各類傳染病個(gè)案調(diào)查表集

1、乙型肝炎病例個(gè)案調(diào)查表1一般情況：姓名： 性別： 男 女 年齡(歲)職業(yè)幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民牧民 漁(船)民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 現(xiàn)居住地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 初診時(shí)間： 年 月 日 初診單位： 初診病名： 確診時(shí)間： 年 月 日 確診單位： 確診型別： 2.臨床表現(xiàn)：2.1主要癥狀食欲減退 有 無 惡 心 有 無 厭油腹脹 有 無 溏 便 有 無 乏 力 有 無 茶 尿 有 無 肝區(qū)疼痛 有 無 發(fā) 熱 有 無 如發(fā)熱則最高體溫： 其他： 2.2主要體征肝腫大 有

2、 無 脾腫大 有 無 鞏膜黃染 有 無 蜘蛛痣 有 無 肝掌 有 無 2.3實(shí)驗(yàn)室檢查ALT U/LAST U/L總膽紅素 umol/L抗HAV-IgM HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc-IgM 抗HCV-IgM 抗HDV-IgM 抗HEV-IgM 其他：3.免疫史：接種甲肝疫苗： 有 無 如有，則接種時(shí)間 年 月 日 接種乙肝疫苗： 有 無 第一針接種時(shí)間 年 月 日 第二針接種時(shí)間 年 月 日 第三針接種時(shí)間 年 月 日 4.臨床診斷病名：A急性：A1急性黃疸型、A2急性無黃疸型；B慢性：B1慢性遷延型、B2慢性活動(dòng)型；C重型：C1急性重型、C2亞急性重型；D淤膽型肝炎

3、5.流行病學(xué)調(diào)查：1）既往肝炎史 有 無 如有，則發(fā)病時(shí)間 年 月 日 肝炎型別： 2）近2個(gè)月內(nèi)喝生水史 有 無 3）近2個(gè)月可疑飲食史 有 無 4）近半年來有下列哪些情況： A 輸血 B 外科手術(shù) C 口腔手術(shù) D 注射 E 針刺 F 公用剃刀 G 其他有體液接觸的情況 H 無上述情況5）飲用水源：A自來水 B泉水 C深井水 D淺井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水6）洗漱用水：A自來水 B泉水 C深井水 D淺井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水7）病前2至6月內(nèi)與確診肝炎病人接觸史 有 無 如有，接觸方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同學(xué)習(xí) F 同玩 G 陪護(hù) 6法定

4、傳染病診斷國標(biāo)對(duì)照后判定：1）確診病例；2）病原攜帶者；3）疑似病例；4）無法判定7急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日甲型肝炎病例個(gè)案調(diào)查表（其他經(jīng)糞口傳播的病毒性肝炎）病例編號(hào) 1.一般情況1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡 歲 月 天） 1.4性別： 男 女 ； 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 1.6文化程度 學(xué)齡前兒童 小學(xué) 初中 高中或中專 大學(xué)及

5、以上 文盲 不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 聯(lián)系電話 1.8家長或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.9病人屬于 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍1.10病例分類 疑似病例 臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例 1.11發(fā)病日期： 年 月 日 1.12初診日期： 年 月 日 1.13初診單位： 1.14初診病名： 1.15確診日期： 年 月 日 1.16確診單位： 1.17入院日期： 年 月 日 1.18住院單位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20甲肝疫苗接種史： (1)有 (2)無 (3)不詳 1.21甲肝疫苗接種時(shí)間：第1針 年 月 第2針 年 月

6、 2.主要臨床表現(xiàn)2.1食欲減退 有 無 2.2 惡心 有 無 2.3 厭油腹脹 有 無 2.4 溏便 有 無 2.5 乏力 有 無 2.6 茶尿 有 無 2.7 肝區(qū)疼痛 有 無 2.8 發(fā) 熱 有 無 如發(fā)熱則最高體溫： 2.9肝腫大 有 無 2.10脾腫大 有 無 2.11鞏膜黃染 有 無 2.12 蜘蛛痣 有 無 2.13肝掌 有 無 2.14其他癥狀體癥： 3.流行病學(xué)調(diào)查 3.1既往肝炎史 有 無如有，則發(fā)病時(shí)間 年 月 日 肝炎型別 3.2近2個(gè)月內(nèi)喝生水史 有 無 3.3近2個(gè)月可疑飲食史 有 無 如有，則進(jìn)食時(shí)間 年 月 日 食物名稱 3.4飲用水源：自來水 泉水 深井水 淺

