中醫(yī)內科積聚

1、積積 聚聚 成都中醫(yī)藥大學中醫(yī)內科教研室積聚一、定義一、定義積聚是腹內結塊，或痛或脹的病證。積-積壘-越積越多，逐漸形成：積屬有形，結塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病。聚-聚散-因某種原因而聚，也可因某種原因而散-聚屬無形（相對積而言），包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。二、病名源流二、病名源流內經(jīng)內經(jīng)首先提出積聚病名，首先提出積聚病名，靈樞靈樞五變五變有有“人之善病腸中積聚人之善病腸中積聚者者”之說。之說。難經(jīng)難經(jīng)五十五難五十五難有：有：“積者五臟所生，聚者六腑所成。積者五臟所生，聚者六腑所成?！苯饏T要略金匱要略五臟風寒積聚病脈證并治五臟風寒積聚病脈證并治有：有：“積者，臟

2、病也，終不積者，臟病也，終不移；聚者，臟病也，發(fā)作有時。移；聚者，臟病也，發(fā)作有時?！惫裴t(yī)籍中古醫(yī)籍中“癥瘕癥瘕”所指也是積聚。所指也是積聚。金匱要略金匱要略瘧病脈證并治瘧病脈證并治將瘧將瘧后形成的積塊（瘧母）稱為后形成的積塊（瘧母）稱為“癥瘕癥瘕”；諸病源候論諸病源候論有有“癥瘕病諸癥瘕病諸候候”專篇：專篇：“其病不動者，名為癥；若病雖有結瘕而可推移者，名其病不動者，名為癥；若病雖有結瘕而可推移者，名為瘕，瘕者假也。為瘕，瘕者假也?！彪s病廣要雜病廣要積聚積聚中明說：中明說：“癥即積，瘕即聚癥即積，瘕即聚”。古醫(yī)籍中還有古醫(yī)籍中還有“癖塊癖塊”（諸病源候論諸病源候論）、）、“痃癖痃癖”（外臺秘

3、外臺秘要要）、）、“痞塊痞塊”（丹溪心法丹溪心法）等也歸屬于積聚。）等也歸屬于積聚。中醫(yī)還有中醫(yī)還有“伏梁伏梁”、“肥氣肥氣”、“息賁息賁”等病名也多與積聚有關。等病名也多與積聚有關。三、范圍三、范圍多種疾病的肝脾腫大體征、增生型腸結核、腹腔腫瘤等多屬于中醫(yī)“積”。胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，屬中醫(yī)“聚”。四、病因病機四、病因病機病因有情志內傷之氣滯甚而血瘀，飲食所傷之食滯濕濁與蟲積，寒邪病因有情志內傷之氣滯甚而血瘀，飲食所傷之食滯濕濁與蟲積，寒邪內侵之濕痰內聚與陰血凝聚，黃疸、脅痛或久瘧、或感染蟲毒、或久內侵之濕痰內聚與陰血凝聚，黃疸、脅痛或久瘧、或感染蟲毒、或久瀉、久痢等

4、病之后的濕濁留戀、濕痰凝滯或營血運行澀滯等。瀉、久痢等病之后的濕濁留戀、濕痰凝滯或營血運行澀滯等。腹內結塊（可脹可痛）腹內結塊（可脹可痛）氣滯、血瘀、痰濁等邪氣所致氣滯、血瘀、痰濁等邪氣所致正氣虧虛、臟腑失和、功能失調正氣虧虛、臟腑失和、功能失調疾病證候特證疾病證候特證有有形形之之邪邪結結滯滯七情內傷（肝）七情內傷（肝）飲食所傷（脾）飲食所傷（脾）疾病影響疾病影響 感受寒邪感受寒邪發(fā)病：起病緩慢或潛隱。發(fā)病：起病緩慢或潛隱?；静C：氣機阻滯，瘀血內結。一般聚證以氣滯為基本病機：氣機阻滯，瘀血內結。一般聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。主；積證以血瘀為主。病位：肝、脾。病位：肝、脾。病性：因虛致

