肺栓塞實(shí)習(xí)病歷

1、住院病歷姓名： XXX籍貫： XX 市性別：男民族 : 漢族年齡： 60入院日期： 2017 年 8 月 29 日婚姻：已婚記錄日期： 2017 年 8 月 29日職業(yè)：退休病史陳述者：本人單位或住址：可靠程度：可靠主訴： 發(fā)熱、胸痛、活動(dòng)后氣促20 余日現(xiàn)病史：患者于2017年8月6日無(wú)誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38C,伴輕度畏寒、運(yùn)動(dòng)耐量下降，上一層樓后需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉，自行服用抗生素、退熱藥后退熱。 8 月 8 日起患者體溫升至39，伴干咳，右側(cè)第4-7 肋區(qū)胸痛，鈍痛， VAS 5分，咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加重，過(guò)程中曾出現(xiàn)嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內(nèi)容

2、物。就診于東直門醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC21.59 X 109/L, NEUT84.6%; ABG pH7.461, pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L;凝血：D-dimer 3759ug/L ;心電圖無(wú)明顯異常。胸片：雙肺 紋理增多、稍模糊；雙下肢深靜脈超聲未見(jiàn)明顯血栓?？紤]肺部感染，肺栓塞不除外，予鼻導(dǎo)管吸氧、頭孢類抗生素靜脈滴注治療1 周后胸痛逐漸緩解。 8 月18日于外院行CTPA左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈尖后段、左下肺動(dòng)脈及其 多個(gè)分支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片

3、狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影?？紤]肺栓塞診斷明確，遂于 8 月 22 日就診于我院，查抗磷脂抗體2 項(xiàng)：B2GP120RU/mk ACL（-）,予克賽6000U皮下注射q12h （8月23日至今）、序 貫華法林6mgpo qd （8月24日首劑）-3mgpo qd （08-25至今）,復(fù)查INR 1.74 （ 8 月 28 日） ?；颊呓駷榍筮M(jìn)一步診治收入我院。起病以來(lái)患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無(wú)明顯改變，近1 月體重下降 5kg。既往史： 發(fā)現(xiàn)高血壓20年， BPmax 160/100mmH，g2016 年起口服降壓零號(hào)，近半月停藥，血壓穩(wěn)定在130/70mmHg否認(rèn)冠心病、糖尿病

4、等慢性病史，否認(rèn)肝炎、 結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)長(zhǎng)期制動(dòng)。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)喘息、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、反酸、噯氣、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)： 否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮腫史。血液系統(tǒng)： 否認(rèn)皮膚蒼白、皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血、淋巴結(jié)腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)： 否認(rèn)庫(kù)欣面容、肥胖、多毛，否認(rèn)性功能減退史。肌肉與骨骼系統(tǒng)： 否認(rèn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙，否認(rèn)肌痛、肌無(wú)力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系

5、統(tǒng)： 否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常、尿便出汗障礙史。個(gè)人史： 生于原籍，無(wú)外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙40年X 15支/日，飲酒20年，每周2-3次，每次約 1 兩白酒。婚育史： 已婚，育有1 子，配偶及子女體健。家族史 ：母親患高血壓、糖尿病，已去世，父親患前列腺癌去世。否認(rèn)家族中血栓栓塞性疾病史，否認(rèn)家族性精神病、遺傳性疾病病史。體格檢查T:37.1 P:76 次/分 RR:17 次/分 BP:138/79mmHg SpO2:99%RA一般情況： 老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，自主體位，安靜面容，查體合作。皮

6、膚、黏膜： 皮膚色澤、溫度、濕度正常，未見(jiàn)水腫、出血點(diǎn)、皮疹、皮下結(jié)節(jié)或腫塊，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)杵狀指/ 趾、反甲。淋巴結(jié)： 全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官： 顱骨無(wú)畸形，頭發(fā)濃密。眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳，虹膜無(wú)粘連；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對(duì)光反射靈敏。眼球各向運(yùn)動(dòng)不受限，未見(jiàn)眼球震顫。耳廓外形正常，外耳道通暢。乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外形正常，鼻道通暢，鼻中隔無(wú)偏，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，牙齦無(wú)出血、增生，舌形態(tài)正常。懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸部居中，無(wú)偏斜。未及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈。氣管居中，甲狀腺不大，未聞