7、井水 江水 河水 塘水 雨水3.5洗漱用水（備選項(xiàng)同3.4） 3.6病前2至6月內(nèi)與確診肝炎病人接觸史 有 無如有，則病人肝炎型別： 與病人關(guān)系： 接觸方式：同吃 同住 同生活 同工作 同學(xué)習(xí) 同玩 陪護(hù) 5.8 密切接觸者登記：姓名性別年齡關(guān)系單位或住址是否發(fā)病發(fā)病日期實(shí)驗(yàn)室檢查            4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 4.1 ALT U/L4.2 AST U/L4.3 總膽紅素 umol/L4.4 抗HAV-IgM 4.5 HBsAg 4.6 抗HBs 4.7 HBeA

8、g 4.8 抗HBe 4.9 抗HBc-IgM 4.10抗HCV-IgM 4.11抗HDV-IgM 4.12抗HEV-IgM 4.13 其他：5.疫點(diǎn)處理 5.1病人隔離 有 無 5.2隔離地點(diǎn) 住院 家中 單位或?qū)W校 5.3病人住室消毒 有 無 5.4病人分泌物消毒 有 無 5.5消毒藥物及濃度 6.調(diào)查小結(jié)調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日痢疾病例個(gè)案調(diào)查表（細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾） 病例編碼1.一般情況1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡 歲 月 天） 1.4性別： 男 女 ； 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童

9、學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 1.6文化程度 學(xué)齡前兒童 小學(xué) 初中 高中或中專 大學(xué)及以上 文盲 不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 聯(lián)系電話 1.8家長或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.9病人屬于 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍1.10病例分類 疑似病例 臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例 1.11發(fā)病日期： 年 月 日 1.12初診日期： 年 月 日 1.13初診單位： 1.14初診病名： 1.15確診日期： 年 月 日 1.16確診單位： 1.17入院日期：

10、 年 月 日 1.18住院單位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20出院時(shí)病原攜帶情況：不明、無、有（如有，注明細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果） 2.主要臨床表現(xiàn) 2.1發(fā)熱： 有 無 持續(xù) 天 最高體溫 2.2 腹瀉： 有 無 持續(xù) 天 最多 次/天 2.3糞便性狀：水樣 稀便 米泔樣 洗肉水樣 粘液樣 膿血 其它 2.4腹痛： 有 無 2.5腹痛部位：上腹部 下腹部 臍周 2.6腹痛類型： 陣發(fā)性絞痛 隱痛 脹痛 持續(xù)性疼痛 2.7里急后重： 有 無 2.8 惡心 有 無 2.9嘔吐： 有 無 2.10 臨床分型： 輕型 中型 重型 中毒型 慢性 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 3.1糞便鏡檢白細(xì)胞（膿細(xì)胞） 個(gè)/H

11、P 3.2糞便鏡檢紅細(xì)胞 3.3糞便鏡檢阿米巴大滋養(yǎng)體 3.4糞便鏡檢阿米巴小滋養(yǎng)體 3.5糞便培養(yǎng)： 志賀氏 宋內(nèi)氏 福氏 鮑氏 陰性 4.流行病學(xué)調(diào)查 4.1既往一年內(nèi)痢疾史 有 無 發(fā)病時(shí)間 年 月 日 4.2病前一周內(nèi)喝生水史 有 無 4.3病前一周內(nèi)可疑飲食史 有 無 4.3.1進(jìn)食時(shí)間 年 月 日 4.3.2食物名稱： 4.3.3同餐 人 4.3.4發(fā)病 人4.4病前一周內(nèi)與確診痢疾病人接觸史 有 無 4.4.1與病人關(guān)系 4.4.2 接觸方式：同吃 同住 同生活 同工作 同學(xué)習(xí) 同玩 陪護(hù) 4.5飲用水源：淺井 深井 江河水 塘水 溝水 自來水 雨水 其它 4.6洗漱用水（備選項(xiàng)

