中石油慶陽石化公司泄漏著火事故調(diào)查報(bào)告

1、中石油慶陽石化公司“7·26”泄漏著火事故快報(bào)2015年7月26日7時(shí)01分左右，甘肅慶陽中石油慶陽石化公司第一聯(lián)合運(yùn)行部常壓裝置渣油/原油換熱器發(fā)生泄漏著火事故，造成3人死亡、4人受傷。圖1 事故現(xiàn)場圖片圖2 事故現(xiàn)場圖片一、事故企業(yè)及裝置基本情況慶陽石化位于甘肅省慶陽市，為中國石油天然氣股份公司直屬的煉化企業(yè)，有常壓蒸餾、催化裂化等15套生產(chǎn)裝置，原油一次加工能力300萬噸/年。發(fā)生事故的常壓裝置6月27日開始檢修，7月23日11時(shí)開車，25日8時(shí)運(yùn)行正常。事故發(fā)生前，現(xiàn)場有徐州市防腐工程總公司等8人正在進(jìn)行施工作業(yè)。二、事故簡要經(jīng)過2015年7月26日6時(shí)38分，慶陽石化常壓裝

2、置操作工巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)渣油/原油換熱器E-117/D浮頭絲堵滲漏并伴有冒煙現(xiàn)象，慶陽石化檢維修公司得知情況后，派當(dāng)班3名陜西鑫寧實(shí)業(yè)有限公司保運(yùn)人員趕赴現(xiàn)場查看并處理漏點(diǎn)，7時(shí)01分，在處理過程中，絲堵突然脫落，熱油噴出著火，造成正在保溫作業(yè)的3人死亡、2人受傷，另有2名保運(yùn)人員受傷。事故發(fā)生后，常壓裝置操作人員立即實(shí)施緊急停車，報(bào)警并啟動應(yīng)急預(yù)案，慶陽石化消防大隊(duì)、慶陽市消防支隊(duì)陸續(xù)趕赴現(xiàn)場滅火，8時(shí)50分，火勢得到控制；11時(shí)55分，明火被徹底撲滅。19時(shí)35分，慶陽市委辦發(fā)布事故情況續(xù)報(bào)，事故現(xiàn)場施工人員共8人，其中1人正常，3人死亡，4人燙傷，(其中1人重傷、1人微重、2人輕傷)，正在醫(yī)院

3、接受治療，生命體征正常。圖3慶陽石化常壓裝置三維圖圖4 渣油/原油換熱器E-117/D位置圖三、事故直接原因初步分析經(jīng)初步分析，事故直接原因可能是：渣油/原油換熱器E-117/D浮頭絲堵泄漏，高溫渣油（約340-360）噴出，遇空氣自燃著火。事故具體原因正在調(diào)查中。四、建議此起事故非常典型，過去已發(fā)生多起類似事故。各企業(yè)要認(rèn)真吸取此次事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取必要措施，切實(shí)做好企業(yè)安全隱患自查自糾工作，防止類似事故再次發(fā)生。1、加強(qiáng)泄漏檢測。對企業(yè)內(nèi)涉及易燃、易爆、有毒危險(xiǎn)物料的設(shè)備進(jìn)行全面檢測，重點(diǎn)檢測法蘭、絲堵等易泄漏部位，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)修復(fù)。2、加強(qiáng)設(shè)備完整性管理。對企業(yè)內(nèi)高溫設(shè)備的墊片進(jìn)行全面

4、檢查，確定墊片的使用溫度，及時(shí)更換不耐高溫的墊片，防止因墊片受熱變形或氧化而導(dǎo)致泄漏。3、加強(qiáng)開停工管理。嚴(yán)格控制開停工升溫、降溫速度，禁止溫度驟升驟降，防止因溫差應(yīng)力過大導(dǎo)致螺栓法蘭連接密封失效。（本材料由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局化學(xué)品登記中心參考部分網(wǎng)絡(luò)媒體信息以及國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局“甘肅慶陽中石油慶陽石化公司“726”泄漏著火事故”材料編寫而成）附件：類似案例案例一、青海油田公司“1.1”壓縮機(jī)三級換熱器管束箱封頭閃爆事故（一）事故經(jīng)過 2011年12月31日11時(shí)，冷湖油田管理處南八仙試采作業(yè)區(qū)2#壓縮機(jī)三級排氣壓力升高至5.76MPa（報(bào)警高限值5.8MPa），同時(shí)出現(xiàn)三級換熱

