原4 g靜脈滴注。11月9日，腫勢(shì)逐漸消退，血小板84×109/L，纖維蛋白原4.2 g/L。經(jīng)治1周，左手食指仍有瘀腫，第一指節(jié)關(guān)節(jié)處見(jiàn)一0.5 cm

5、15;0.5 cm的瘡面，瘡內(nèi)肉色鮮紅，其橈側(cè)緣有少量黃褐色膿腐附著，第2指節(jié)處創(chuàng)面愈合。余手指、手心、手背、前臂腫脹消退。前方加西洋參、南沙參、絲瓜絡(luò)、伸筋草和白芥子等養(yǎng)陰、舒筋通絡(luò)，黃芪注射液、脈絡(luò)寧注射液靜脈滴注加強(qiáng)益氣通絡(luò)之功，外用九一丹、生肌散和金黃膏。經(jīng)治10 d出院，1周后隨訪瘡面愈合，1月后再隨訪，左食指屈伸功能正常。 病例2，鄭某，男，16歲，2005年11月17日入院，住院號(hào)為194987?；颊哂?005年11月6日被銀環(huán)蛇咬傷左手食指，3 h后出現(xiàn)呼吸困難、神志不清和乏力肢軟，在浙江省舟山醫(yī)院住院，予激素、抗蛇毒血清以及氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等治療后，神志轉(zhuǎn)清，但仍不能

6、脫機(jī)自主呼吸，氣促、痰多、肢軟乏力，由龍華醫(yī)院急診收入ICU病房。入院時(shí)查體：神清氣促，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣中，兩肺呼吸音低，未及干濕羅音，心臟（），雙上肢肌力級(jí)，雙下肢肌力+級(jí)；舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈數(shù)。入院后中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（風(fēng)毒證）。治以清熱解毒、活血通絡(luò)、祛風(fēng)化痰。處方：半枝蓮30 g、半邊蓮30 g、七葉一枝花30 g、蛇舌草30 g、生大黃15 g（后下）、枳實(shí)15 g、白芷15 g、蜈蚣2 g、全蝎3 g、水蛭15 g、黃連12 g、黃芩12 g、生地黃15 g、魚(yú)腥草30 g、葛根30 g、仙靈脾12 g、生黃芪30 g、白術(shù)30 g、生甘草10 g。并予氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣

7、，抗感染，大承氣湯濃煎灌腸和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療后痰液漸少，氣促漸緩，肌力漸復(fù)，于11月21日恢復(fù)自主呼吸，去除呼吸機(jī)。舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈細(xì)。治以益氣健脾。處方：太子參12 g、炒白術(shù)30 g、白茯苓15 g、山藥15 g、蓮子肉15 g、薏苡仁15 g、白扁豆15 g、木香10 g、砂仁6 g（后下）、陳皮9 g、枳殼9 g、萊菔子15 g（包煎）、焦楂曲各15 g、生大黃3 g（后下）和生甘草9 g。同時(shí)加用生黃芪240 g煎湯代茶頻服，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉恢復(fù)鍛煉。12月2日患者出院，肢體肌力恢復(fù)至級(jí)。 病例3，張某，男，3歲，2006年5月5日入院，住院號(hào)為201283。患者于2006年

8、4月30日被蝮蛇咬傷左足背，當(dāng)時(shí)傷口疼痛，腫脹迅速蔓延至大腿根部，皮膚大片瘀斑。次日至某院求治，我科會(huì)診后予靜脈滴注抗蝮蛇毒血清6 000 U、琥珀酸氫化可的松300 mg和抗生素，口服季德勝蛇藥片，同時(shí)在傷口及八風(fēng)穴處擴(kuò)創(chuàng)排毒，大腿根部皮下環(huán)行封閉。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科病房治療。入院時(shí)查體：神清氣平，心肺（）；左足背至左大腿根部廣泛腫脹，散在皮下瘀斑，色青紫，膚溫如常，觸痛（+），左足各趾間均見(jiàn)1處擴(kuò)創(chuàng)口，干燥無(wú)滲出；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶136 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68 U/L，肌酸激酶810.7 U/L，肌酸激酶同工酶90 U/L。入院后中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（風(fēng)火毒

