重度燒傷患者的抗感染治療指導(dǎo)意見

1、20140815+-重度燒傷患者的抗 感染治療指導(dǎo)意見重度燒傷患者的感染診斷與治療指導(dǎo)意見燒傷總面積超過30%或者nr燒傷面積超過io%為重度燒傷，總面積超過50%或者nr燒傷 面積超過20%為特重度燒傷.燒傷分為休克期、感染期和修復(fù)期。感染是重度燒傷患者嚴(yán)重的 臨床挑戰(zhàn)，休克期合并感染的機會較少，少數(shù)延遲復(fù)蘇的患者，可早期發(fā)生爆發(fā)性感染。燒傷 后2-3天進入感染期，而且一直持續(xù)到創(chuàng)面完全修復(fù)。文獻報道，死于嚴(yán)重?zé)齻幕颊咧?0% 以上是感染導(dǎo)致的。因此，控制感染是重癥燒傷患者治療的難題和挑戰(zhàn)，有效控制感染是降低 病死率的關(guān)鍵。一、感染來源創(chuàng)面是燒傷患者最常見的感染來源。由于血管導(dǎo)管常經(jīng)過創(chuàng)面

2、穿刺置入，或者經(jīng)創(chuàng)面周圍皮膚穿刺置入，血管導(dǎo)管也易發(fā)生感 染。合并吸入性損傷的患者，以及氣管切開、返流誤吸、長期臥床，易發(fā)生肺部感染。由于燒傷患者腸道粘膜屏障破壞，有可能發(fā)生腸道菌群易位。長期留置導(dǎo)尿管亦可能成為感染來源，但很少引起嚴(yán)重感染。二、常見病原微生物鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡荀球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克 雷伯菌、大腸埃希氏菌等。隨著抗菌藥物的逐步使用，耐藥細菌株增加。真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉。臨床合并真菌感染并不常見。三、感染的診斷(-)創(chuàng)面感染: 創(chuàng)面膿性分泌物、創(chuàng)緣紅腫、焦痂提前溶解或出現(xiàn)蟲咬樣變化、痂下積膿、生物敷料或異體皮 下積膿、創(chuàng)面出現(xiàn)灰暗或

3、黑色壞死斑。（二）燒傷合并膿毒癥：在證實有明確感染存在（主要依據(jù)：存在局部感染灶、病理組織學(xué)變化和微生物陽性培養(yǎng) 證據(jù)）的基礎(chǔ)上，符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的3項：I、高熱，體溫39C。2、體溫過低，體溫36.5C。3、持續(xù)性心動過速，心率130次/分4、持續(xù)呼吸窘迫。未行機械通氣患者：呼吸頻率25次/分；行機械通氣患者：分鐘通氣量12 升/分：5、血小板減少，血小板計數(shù)（IO'/升。6、高血糖癥。有糖尿病基礎(chǔ)的患者，未治療時血糖200 mg/dl,或靜脈使用胰島素劑量7 U/h, 或者存在明顯的胰島素抵抗（24小時內(nèi)使用的胰島索總量增加值較前一日增加25%）.7、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，且持續(xù)時間24

4、小時。主要表現(xiàn)為：腹脹、腹內(nèi)壓升高、胃儲留（儲留 量大于兩倍的每小時輸注速度）、難以控制的腹瀉（腹瀉量2500ml/天）。此外，臨床出現(xiàn)以下情況之一均提示燒傷合并膿毒癥：1、為維持基本的血流動力學(xué)穩(wěn)定，補液量需求明顯增加。2、新發(fā)的原因不明的器官衰竭。3、意識狀態(tài)的突然改變。4、持續(xù)難以糾正的高鈉血癥。（三）導(dǎo)管相關(guān)性感染1、導(dǎo)管出口部位感染；指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物 培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一 次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除

5、導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源.在明確血管內(nèi) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染時應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染。導(dǎo) 管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng) 與血培養(yǎng)為同一致病菌。（四）肺部感染診斷符合以下條件：1、有明確的肺部感染的癥狀和體征，如：發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰、肺部啰音等。2、肺部影像學(xué)檢查有新發(fā)的片狀或斑片狀陰影。3、其他支持肺部感染診斷的實驗室檢查結(jié)果：如CRP、PCT、G實驗、GM實驗、氣道分泌物病 原學(xué)檢查或病原學(xué)相關(guān)抗體。（五）其他1、腸源性感染：由于腸道缺血等引起腸道粘膜屏障破壞，繼而腸道菌群易位，細菌入血和毒素 吸收的