7、及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，胸壁皮膚未見(jiàn)水腫、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣腫、壓痛。肋間隙無(wú)增寬。雙乳對(duì)稱，無(wú)異常發(fā)育。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，胸式呼吸為主。RR17次/分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱。雙肺叩診清音，肝濁音界位于右MCL第5肋間。雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振對(duì)稱。心臟 ：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖無(wú)異常搏動(dòng)。心率76 次/ 分，律齊，心音有力。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周圍血管 ：雙側(cè)頸、橈、股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，脈率76 次/ 分，未捫及短絀脈、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。股動(dòng)脈未聞及槍擊音及Duroziez 雙重雜音。腹

8、部： 腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張；未見(jiàn)皮疹、色素沉著、疤痕、疝及包塊；未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波；未見(jiàn)異常血管搏動(dòng)。腸鳴音約 6 次/ 分。腹主動(dòng)脈、雙腎 動(dòng)脈、髂動(dòng)脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性 濁音（ - ） 。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。未捫及腹部腫物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。雙輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。外生殖器：未查。直腸肛門：未查。肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，直接及間接叩痛（ - ） ，各棘突無(wú)壓痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)正常。肌肉無(wú)萎縮、肥大、震顫。 Lasegue 征（ - ） 。神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺(jué)、觸覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)存在。二、三頭肌反射、橈

9、反射、膝腱反射正常引出。 Hoffman 征、 Babinski 征（- ） 。頸項(xiàng)強(qiáng)直（- ） ， Kernig 征、 Brudzinski征（ - ） 。輔助檢查2017-08-08 血常規(guī)： WBC 21.58X 109/L, NEUT 84.6%, HGB 158g/L, PLT 194 X 109/L 2017-08-08 心肌酶：CKM、B Myo、 cTnI （- ）2017-08-08 凝血： PT 13.4s, APTT30.5s, INR 1.21, D-dimer 3759ug/L （0-300） 2017-08-11肝膽胰月$雙腎BUS脂肪肝、左腎結(jié)石、左腎囊月中 20

10、17-08-15 凝血： PT 12.4s, APTT 29.6s, INR 1.12, D-dimer 848ug/L 2017-08-23 血常規(guī)： WBC 11.14X 109/L, NEUT 79.6%, HGB 144g/L, PLT 251 X 109/L 2017-08-23 肝腎功： ALT 33U/L, Glu 9.2mmol/L, Cr 78umol/L, K 4.3mmol/L 2017-08-23 凝血2： PT 12.4s, APTT 25.9s, INR 1.07, Fbg 4.13g/L, D-dimer4.49mg/L病歷摘要XXX男，60歲，因“胸痛、發(fā)熱、活

11、動(dòng)后氣促20余日”收入院?；颊哂?017年8月6日無(wú)誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38c ,伴輕度畏寒、運(yùn)動(dòng)耐量下降， 上一層樓后需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉，自行 服用抗生素、退熱藥后退熱。 8 月 8 日起患者體溫升至39，伴干咳，右側(cè)第4-7 肋區(qū)胸痛，鈍痛，VAS 5分，咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加重，過(guò)程中曾出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診于東直門醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC21.59 X109/L, NEUT84.6%； ABG： pH 7.461, pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmol/L ； 凝血： D-dimer 3759ug

