小兒高熱驚厥

1、小兒高熱驚厥的診斷及治療高熱驚厥概念v高熱驚厥：上呼吸道感染、急性扁桃體炎、肺炎及傳染病早期等急性感染性疾病高熱時(shí)，中樞興奮性增高，神經(jīng)功能紊亂而致的驚厥，稱之高熱驚厥 。高熱驚厥病因v小兒高熱驚厥是兒科常見(jiàn)急癥之一，多見(jiàn)于6個(gè)月6歲患兒，尤以3歲以內(nèi)兒童多見(jiàn)。其發(fā)病率為3%4%，且復(fù)發(fā)率為30%40%。小兒高熱驚厥的病因至今尚不明了，可能與小兒大腦發(fā)育不完善有關(guān)，可能是因?yàn)楦邿釙r(shí)腦細(xì)胞代謝出現(xiàn)暫時(shí)紊亂，神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起。小兒高熱驚厥主要是上呼吸道感染所致，占兒童驚厥的30%左右。臨床特點(diǎn)v其發(fā)生率很高，據(jù)調(diào)查5-8%的小兒曾發(fā)生過(guò)高熱驚厥，占兒童期驚厥原因的30%。其特點(diǎn)是：v好發(fā)年齡為

2、6月至3歲，3歲后發(fā)作頻數(shù)減低，6月以下、6歲以上極少發(fā)生；v上感引起者占60%，常在病初體溫急劇升高時(shí)發(fā)生，體溫常達(dá)3940以上，體溫愈高抽搐的機(jī)會(huì)愈多；但抽搐的程度并不與體溫成正比。v全身性抽搐伴有意識(shí)障礙，但驚止后，意識(shí)很快恢復(fù)；v在一次發(fā)熱性疾病中，一般只發(fā)作1次，很少發(fā)作2次以上；v抽搐時(shí)間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般不超過(guò)5-10分鐘；v神經(jīng)系統(tǒng)檢查為陰性，腦脊液檢查除壓力增高，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；v發(fā)作后1-2周做腦電圖檢查為正常；v可追詢到既往高熱驚厥史和家族遺傳史；v預(yù)后多良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇（1-3%）。高熱驚厥臨床表現(xiàn)v 驚厥發(fā)作前少數(shù)可有先兆。如：極度煩躁或不時(shí)“驚跳”，精神緊張

3、；神情驚恐，四肢肌張力突然增加；呼吸突然急促、暫停或不規(guī)律（新生兒尤須注意）；體溫驟升，面色劇變；瞳孔大小不等，邊緣不齊。多數(shù)為驟然發(fā)作。v 典型者為突然意識(shí)喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐伴有呼吸屏氣，紫紺，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分或十?dāng)?shù)分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。在發(fā)作時(shí)或發(fā)作后不久檢查，可見(jiàn)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，病理反射陽(yáng)性等體征，發(fā)作停止后不久意識(shí)恢復(fù)。v 部分病例，僅有口角、眼角輕微抽動(dòng)，或一肢體抽動(dòng)或兩側(cè)肢體交替抽動(dòng)。新生兒驚厥表現(xiàn)為全身性抽動(dòng)者不多，常表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整或暫停，陣發(fā)性青紫或蒼白，兩眼凝視，

4、眼球震顫，眨眼動(dòng)作或吸吮、咀嚼動(dòng)作等。發(fā)作持續(xù)時(shí)間不一有時(shí)很暫短，須仔細(xì)觀察才能做出正確診斷。高熱驚厥分類1、單純型熱性驚厥2、復(fù)雜型熱性驚厥單純性熱性驚厥v診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： v首次發(fā)病年齡在4個(gè)月3歲，最后復(fù)發(fā)不超過(guò)67歲。v發(fā)熱在38以上，先發(fā)熱后驚厥，驚厥多發(fā)生于發(fā)熱24h內(nèi)。v驚厥為全身性抽搐，伴意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，發(fā)作后很快清醒。v無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷。v可伴有呼吸、消化系統(tǒng)等急性感染。v輔助標(biāo)準(zhǔn)：v驚厥發(fā)作2周后腦電圖正常。v腦脊液檢查正常。v體格及智力發(fā)育正常v有遺傳傾向。復(fù)雜性熱性驚厥 v復(fù)雜性熱性驚厥 又稱非典型性熱性驚厥。除符合單純性熱性驚厥的診斷條件外，凡有