12、同4.5） 4.7上述用水是否消毒 是 否 4.8居所衛(wèi)生：清潔 一般 不清潔 4.9室內(nèi)蒼蠅：無 少 多（10只以上/15M2） 4.10廁所使用：獨(dú)家 公用 4.11 密切接觸者登記：姓名性別年齡關(guān)系單位或住址是否發(fā)病發(fā)病日期實(shí)驗(yàn)室檢查5.疫點(diǎn)處理情況 5.1病人是否隔離是 否5.2隔離地點(diǎn) 住院 家中 單位或?qū)W校 5.3病人住室消毒 有 無 5.4病人排泄物消毒 有 無 5.5消毒情況對(duì)象消毒藥物藥物濃度數(shù) 量消毒時(shí)間消毒方式糞便食具用具衣被6調(diào) 查 小 結(jié) 調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日 肺結(jié)核個(gè)案調(diào)查表 病例編碼 1.一般情況1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼:

13、 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡 歲 月 天） 1.4性別： 男 女 ； 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 1.6文化程度 學(xué)齡前兒童 小學(xué) 初中 高中或中專 大學(xué)及以上 文盲 不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 戶口詳細(xì)地址： 聯(lián)系電話 1.8家長或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.9病人屬于 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍1.10病例分類 涂陽病例 涂陰病例 未痰檢 僅培陽 1.11是否接種過卡介苗 是

14、 否 不祥 1.12如果接種過，則：免疫史來源：接種證 接種卡 家長回憶 其他 接種時(shí)間：_年_月_日 2臨床診治情況2.1有無肺結(jié)核癥狀 有 無 2.2主要癥狀咳嗽咯痰咯血胸悶及氣短低熱盜汗乏力食欲減退其他 2.3首次發(fā)病日期： 年 月 日 2.4初診日期： 年 月 日 2.5初診單位：綜合醫(yī)院 結(jié)防所 傳染病院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 私人診所 其他 2.6有癥狀至初次就診的時(shí)間： 周 2.7包括初次就診在內(nèi)的已就診次數(shù)： 次 2.8確診日期： 年 月 日 2.9確診單位：綜合醫(yī)院結(jié)防所傳染病院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院私人診所其他 2.10化療史：（1）未用藥 （2）不足一個(gè)月 （3）1個(gè)月以上2.11已化療病人用

15、藥情況 H 天 R 天 E 天 Z 天 其他抗結(jié)核藥（藥名） 天2.12化療方案（1）2H3R3Z3E3/4H3HR3 (2)2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 (3)2H3R3Z3/4H3R3 (4)其他 2.13停止治療原因：（1）治愈 （2）完成療程 （3）失敗 （4）其他 2.14未就診原因自己不在乎 工作忙沒時(shí)間 經(jīng)濟(jì)困難 交通不便 醫(yī)院太遠(yuǎn) 就診點(diǎn)服務(wù)態(tài)度不好 其他 2.15本次發(fā)病日期： 年 月 日 2.16本次有癥狀至本次就診的期間： 周 2.17曾接受哪些檢查（治療前的檢查） 臨床體檢 查痰 次 X線檢查 以上三次都檢查過 其他 2.18是否接受抗結(jié)核治療 已治療 未治療

16、 2.19未接受抗結(jié)核治療的主要原因 醫(yī)務(wù)人員未明確告知病人 病人自己不在乎 經(jīng)濟(jì)困難 工作忙沒時(shí)間 治療點(diǎn)太遠(yuǎn) 治療點(diǎn)服務(wù)不佳 其他2.20接受抗結(jié)核開始日期 年 月 日 2.21確診至開始治療間隔 天數(shù) 2.22抗結(jié)核藥處方是下列哪個(gè)單位開來的 綜合醫(yī)院 結(jié)防所 傳染病院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 私人診所 其他2.23最近治療日期 年 月 日 2.24化療管理方式： 全程督導(dǎo) 全程管理 強(qiáng)化期督導(dǎo) 住院 自服藥（無管理） 2.25目前治療狀況: 規(guī)則治療 間斷治療 中斷治療 2.26如為“間斷”或“中斷”治療，其原因 癥狀改善自行停藥 藥物不良反應(yīng) 經(jīng)濟(jì)困難 其他 2.27本次發(fā)病主要癥狀 咳嗽 咯痰