12、/L ；胸片：雙肺紋理增多、稍模糊；雙下肢深靜脈超聲（ 8 月 9 日我院） ：未見(jiàn)明顯血栓?？紤]肺部感染，肺動(dòng)脈栓塞不除外，予鼻導(dǎo)管吸氧、頭孢類抗生素靜脈滴注治療1 周后胸痛逐漸緩解，活動(dòng)后氣促消失，運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)正常。8月18日于外院行CTPA左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈 尖后段、左下肺動(dòng)脈及其多個(gè)分支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影。考慮肺栓塞診斷明確，建議轉(zhuǎn)診進(jìn)一步查因，遂于 8 月 22 日就診于我院，查抗磷脂抗體2 項(xiàng)：B 2GP1 20RU/ml ACL（-）,予克賽 6000U 皮

13、下注射 q12h （8 月 23 日至今）、序貫華法林6mg po qd （8月24日首劑）-3mg po qd （08-25至今）， 復(fù)查 INR 1.74 （8 月 28 日） 。患者今為求進(jìn)一步診治收入我院。起病以來(lái)患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無(wú)明顯改變，近 1月體重下降5kgo既往史： 高血壓病史。個(gè)人史：長(zhǎng)期大量吸煙史，社交飲酒。查體：SpO2 99%R徼肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心、腹（ - ） ，雙下肢不腫。入院診斷： 肺動(dòng)脈栓塞社區(qū)獲得性肺炎高血壓?。?2 級(jí)，中危）脂肪肝左腎結(jié)石左腎囊腫擬診討論一、病例特點(diǎn)1、中老年男性，亞急性病程；2、臨床主要表現(xiàn)為胸痛

14、、發(fā)熱、活動(dòng)后氣促；3、既往史、個(gè)人史：高血壓，長(zhǎng)期大量吸煙史3、查體：SpO2 99%R徼肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心、腹（ - ） ，雙下肢不腫；4、 輔助檢查：（2017年 8 月 8 日）ABG： pH 7.461, pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmol/L ; D-dimer 3759ug/L;心肌酶（-）（8 月 9 日）雙下肢深靜脈 超聲：未見(jiàn)明顯血栓；（8月22日）CTPA左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈尖后 段、左下肺動(dòng)脈及其多個(gè)分支內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損；右下肺多

15、發(fā)團(tuán)片狀高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著；雙側(cè)胸膜肥厚。二、擬診討論患者中老年男性，亞急性病程，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、活動(dòng)后氣促，輔助檢查發(fā)現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥，血漿 D-dimer升高，CTPAg示雙側(cè)多發(fā) 肺動(dòng)脈栓塞。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮肺動(dòng)脈栓塞診斷明確。肺栓塞發(fā)病原因方面，考慮以下因素： 1）手術(shù)、制動(dòng)：患者否認(rèn)手術(shù)、制動(dòng)深靜脈血栓等獲得性因素存在，暫不考慮；2）肺部感染：患者起病初期有發(fā)熱、干咳等情況， 需考慮社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)肺栓塞可能，入院后可完善胸HRC，T篩查PCT肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、隱球菌抗原、G試驗(yàn)等感染指標(biāo)；

16、 3）腫瘤：部分惡性腫瘤，特別是轉(zhuǎn)移癌可誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，患者老年男性，需警惕腫瘤相關(guān)肺栓塞可能，入院后可完善腫瘤標(biāo)志物篩查、胸腹盆CT等進(jìn)一步明確；4）免疫因素：患者門診查B 2GP1稍高，入院后需進(jìn)一 步復(fù)查抗磷脂抗體譜，完善 ANA18項(xiàng)、ANCA額以明確；5）先天性因素：多種 凝血、纖溶相關(guān)分子先天性異?？蓪?dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，入院后可進(jìn)一步完善相關(guān)分子、基因的篩查。肺栓塞危險(xiǎn)度分層方面：患者臨床未出現(xiàn)休克、低血壓表現(xiàn)，無(wú)右心功能不全征象，心肌損傷標(biāo)志物（ - ） ，故危險(xiǎn)分層為低危，無(wú)需溶栓治療，可繼續(xù)抗凝治療。入院后可進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能?？鼓矫妫颊咭研锌速?000U皮下注射q12hx 6d+華法林鈉3mg po qdX3d,目前INR1.74,擬繼續(xù)與華法林重疊使用