5、以下某一種情況者即應(yīng)考慮為復(fù)雜性熱性驚厥：v(1)發(fā)作持續(xù)l5min以上。v(2)在24h內(nèi)驚厥2次。v(3)發(fā)作形式呈部分性發(fā)作或發(fā)作后有陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。v復(fù)雜性熱性驚厥初次發(fā)作年齡可小于6個(gè)月或6歲以上，體溫不太高時(shí)即出現(xiàn)驚厥，而且復(fù)發(fā)次數(shù)較多。 特 點(diǎn) 單純性高熱驚厥 復(fù)雜性高熱驚厥 神經(jīng)系統(tǒng)疾病史 發(fā)作時(shí)的體溫驚厥發(fā)作類型驚厥持續(xù)時(shí)間驚厥次數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦電圖預(yù)后 無(wú) 6個(gè)月6歲 病初體溫驟升時(shí),多在38上一般為全身性，對(duì)稱性短數(shù)秒至數(shù)分極少超過(guò)10分鐘少，一次疾病中大多僅一次正常熱退1-2周后正常良好 任何年齡 可有如外傷、窒息、中毒等低熱也可發(fā)生可為一側(cè)性、限局性長(zhǎng)，可超過(guò)1

6、0-20分鐘多，反復(fù)發(fā)作可不正常，如病理征，顱神經(jīng)麻痹，偏癱等熱退1-2周后仍可異常差，反復(fù)發(fā)作，癲癇、智能或行為異常等 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v血常規(guī)： 因常為上呼吸道感染引發(fā)本癥，所以一般外周血象檢查正常;有細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可顯著增高。v腦電圖： 熱性驚厥患兒在發(fā)熱期腦電圖可見(jiàn)慢波活動(dòng)增多或輕度不對(duì)稱，枕區(qū)明顯，可持續(xù)數(shù)天。這種非特異性異常對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后沒(méi)有意義。一般應(yīng)在熱退1周后行腦電圖檢查。熱性驚厥并發(fā)癥v一般無(wú)并發(fā)癥，但突然驚厥可致外傷，嚴(yán)重持續(xù)驚厥可致腦缺氧、腦損傷。 治療v（一）急救措施v（二）對(duì)癥處理v（三）病因治療（一）急救措施v1一般處理v保持呼吸道通暢、防止窒

7、息。抽搐時(shí)，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時(shí)清除口、鼻、咽喉內(nèi)的分泌物或嘔吐物，以防吸入氣管而發(fā)生窒息。一旦發(fā)生窒息，除清除分泌物或嘔吐物外，要立即行人工呼吸，口對(duì)口呼吸，必要時(shí)做氣管切開(kāi)。vv防止意外損傷為防止舌咬傷，可用紗布裹好的壓舌板置上下磨牙間。若牙關(guān)緊閉，不要強(qiáng)行撓開(kāi)。為防止掉床跌傷，需有人守護(hù)或加用護(hù)欄。v 防止缺氧性腦損傷立即給予氧氣吸入，必要時(shí)可用如ATP、輔酶A等腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物，或可醒后喂予糖水，以防低血糖損傷腦細(xì)胞v2控制驚厥v按壓或針刺：常用穴位為人中、合谷、涌泉等，需強(qiáng)刺激。 v止痙劑：安定常為首選藥物，按0.10.3mg/kg/次靜脈緩注（原藥不稀釋，速度為1mg/分），作用

8、快，13分鐘可生效，有時(shí)用藥后數(shù)秒鐘止痙。但作用時(shí)間短，必要時(shí)20分鐘后重復(fù)用一次，一日可重復(fù)3-4次。注意一次最大量?jī)和怀^(guò)10mg，嬰兒不超過(guò)3mg。有抑制呼吸、心跳和降低血壓之弊，曾用過(guò)巴比妥藥物者，尤須注意。 v苯巴比妥鈉：按510mg/kg/次，肌注。為控制驚厥的基本藥物，但效果較慢，注入后2060分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰，故不能使驚厥立即發(fā)作停止。但維持時(shí)間長(zhǎng)，在用安定等控制發(fā)作后，可用作維持治療，鞏固療效。10%水合氯醛：可抗驚鎮(zhèn)痙，0.40.6ml/kg/次加入1-2倍生理鹽水灌腸，必要時(shí)時(shí)30分鐘后重復(fù)一次。v本藥作用較快，持續(xù)時(shí)間較短。v其他如：v氯丙嗪：本藥無(wú)抑