5、實的虛實夾雜證為主。初起氣滯為主，病性：因虛致實的虛實夾雜證為主。初起氣滯為主，氣滯血瘀，為邪氣壅實而正氣未衰，多屬實證。病程氣滯血瘀，為邪氣壅實而正氣未衰，多屬實證。病程進展，因瘀血不去，新血不生，或是痰濁陰邪損傷陽進展，因瘀血不去，新血不生，或是痰濁陰邪損傷陽氣等因素而成虛實夾雜之證。病至后期，即可因正氣氣等因素而成虛實夾雜之證。病至后期，即可因正氣大傷而以正虛為主。大傷而以正虛為主。病機轉化：氣滯病機轉化：氣滯-血瘀血瘀-瘀阻氣滯瘀阻氣滯-脾失健運，氣脾失健運，氣血生化乏源血生化乏源-氣血虧虛，氣陰兩虛或氣虛及陽之類氣血虧虛，氣陰兩虛或氣虛及陽之類-正氣愈傷，臟腑功能失和而氣滯、瘀血與痰

6、濁愈為明正氣愈傷，臟腑功能失和而氣滯、瘀血與痰濁愈為明顯顯-惡性循環(huán)！聚以氣滯為主，積以血瘀為主，氣滯惡性循環(huán)！聚以氣滯為主，積以血瘀為主，氣滯而致血瘀的變化可以視為聚證轉化為積證的過程。而致血瘀的變化可以視為聚證轉化為積證的過程。另外病位在肝脾，隨著疾病的變化進展而有肝脾兩另外病位在肝脾，隨著疾病的變化進展而有肝脾兩傷、可以出現(xiàn)氣不攝血、熱盛迫血、瘀阻血不歸經(jīng)等傷、可以出現(xiàn)氣不攝血、熱盛迫血、瘀阻血不歸經(jīng)等血證表現(xiàn)，或疏泄失常而有黃疸，或氣、血、水三者血證表現(xiàn)，或疏泄失常而有黃疸，或氣、血、水三者互結而現(xiàn)鼓脹等等?；ソY而現(xiàn)鼓脹等等。病理因素：寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等，并可病理因素：寒邪

7、、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等，并可交錯夾雜，多因互見。交錯夾雜，多因互見。五、診查要點五、診查要點診斷依據(jù)1.腹腔內可捫及包塊。2.常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。3.常有情志失調、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。病證鑒別病證鑒別相關檢查相關檢查腹部的包塊性疾病，相關血液常規(guī)、生化檢查，消化道鋇餐或腹部平片，腹部、泌尿系、生殖系B超，病變部位的CT、MRI檢查以及可能的穿刺活檢。積聚與痞滿痞滿是自覺脘腹痞塞脹滿不舒之證，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。積聚是腹內結塊，或脹或痛，不僅有自覺不適癥狀，尚有形可征，按之或軟或硬，多有觸痛。癥積與瘕聚癥即是積。癥積指腹內結塊有形

8、可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的時間較長，病情一般較重。瘕即是聚。瘕聚是指腹內結塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病史相對較短，病情一般較輕。六、辨證論治六、辨證論治辨證要點辨證要點1、分清“積”與“聚”：積在血分，與瘀血相關，而聚在氣分，為氣機郁滯，病情深淺輕重有不同，治療有別，有必要分清。方法如上述“癥積與瘕聚”的病證鑒別。2、聚證多實證。3、積證可有初、中、末三期之分，初起正氣尚強，以邪實為主；中期則正氣漸傷而積塊愈顯，屬邪實正虛；后期瘀結不去，正氣大虧，主要以正虛為主。治療原則治療原則素問至真要大論“堅者削之，結者散之，留者攻之。”景岳全書“治積之要，在知攻

9、補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”，“總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補，四者而已?！贬t(yī)宗必讀“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”注意“屢攻屢補，以平為期?！本圩C多實，多因氣機郁滯所致，治療便以行氣散結為主。積證多屬血瘀，當活血化瘀、軟堅散結。癥積據(jù)邪氣與正氣力量消長變化而有初、中、末三期之分，初期以邪實為主，治療應予消散；中期邪實正虛，則應消散與補虛并舉；后期以正虛為主，便以養(yǎng)積除積為法。分證論治分證論治聚證肝氣郁結證聚證肝氣郁結證癥癥 主癥：腹中結塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛主癥

10、：腹中結塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛肝郁證：脘脅脹悶不適，病情可隨情緒變化而起伏。肝郁證：脘脅脹悶不適，病情可隨情緒變化而起伏。舌、脈：舌苔薄，脈弦舌、脈：舌苔薄，脈弦理理 肝失疏泄，腹中氣結成塊肝失疏泄，腹中氣結成塊法法 疏肝解郁，行氣散結疏肝解郁，行氣散結方方 逍遙散、木香順氣散加減逍遙散、木香順氣散加減藥藥 木香順氣散：香砂平胃散、臺烏、枳殼、香附、青木香順氣散：香砂平胃散、臺烏、枳殼、香附、青皮皮;寒甚：腹痛較劇，得溫痛減，肢冷。加高良姜、肉寒甚：腹痛較劇，得溫痛減，肢冷。加高良姜、肉桂。桂。氣郁化熱：有口苦，舌質紅等熱象。加左金丸。氣郁化熱：有口苦，舌質紅等熱象。加左金丸。木郁土虛：尚