5、器后管束箱封頭滲漏現(xiàn)象。作業(yè)區(qū)組織停機(jī)并拆下1只三級換熱器后管束箱封頭絲堵進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在冰堵現(xiàn)象，拆除其余絲堵進(jìn)行解堵作業(yè)，至2012年1月1日16時(shí)20分左右完成。進(jìn)行空氣置換并經(jīng)啟動前檢查后，進(jìn)行閉路小循環(huán)。第一次啟機(jī)，因注油器斷流（潤滑油中斷）自動停機(jī)。經(jīng)排除障礙，再次啟動壓縮機(jī)進(jìn)行閉路小循環(huán)。壓縮機(jī)在保持少量進(jìn)氣的情況下運(yùn)行約8分鐘后，2#壓縮機(jī)主要運(yùn)行參數(shù)出現(xiàn)異常，張某檢查發(fā)現(xiàn)換熱器百葉窗未完全打開，進(jìn)行相應(yīng)的處理后返回壓縮機(jī)房。16時(shí)45分，張某在機(jī)房內(nèi)聽到爆炸聲，立即按下了緊急停車按鈕后迅速跑到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)陳某死亡。（二）事故原因分析 事故直接原因：作業(yè)區(qū)在檢修壓縮機(jī)換熱器的過

6、程中，空氣進(jìn)入系統(tǒng)，在進(jìn)行空氣置換作業(yè)過程中，使用天然氣為置換介質(zhì)，切未能將空氣置換干凈，造成空氣滯留在系統(tǒng)內(nèi)部。壓縮機(jī)啟動閉路小循環(huán)，天然氣進(jìn)入壓縮機(jī)系統(tǒng)與滯留在系統(tǒng)內(nèi)的空氣混合，形成爆炸性混合氣體。爆炸性混合氣體在壓縮機(jī)系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)至三級換熱器后管束箱，由于流速發(fā)生變化產(chǎn)生靜電，導(dǎo)致閃爆。 事故間接原因： 1、壓縮機(jī)系統(tǒng)內(nèi)空氣不能置換干凈及形成可燃?xì)怏w原因。在解堵作業(yè)過程中，空氣進(jìn)入三級換熱器進(jìn)排氣管線、循環(huán)管線以及一級洗滌罐及緩沖罐內(nèi)。當(dāng)操作工在完成絲堵緊固任務(wù)后，打開進(jìn)料氣閥門，首先通過環(huán)路管線將三級換熱器進(jìn)排出管線、管束箱空氣經(jīng)卸載閥排出，但仍用部分空氣被頂至三級排出管線。 2、壓縮機(jī)

7、系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷。工藝系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷：壓縮機(jī)系統(tǒng)流程中缺少惰性氣體置換注入口，無法進(jìn)行置換操作。換熱器缺少溫度調(diào)節(jié)手段：換熱器二級、三級換熱管束共用一套百葉窗，無法單獨(dú)進(jìn)行溫度調(diào)節(jié)。 3、換熱器設(shè)計(jì)存在缺陷。壓縮機(jī)在冬季運(yùn)行情況下，換熱器管束易產(chǎn)生冰堵現(xiàn)象。 4、操作人員缺乏壓縮機(jī)系統(tǒng)空氣置換操作經(jīng)驗(yàn)。該壓縮機(jī)組自2010年6月投產(chǎn)運(yùn)行至今，操作人員只進(jìn)行過機(jī)組切換操作，空氣置換作業(yè)是首次進(jìn)行，缺乏禁言。同時(shí)，壓縮機(jī)制造廠家在投產(chǎn)試車時(shí)使用天然氣置換，受此影響作業(yè)區(qū)沒有意識到天然氣置換存在的風(fēng)險(xiǎn)，未能掌握操作要點(diǎn)，作業(yè)區(qū)在引進(jìn)壓縮機(jī)系統(tǒng)后，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)空氣置換流程中存在的缺陷以及運(yùn)行過程中的