6、感染表現(xiàn)。2、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。四.感染的防治（-）積極創(chuàng)面處理：1、去除壞死組織2、植皮覆蓋創(chuàng)面3、換藥引流，特別注意植皮區(qū)生物敷料及異體皮下的積膿。4、暫時未切痂的創(chuàng)面積極保痂并避免創(chuàng)面受壓5、保持創(chuàng)面干燥6導(dǎo)管區(qū)的焦痂應(yīng)及時去除、自體皮或異體皮移植6、創(chuàng)面局部用藥：根據(jù)細菌種類和藥敏結(jié)果，選用以下藥物：磺胺唔咤銀、復(fù)方莫匹 羅星（百多邦）、復(fù)合溶葡萄球菌的消毒劑（百克瑞）、多粘篇素軟膏或噴劑、銀離子制劑或 敷料、普朗特敷料抗真菌制劑等。（二）全身應(yīng)用抗感染藥物的原則1、經(jīng)驗性抗感染治療早期建議單藥治療，可考慮青霉素類、頭抱菌素

7、類等進行抗感染治療，無證據(jù)時則不建議聯(lián) 合抗陽性菌以及抗真菌藥物治療。對于感染所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可以考慮覆蓋抗陽性和陰性細菌藥物。依據(jù)臨床特點，并結(jié)合本地病原微生物流行病學(xué)數(shù)據(jù)進行病原學(xué)判斷。早期經(jīng)驗性治療主要 考慮覆蓋革蘭氏陰性菌，如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等； 對呼吸道感染需要經(jīng)驗性覆蓋：肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等；對于懷疑 血流感染患者需要警惕陽性球菌的感染。2、目標(biāo)性抗感染治療依據(jù)可靠的病原學(xué)監(jiān)測及藥敏結(jié)果，足量、足療程使用相應(yīng)抗菌藥物（對混合感染、多耐 藥菌常需聯(lián)合用藥）。耐藥致病原微生物的抗菌藥物使用推薦: 耐藥球菌（MRSA

8、、MRCNS、腸球菌）：可選用萬古霉素、替考拉寧、利奈哇胺、達托霉素（不 適用于肺部感染）等。 鮑曼不動桿菌：足量、聯(lián)合使用抗生素。 多耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）：根據(jù)藥敏選用頭花哌酮/舒巴坦、氨節(jié)西林/舒巴坦或碳青 毒烯類抗生素，聯(lián)用應(yīng)用氨基糖昔類或氟噎諾酮類抗菌藥物等。泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）：常采用兩藥聯(lián)合方案I、以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素） 、多粘菌素E、氨基糖昔類、碳青霉烯類等.II、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳 青霉烯類、多粘菌素E、噎諾酮類、氨基糖昔類。m以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，

9、聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、 碳青毒烯類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青毒烯類或碳青霉烯 類+利福平十多粘菌素或妥布霉素等。全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）：常需聯(lián)合藥敏試驗篩選有效藥物聯(lián)合治療方案。推薦的方案:多粘菌素聯(lián)合B內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素。也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試 通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案。銅綠假單胞菌：敏感的銅綠假單胞菌可選用哌拉西林/他哇巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、抗假單胞菌碳青霉烯類（美羅培南，亞胺培南，帕尼培南、比阿培南）、環(huán)丙沙星（或左 氧氟沙星）、氨曲南、氨基糖昔類

10、、多粘菌素等。耐藥的銅綠假單胞菌可選用B內(nèi)酰胺類 抗菌藥聯(lián)合環(huán)丙沙星或氨基糖昔類.（4）產(chǎn)ESBL的陰性桿菌推薦使用碳青酶烯類、B內(nèi)酰胺薛抑制劑B酰胺類抗菌藥復(fù)方制劑（頭 抱哌酮/舒巴坦舒普深、哌拉西林/他哇巴坦、阿莫西林/克拉維酸）、頭抱唯后、頭霉素類。 產(chǎn)AmpC酶的陰性桿菌推薦使用碳青酶烯類、頭范嗽腸或聯(lián)合氨基糖昔類。 嗜麥芽窄食單胞菌：可選用SMZ-TMP、B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭抱哌酮/舒巴 坦、替卡西林/克拉維酸）、氟哇諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）、癌菌素等。真菌：念珠菌感染推薦選用卡泊芬凈、米卡芬凈、