9、制呼吸現(xiàn)象，但止痙作用緩慢，且有潛在的心律不齊危險(xiǎn)。v異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）屬于快速作用巴比妥類藥物，在其他藥物無(wú)效時(shí)可試用。由于本藥有抑制呼吸作用，故小嬰兒及呼衰者要慎用。v硫賁妥鈉：遇有頑固抽搐不止者，可用硫賁采鈉10-20mg/kg次，配成2.5%溶液，深部肌注或靜脈緩注。但注意勿搬動(dòng)頭部，以免引起喉痙攣。v在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，勿在短期內(nèi)頻繁輪用多種藥物，或連續(xù)多次用同一止痙藥物，以免發(fā)生中毒。（二）對(duì)癥處理v1降溫高熱者應(yīng)用物理及藥物等積極降溫 v2治療腦水腫持續(xù)抽搐，視乳頭水腫、瞳孔兩側(cè)不等，提示腦水腫?？捎玫厝姿?.10.25mg/kg/次，靜注每6小時(shí)1次。同時(shí)給予20%甘露醇

10、1-2g/kg/次快速靜滴，每6-8小時(shí)1次。必要時(shí)可同時(shí)選用速尿，增強(qiáng)脫水效果。v3維持水和電解質(zhì)平衡驚厥患兒無(wú)嚴(yán)重液體丟失時(shí)液體總量，按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m2體表面積，鈉1-2mEq/kg，鉀1.5mEq/kg補(bǔ)充，使患兒保持輕度脫水及血鈉正常偏低狀態(tài)，以利于控制腦水腫。病因治療v（三）病因治療v高熱驚厥多為感染性疾病引起宜選用有效抗感染、抗病毒藥物。預(yù)后預(yù)后 v1、復(fù)發(fā) 熱性驚厥常有復(fù)發(fā)，在初次驚厥以后25%40%(平均33%)的病兒在以后的熱性病時(shí)出現(xiàn)驚厥復(fù)發(fā)。在熱性驚厥小兒中，1/3有第2次驚厥，9%的熱性驚厥小兒復(fù)發(fā)3次或更多。初次發(fā)作在1歲以內(nèi)的

11、復(fù)發(fā)率最高，約占一半病例。如家族中有癲癇或熱性驚厥者，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)也高。復(fù)發(fā)的時(shí)間多見(jiàn)于初次發(fā)作后2年以內(nèi)。v2. 熱性驚厥與癲癇的關(guān)系 熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的發(fā)生率，在以往的報(bào)道中相差十分懸殊，2%57%，可能與觀察時(shí)間及病例來(lái)源不同有關(guān)。根據(jù)近年來(lái)一些較大數(shù)量的病例較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，發(fā)生率在2%7%。 v3.熱性驚厥與智力低下的關(guān)系 v熱性驚厥小兒發(fā)生癲癇及智力低下的原因，一種認(rèn)為嚴(yán)重的驚厥可以引起腦損傷，以致出現(xiàn)癲癇及智力低下;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為在熱性驚厥前，神經(jīng)系統(tǒng)已出現(xiàn)異常，這種小兒既可發(fā)生熱性驚厥，也會(huì)出現(xiàn)智力低下。 小兒高熱驚厥預(yù)防v 凡遇到下列情況時(shí)，可考慮給予預(yù)防性抗驚厥藥物：驚厥時(shí)間30分鐘；驚厥后1-2周腦電圖異常；家族中有癲癇史的高熱驚厥患兒；1年內(nèi)高熱驚厥5次者。預(yù)防方法v 1.平時(shí)不服藥，在發(fā)熱初起，體溫達(dá)38以上時(shí)，急用安定灌腸，用量一次5mg或每天0.5mg/kg。口服效果不明顯。v 2.長(zhǎng)期服用藥物預(yù)防，不論平時(shí)是否發(fā)熱，持