11、有神疲乏力便溏等癥。合四君子。木郁土虛：尚有神疲乏力便溏等癥。合四君子。食滯痰阻證食滯痰阻證癥癥 主癥：腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹主癥：腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚。痛更甚。食滯證：噯腐，大便秘，大便極臭，納呆。食滯證：噯腐，大便秘，大便極臭，納呆。痰濁證：嘔惡痰涎等。痰濁證：嘔惡痰涎等。舌、脈：舌苔膩，脈弦滑。舌、脈：舌苔膩，脈弦滑。理理 蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結而成塊蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結而成塊法法 理氣化痰，導滯散結理氣化痰，導滯散結方方 六磨湯加減六磨湯加減藥藥 四（人參檳榔沉香臺烏）、五（烏藥沉香檳榔枳實四（人參檳榔沉香臺烏）、五（烏

12、藥沉香檳榔枳實木香）、六（五木香）、六（五+大黃）大黃）痰濕較重，合平胃散加楂、曲。痰濕較重，合平胃散加楂、曲。蛔蟲結聚，阻于腸道，加入鶴虱、雷丸、使君子等蛔蟲結聚，阻于腸道，加入鶴虱、雷丸、使君子等積證氣滯血阻證積證氣滯血阻證癥癥 主癥：積、軟主癥：積、軟-腹部積塊質軟不堅，固定不移，腹部積塊質軟不堅，固定不移，脹痛不適。脹痛不適。舌、脈：舌苔薄，脈弦舌、脈：舌苔薄，脈弦理理 氣滯血瘀，脈絡不和，積而成塊氣滯血瘀，脈絡不和，積而成塊法法 理氣消積，活血散瘀理氣消積，活血散瘀方方 柴胡疏肝散合失笑散加減柴胡疏肝散合失笑散加減藥藥 瘀結郁熱：煩熱口干，舌紅，脈細弦。丹皮、山梔、瘀結郁熱：煩熱口干

13、，舌紅，脈細弦。丹皮、山梔、赤芍、黃芩等。赤芍、黃芩等。寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩。寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩。加肉桂、吳萸、當歸加肉桂、吳萸、當歸瘀血內結證瘀血內結證癥癥 主癥：積、硬主癥：積、硬-腹部積塊明顯，質地較硬，固定腹部積塊明顯，質地較硬，固定不移，隱痛或刺痛。不移，隱痛或刺痛。正虛證：形體消瘦，體倦乏力，納谷減少。正虛證：形體消瘦，體倦乏力，納谷減少。血瘀證：面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，血瘀證：面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可有月事不下，或時有寒熱。女子可有月事不下，或時有寒熱。舌、脈：舌質紫或有瘀斑瘀點，脈弦或細澀。舌、脈：舌質

14、紫或有瘀斑瘀點，脈弦或細澀。理理 瘀結不消，正氣漸損，脾運不健瘀結不消，正氣漸損，脾運不健法法 祛瘀軟堅，佐以扶正健脾祛瘀軟堅，佐以扶正健脾方方 膈下逐瘀湯合六君子湯加減膈下逐瘀湯合六君子湯加減藥藥 桃紅歸芎丹芍五靈脂玄胡烏藥枳殼香附桃紅歸芎丹芍五靈脂玄胡烏藥枳殼香附活血消積可配合鱉甲煎丸或化癥回生丹之類。活血消積可配合鱉甲煎丸或化癥回生丹之類。痰瘀互結：舌苔白膩。加白芥子、半夏、蒼術等化痰瘀互結：舌苔白膩。加白芥子、半夏、蒼術等化痰散結。痰散結。正虛瘀結證正虛瘀結證癥癥 主癥：積、堅主癥：積、堅-積塊堅硬，隱痛或劇痛積塊堅硬，隱痛或劇痛正氣大虧：久病體弱，飲食大減，肌肉瘦削脫形，正氣大虧：久病體弱，飲食大減，肌肉瘦削脫形，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮腫。神疲乏力，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮腫。舌、脈：舌質淡紫，或光剝無苔，脈細數(shù)或弦細舌、