11、泊沙康建等，若明確為白色念珠菌感染可 首選氟康?。磺垢腥就扑]選用伏立康哇、泊沙康隆等；毛霉菌感染推薦選用二性毒素B、泊沙 康%3、抗感染藥物使用的注意事項使用或更換抗生素后48-72小時需要進行及時再評估，明確抗感染治療效果以及相關(guān)附加損 害，以便及時調(diào)整。原則上，不建議預(yù)防性使用抗真菌藥物?？咕幬锸褂梅椒皠┝空{(diào)整參考肌肝清除率、PK/PD等.必要時監(jiān)測血藥濃度，注意血液 凈化過程中的劑量調(diào)整。由于燒傷患者，尤其是合并重癥感染者，抗感染藥物的分布容積明顯 增加，使用抗感染藥物時，可考慮增加劑量（說明書中的允許最高劑量）。加強創(chuàng)面處理，對明確創(chuàng)面的感染需要及時進行外科干預(yù)，外科清創(chuàng)優(yōu)于全身

12、抗菌藥物的使 用。 動態(tài)病原微生物監(jiān)測，根據(jù)檢查結(jié)果及病情演變調(diào)整治療方案。出現(xiàn)多部位多種微生物培養(yǎng)陽性結(jié)果時，應(yīng)及時甄別主要致病微生物。依據(jù)參考：優(yōu)先考慮 血培養(yǎng)、重視導(dǎo)管培養(yǎng)、參考創(chuàng)面及呼吸道分泌培養(yǎng)結(jié)果。（7）由于燒傷患者血培養(yǎng)極容易污染，血培養(yǎng)陽性需要結(jié)合患者是否存在膿毒癥的全身性表現(xiàn)， 再決定是否給予抗菌藥物治療。4、停用抗感染藥物的參考標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀明顯改善，但仍聯(lián)合使用抗感染藥物時，建議停用或者降級使用某一藥物，依據(jù)主 要為最近的病原微生物檢查結(jié)果和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)。臨床已無感染征象，反復(fù)病原微生物檢查結(jié)果提示未檢出某一類病原微生物時，建議停用相 應(yīng)的抗感染藥物。出現(xiàn)明確的抗感染藥

13、物的不良反應(yīng)，應(yīng)及時考慮更換。（三）加強呼吸道管理盡早氣管切開、早期積極給予呼吸支持、監(jiān)測并保持氣囊內(nèi)壓力，有條件的情況下，可 行聲門下吸引、嚴(yán)格預(yù)防誤吸和返流、確實固定好氣管切開套管、及時合理的氣道內(nèi)吸引、 監(jiān)測并維護好人工氣道的濕度和溫度、適時調(diào)整呼吸機參數(shù)、有條件可行纖維支氣管鏡檢查。（四） 加強血管內(nèi)導(dǎo)管管理1、盡量減少血管內(nèi)導(dǎo)管的使用、保護并管理好現(xiàn)有的導(dǎo)管、制定可行的導(dǎo)管更換計劃。2、做好血管內(nèi)導(dǎo)管的綜合管理：留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾、洗必泰皮膚消毒、盡量使 用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則、每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管、采用抗菌導(dǎo) 管、重視插管后的護理、敷貼使用困難時可

14、考慮碘伏濕敷等。（五）腸道營養(yǎng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，早期在嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙改善后即可進行，起始總量500加/天， 逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)量，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可首先考慮短肽營養(yǎng)液，逐步改用整蛋白制劑和高蛋 白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。監(jiān)測目殘留量和胃腸道耐受程度，若胃潴留明顯，可考慮使用空腸內(nèi)營 養(yǎng).對于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，或不能達到患者目標(biāo)熱量時，可考慮靜脈營養(yǎng)治療。靜脈營養(yǎng)治療 需監(jiān)測血脂水平，一般應(yīng)保持甘油三酯2. 5mmol/L,并注意監(jiān)測血糖，血糖應(yīng)1012皿ol/L營養(yǎng)支持的初始目標(biāo)熱卡25Kcal/kg/d,熱氮比100120kcal: 1g氮。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)明顯改善 時，目標(biāo)熱卡應(yīng)增加到35 Kcal/kg/d以

15、上，熱氮比150kcal: 1g氮。建議早期開始使用谷氨酰胺20-30g/d（靜脈或腸道補充均可）;生長激素可以促進蛋白合成, 但不建議在休克期、嚴(yán)重全身感染或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下使用。（六）其他可以考慮使用免疫增強劑。五.院內(nèi)感染的控制（一）重點做好保護性隔離。包括：環(huán)境管理、人數(shù)控制、人員培訓(xùn)、流程規(guī)范。（二）突出手衛(wèi)生的重要性。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)，各診療、護理、環(huán)境清潔操作 均應(yīng)遵循從未感染病人一感染病人一耐藥篇感染病人的順序，各病人之間嚴(yán)格手衛(wèi)生。（三）呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防：運用翻身床和懸浮床的患者，由于體位限制，應(yīng)盡量避免胃 腸道返流和誤吸；建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次