中醫(yī)體質(zhì)問卷調(diào)查表

1、中醫(yī)體質(zhì)問卷調(diào)查表姓名編號(hào) 性別年齡職業(yè)既往病史 民族 家庭住址聯(lián)系電話平和型體質(zhì)（a）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您精力充沛嗎1 2 3 4 5 您容易疲乏嗎5 4 3 2 1 您說話的聲音柔弱無力嗎5 4 3 2 1 您感覺到悶悶不樂嗎情緒低沉嗎5 4 3 2 1 您比一般人受不了寒涼（冬天冷和夏天空調(diào)）嗎5 4 3 2 1 您能很快適應(yīng)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變化嗎1 2 3 4 5 您容易失眠（沒有很好的失眠質(zhì)量）嗎5 4 3 2 1 您容易忘事（健忘）嗎5 4 3 2 1 判定的結(jié)果 是 基本是 否氣虛型體質(zhì)（b）根據(jù)

2、近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎1 2 3 4 5 您容易疲乏嗎1 2 3 4 5 您容易心慌嗎1 2 3 4 5 您容易頭暈或站起來眩暈嗎1 2 3 4 5 您比一般人容易患感冒嗎1 2 3 4 5 您喜歡安靜，懶得說話嗎1 2 3 4 5 您的說話聲音低若無力嗎1 2 3 4 5 您的活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否陽虛型體質(zhì)（c）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您手腳發(fā)涼嗎1 2 3 4 5 您

3、的胃脘部、背部、腰膝部怕冷嗎1 2 3 4 5 您感到怕冷、衣服比別人穿的多嗎1 2 3 4 5 您吃喝涼東西感到不舒服或怕吃喝涼東西嗎1 2 3 4 5 您比一般人受不了寒涼（冬天冷和夏天空調(diào)）嗎1 2 3 4 5 您比別人容易患感冒嗎1 2 3 4 5 您受涼或者吃喝涼東西后，容易拉肚子（腹瀉）嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否陰虛型體質(zhì)（d）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您感到手心腳心發(fā)熱嗎1 2 3 4 5 您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎1 2 3 4 5 您的皮膚或者口唇干嗎1 2 3 4 5 您的口唇顏色比一般

4、人紅嗎1 2 3 4 5 您容易便秘或者大便干燥嗎1 2 3 4 5 您面部兩顴潮紅或者偏紅嗎1 2 3 4 5 您的眼睛感到干澀嗎1 2 3 4 5 您感到口干咽燥，總想喝水嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否痰濕型體質(zhì)（e）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您感到胸悶或者腹部脹滿嗎1 2 3 4 5 您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎1 2 3 4 5 您的腹部肥滿松軟嗎1 2 3 4 5 您有額頭部油脂分泌過多的顯現(xiàn)嗎1 2 3 4 5 您上眼臉比別人腫（或者有輕微隆起現(xiàn)象）嗎1 2 3 4 5 您嘴里有黏黏的感覺嘛嗎

5、1 2 3 4 5 您平視痰多，特別是咽喉部總感到有痰的感覺嗎1 2 3 4 5 您舌苔厚膩或者有舌苔厚厚的感覺嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否濕熱型體質(zhì)（f）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)?；蛳?當(dāng)總是或非 常您面部或者鼻子步有油膩感或者油光發(fā)亮嗎1 2 3 4 5 您容易生痤瘡或瘡癤嗎1 2 3 4 5 您感到口苦或者口里有異味嗎1 2 3 4 5 您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感，尿色濃（深）嗎1 2 3 4 5 您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎（限女性回答）1 2 3 4 5 您的陰囊部位潮濕嗎（限男性回答）1 2 3 4 5 您大便黏滯不爽

6、、有解不盡的感覺嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否血瘀型體質(zhì)（g）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎1 2 3 4 5 您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎1 2 3 4 5 您身體上有那里疼痛嗎1 2 3 4 5 您的面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎1 2 3 4 5 您容易有黑眼圈嗎1 2 3 4 5 您口唇顏色偏黯嗎1 2 3 4 5 您容易忘事嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否氣郁型體質(zhì)（h）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相

7、當(dāng)總是或非 常您感覺到悶悶不樂，情緒低沉嗎1 2 3 4 5 您容易精神緊張、焦慮不安嗎1 2 3 4 5 您多愁善感、感情脆弱嗎1 2 3 4 5 您容易感到害怕或者受到驚嚇嗎a1 2 3 4 5 您脅肋部或乳房脹痛嗎1 2 3 4 5 您無緣無故嘆氣嗎1 2 3 4 5 您咽部有異物感，且吐之不出，咽之不下嗎1 2 3 4 5 判定的結(jié)果 是 基本是 否特稟型體質(zhì)（i）根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感，覺回答一下問題沒有或根本不很少或有一點(diǎn)有時(shí)或有 些經(jīng)常或相 當(dāng)總是或非 常您沒有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎1 2 3 4 5 您沒有感冒也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎1 2 3 4 5 您有季節(jié)變化，溫度變化或異味而咳喘現(xiàn)象嗎1 2 3 4 5 您容易過敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉）嗎1 2