17、咯血 胸悶及氣短 低熱 盜汗 乏力 食欲減退 其他 2.28痰液檢查 痰涂片陽性 痰涂片陰性 痰培養(yǎng)陽性 痰培養(yǎng)陰性 2.29 X片檢查左 有（若有，請(qǐng)表明，上、中、下） 無 右 有（若有，請(qǐng)表明，上、中、下） 無 空洞 有 無 臨床診斷： 型 3.流行病學(xué)調(diào)查 3.1病人來源 因癥就診 轉(zhuǎn)診 集中推薦 日常推薦 體查 其他 3.2你周圍人中有患肺結(jié)核病的人嗎？有 無 不知道 3.3如“有”，肺結(jié)核病人與你關(guān)系：家人 親屬 鄰居 同事 其他 3.4接觸方式： 同吃 同一工作場所 同住 陪護(hù) 其他 3.5有無合并癥 糖尿病 矽肺 精神病 長期服用激素藥物 其他 3.6所接受過防癆宣教 有（注明哪

18、種形式） 無 3.7經(jīng)濟(jì)狀況 差 一般 好 4.調(diào)查小結(jié) 調(diào)查單位： 調(diào)查者 ： 審核者： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日傷寒和副傷寒病人個(gè)案調(diào)查表 病例編碼1.一般情況1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡 歲 月 天） 1.4性別： 男 女 ； 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 1.6文化程度 學(xué)齡前兒童 小學(xué) 初中 高中或中專 大學(xué)及以上 文盲 不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 聯(lián)系電話

19、1.8家長或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.9病人屬于 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍1.10病例分類 疑似病例 臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例 1.11發(fā)病日期： 年 月 日 1.12初診日期： 年 月 日 1.13初診單位： 1.14初診病名： 1.15確診日期： 年 月 日 1.16確診單位： 1.17入院日期： 年 月 日 1.18住院單位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20出院時(shí)病原攜帶情況：不明、無、有（如有，注明病原血清學(xué)陽性指標(biāo)） 2.主要臨床表現(xiàn) 2.1發(fā)熱：有 無 不詳 2.2.熱型：稽留 弛張 間歇 不規(guī)則 不詳 2.3體溫最高： 2.4食欲不振：有 無

20、不詳 2.5惡心嘔吐： 有 無 不詳 2.6腹部不適：有 無 不詳 2.7腹瀉： 有 無 不詳 2.8頭痛暈眩：有 無 不詳 2.9表情淡漠： 有 無 不詳 2.10鼻衄： 有 無 不詳 2.11相對(duì)緩脈：有 無 不詳 2.12脈搏： 次/分 2.13肝腫大： 有 無 不詳 2.14脾腫大： 有 無 不詳 2.15玫瑰疹： 有 無 不詳 2.16出疹日期 年 月 日 3.流行病學(xué)調(diào)查 3.1飲用水源：自來水集中式供水自備井水河水塘水溪水山泉水其它 3.2飲水消毒： 有 無 3. 3飲生水史：有 無 3.4外出飲食史：有（店名）： 無 3.5不潔飲食史：有 無 食品名稱 食用量 3.6聚餐史：有 無 聚餐時(shí)間 年 月 日 聚餐地 聚餐人數(shù) 人3.7家庭居住面積 M2，居住人數(shù) 人；學(xué)?；騿挝凰奚?M2，同宿舍 人3.8周圍環(huán)境衛(wèi)生：整潔 一般 差 3.9蒼蠅：有（每視野 只）無 3.10廁所類型：直排 三格式 其它 3.11病前20天內(nèi)外出史：有（外出地點(diǎn)： ） 無 3.12病人接觸史：有 無 3.13接觸方式同家庭鄰居來往同班級(jí)同工作同餐同玩護(hù)理病人其他 4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、白細(xì)胞數(shù)及分類、糞便、血培養(yǎng)、肥達(dá)氏反應(yīng)、傷寒脂多糖等）項(xiàng)目送檢日期結(jié)果5疫點(diǎn)處理情況 5.1密切接觸者人數(shù) 人 5.2一般接觸者人數(shù)人 5.3采樣送檢人數(shù) 人 5.4預(yù)防