9、證）。治以涼血清熱解毒。處方：生地黃15 g、牡丹皮6 g、金銀花15 g、綠豆衣3 g、車前草15 g、生甘草6 g；同時(shí)內(nèi)服季德勝蛇藥片和垂盆草沖劑，靜脈滴注氫化可的松100 mg及三磷酸腺苷二鈉注射液、輔酶A等，金黃膏貼敷。次日腫脹已消大半，3 d后肝功能、心肌酶譜恢復(fù)正常，5 d后左下肢腫脹完全消退后出院。 病例4，張某，男，24歲，1995年6月12日入院，住院號(hào)為112445。患者于1995年6月11日11時(shí)被尺余長(zhǎng)眼鏡蛇咬傷左手中指，在外院予清創(chuàng)，地塞米松靜脈滴注，并于注射破傷風(fēng)抗毒素（tetanus antitoxin, TAT）及抗蛇毒血清治療后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。停用后患者左手腫

10、勢(shì)擴(kuò)大，左手前臂麻木，伴頭暈乏力。由龍華醫(yī)院急診收入病房。入院時(shí)體格檢查：左手中指遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)腹面見(jiàn)一約1 cm×2 cm大小擴(kuò)創(chuàng)口，中指瘀腫發(fā)紫，腫至腕部，左手八邪穴各見(jiàn)一長(zhǎng)條狀擴(kuò)創(chuàng)口，滲血量少，左手背皮色紫暗；舌質(zhì)黯，舌苔膩，脈濡。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞16.8×109/L，中性白細(xì)胞92%，淋巴細(xì)胞15.4%；血清鉀3.2 mmol/L，血清鈉131.4 mmol/L，血清氯90.8 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15 mmol/L。入院后中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（風(fēng)火毒證）。給以清熱解毒、祛風(fēng)定驚中藥內(nèi)服，同時(shí)靜脈滴注抗眼鏡蛇毒血清1 000 U、氫化可的松250 mg和抗生素

11、，內(nèi)服季德勝蛇藥片，局部用雙氧水沖洗創(chuàng)面，12 000高錳酸鉀溶液濕敷創(chuàng)口，金黃散水調(diào)箍圍，腕上4寸皮下環(huán)形封閉。次日腫勢(shì)局限，6 d后腫勢(shì)消退，創(chuàng)面愈合。6月20日14時(shí)患者突然出現(xiàn)頭暈、胸悶心悸、周身皮膚瘙癢，先在胸腹背部出現(xiàn)大片蕁麻疹樣損害，迅速蔓延至全身，予葡萄糖酸鈣靜脈推注，無(wú)效；17時(shí)出現(xiàn)暈厥，血壓不能測(cè)出?？紤]為抗蛇毒血清引起的過(guò)敏性休克，予氫化可的松400 mg靜脈滴注，并內(nèi)服涼血清熱、通腑利尿中藥。處方：生地黃30 g、赤芍藥12 g、牡丹皮12 g、水牛角30 g、黃芩12 g、金銀花12 g、蛇舌草30 g、鹿含草30 g、制大黃9 g、車前子9 g（包煎）、生黃芪30

12、g、太子參30 g、生甘草9 g。22時(shí)起血壓穩(wěn)定于110/60 mmHg，4 d后周身瘙癢消失，紅斑風(fēng)團(tuán)消退，痊愈出院。 2 體 會(huì) 毒蛇咬傷是一種危害較大的臨床急危重癥。毒蛇咬傷后，病情進(jìn)展迅速，處理是否及時(shí)預(yù)后差異很大。因此，救治病人必須分秒必爭(zhēng)，一經(jīng)確診，可先行結(jié)扎、沖洗、局部擴(kuò)創(chuàng)、針刺、貼敷、箍圍和環(huán)形封閉等療法，以減少、延緩蛇毒的吸收，減輕中毒癥狀，減少對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)器官功能的損害，為以后治療爭(zhēng)取時(shí)間。中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，尤其是對(duì)危重病人及早應(yīng)用單價(jià)抗蛇毒血清能明顯提高治愈率，降低死亡率。 蛇毒分為神經(jīng)毒、血循毒和混合毒3種。其治療應(yīng)根據(jù)蛇種選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度