8、冰堵現(xiàn)象。（三）預(yù)防措施1、制作完善壓縮機(jī)系統(tǒng)冬季生產(chǎn)運(yùn)行方案，解決和減少壓縮機(jī)換熱器冰堵現(xiàn)象。2、完善壓縮機(jī)工藝流程。3、完善工藝管理制度。4、對壓縮機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。案例二、三常P-11/2泵體絲堵泄漏著火事故（一）事故經(jīng)過 2004年12月10日，北維修車間對三常P-11/2進(jìn)行了維修，16時(shí)30分交三常車間，三常車間當(dāng)班崗位人員隨即將P-11/2開起來試運(yùn)行，司泵員、班長在泵運(yùn)行后，沒有發(fā)現(xiàn)異常，巡檢時(shí)也沒有發(fā)現(xiàn)問題。19時(shí)30分車間值班人員（設(shè)備員）特意對此泵進(jìn)行了檢查，沒有發(fā)現(xiàn)異常問題；21時(shí)，班長邊××巡檢至此也沒有發(fā)現(xiàn)問題；21時(shí)7分，當(dāng)邊×&#

9、215;巡檢完返回操作室門口時(shí)，看到輕油泵區(qū)有火光；他立即帶領(lǐng)兩名職工拿起消防器材跑到現(xiàn)場查看情況，發(fā)現(xiàn)是P-11/2泄漏著火。P-11/2為常三中機(jī)泵，介質(zhì)為330重柴油，重柴油自泄漏點(diǎn)呲出后自燃著火。因泄漏處火較勢大，人員無法靠近處理，他們一面采取用消防器材滅火、切斷上下游閥門等措施，一面報(bào)火警，并通知正在準(zhǔn)備給壓縮機(jī)送電的電工，從配電室給P-11/2停電。5分鐘后消防隊(duì)趕到現(xiàn)場，迅速將火撲滅。（二）事故原因分析 經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，泄漏處為P-11/2泵體絲堵。打開泵體絲堵，發(fā)現(xiàn)絲堵內(nèi)密封面沒有墊片，只有一點(diǎn)焦?fàn)钗镔|(zhì)。經(jīng)調(diào)查，絲堵內(nèi)密封面墊片采用了不耐高溫的聚四氟墊片，由于機(jī)泵運(yùn)行4小時(shí)30分后

10、，泵體溫度已達(dá)到300度以上，使聚四氟墊片在高溫下變軟失去強(qiáng)度，造成高溫重柴油瞬時(shí)呲開墊片，遇到空氣立即自燃著火。這是造成事故發(fā)生的直接原因。（三）事故教訓(xùn)及防范措施 1、鉗工在維修高溫泵時(shí)，對高溫機(jī)泵的絲堵墊片應(yīng)采用耐高溫的金屬墊片，杜絕使用不耐高溫的墊片。 2、對全廠各生產(chǎn)裝臵的高溫泵泵體和大蓋絲堵情況，進(jìn)行一次檢查，對不符合條件的墊片予以更換。高溫泵泵體和大蓋絲堵，能焊死的建議焊死。案例三、中國石化滄州分公司聚丙烯車間“6.12”閃爆事故（一）事故經(jīng)過 2012年6月12日，中國石化滄州分公司聚丙烯車間發(fā)生閃爆事故。（二）事故原因分析 此次事故是由于加料過程中“絲堵”松動脫落，致聚合催化劑泄露，遇空氣后發(fā)生閃爆?！敖z堵”是一種用來堵管道或者暖氣片堵頭的零件。據(jù)了解，爆炸致使一名車間工人受傷，目前傷者正在滄州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受救治。案例四、呼和浩特石化公司“1.7”火災(zāi)事故（一）