13、選用相應(yīng)的劑量；宜早期足量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，成人每天用氫化考的松250400 mg，地塞米松1030 mg靜脈點(diǎn)滴，連用23 d，癥狀減輕后，減半量并逐漸停藥；危重患者視病情加量加時(shí)使用；選用對(duì)肝、腎功能毒性較小的抗生素，如青霉素、先鋒霉素等以預(yù)防創(chuàng)口感染；常規(guī)應(yīng)用TAT預(yù)防發(fā)生破傷風(fēng)等。此外，應(yīng)積極予對(duì)癥和支持治療，糾正酸中毒和維持電解質(zhì)平衡，并積極防治休克、腦水腫和心、肝、腎衰竭及呼吸中樞麻痹等并發(fā)癥2。 中醫(yī)認(rèn)為蛇毒系風(fēng)、火二毒，根據(jù)癥狀，辨證為風(fēng)毒證（神經(jīng)毒）、火毒證（血循毒）和風(fēng)火毒證（混合毒）。蛇毒是發(fā)病關(guān)鍵，治療以降毒泄毒為第一要?jiǎng)?wù)，并根據(jù)蛇毒的特性及傳變規(guī)律，同時(shí)運(yùn)用祛風(fēng)開(kāi)竅

14、、涼血止血等治法配合治療。民間也有“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻”之說(shuō)，臨證時(shí)注意伍用通腑利尿排毒法2。 第1個(gè)病案為五步蛇咬傷的病人，屬血循毒，表現(xiàn)為火毒熾盛，動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)、傷陰，病情極為兇險(xiǎn)。早期治以涼血活血、清熱解毒、通利二便，以犀角地黃湯為主方，并配合仙鶴草、生蒲黃、白茅根、大薊、小薊等止血之品；后期加用西洋參、南沙參、絲瓜絡(luò)和伸筋草等養(yǎng)陰、舒筋通絡(luò)之品；病情緩解，出現(xiàn)潰瘍后，注重祛腐生肌等外治法的運(yùn)用，取得了明顯效果，未遺留后遺癥。第2個(gè)病案為銀環(huán)蛇咬傷的病人，屬神經(jīng)毒。患者自主呼吸已停止11 d，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣中，預(yù)后極差。神經(jīng)毒相當(dāng)于風(fēng)毒，風(fēng)毒阻肺則肺氣失宣，氣

15、機(jī)不利而水濕停滯，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，故見(jiàn)呼吸急促、喉中痰鳴、吞咽困難，甚至呼吸困難，證屬毒瘀痰交阻。早期給予清熱解毒、活血通絡(luò)、祛風(fēng)化痰之品，注重蜈蚣、全蝎、水蛭等蟲(chóng)類藥物的運(yùn)用，因其走竄搜剔、通絡(luò)驅(qū)風(fēng)，且有“以毒攻毒”的作用，同時(shí)給予大承氣湯肛滴以通泄陽(yáng)明腑實(shí)而治肺損傷。經(jīng)治療后，毒邪漸去，自主呼吸漸復(fù)，再根據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論，予益氣健脾的香砂六君子湯加減內(nèi)服，使氣血充足，濡養(yǎng)肌肉、筋骨、宗筋，終使病人康復(fù)出院。第3個(gè)病案為蝮蛇咬傷的3歲幼兒，屬混合毒。風(fēng)火邪毒壅滯，給予涼血清熱解毒的犀角地黃湯合銀花甘草湯加減治療?；颊吣挲g小，不易配合，給治療增加了難度，采用箍圍療法等中醫(yī)外治法進(jìn)行

16、局部治療，也獲佳效。第4個(gè)病案為眼鏡蛇咬傷的病人，屬混合毒。經(jīng)治痊愈，但治療期間一度出現(xiàn)抗蛇毒血清遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合的綜合救治，亦搶救成功。【參考文獻(xiàn)】 1 Gu BH. The practical theory of traditional Chinese surgery. Shanghai: Shanghai Scientific and Technical Publishers. 1985: 188200. Chinese.顧伯華. 實(shí)用中醫(yī)外科學(xué). 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社. 1985: 188200.2 Que HF, Tang HJ, Xin J, et al. Clinical study of combined internal and external tre