臨床用血及相關(guān)問題

1、a.臨床輸血面臨的現(xiàn)實(shí)問題臨床輸血面臨的現(xiàn)實(shí)問題 我國(guó)用血量每年平均以兩位數(shù)的速度遞增 志愿無償獻(xiàn)血尚未成為公民的自覺行動(dòng) 血站所能采到的血液有時(shí)難以滿足臨床需求，結(jié)構(gòu)性“缺血”，季節(jié)性“血荒”時(shí)有耳聞 輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，血源傳播性疾?。ㄒ腋?、丙肝、梅毒、艾滋）由于“窗口期”的存在，有檢測(cè)的“空白期” 有些臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，節(jié)約用血意識(shí)淡薄 自體輸血、控制性降壓等血液保護(hù)技術(shù)尚未普遍開展b.臨床輸血的主要目的：臨床輸血的主要目的：維持組織氧供維護(hù)機(jī)體的止血、凝血機(jī)制維持有效容量負(fù)荷再次認(rèn)識(shí)！再次認(rèn)識(shí)！c.c.輸血的適應(yīng)癥輸血的適應(yīng)癥: : 貧血： 既往圍術(shù)期Hb常規(guī)維持在10g/dL以上，

2、現(xiàn)在“限制性輸血療法”的目標(biāo)是將Hb維持在7-9g/dL。冠心病患者，貧血可致心肌缺血，所以術(shù)前需將Hb維持在9-10g/dL以上 血小板減少： 可見于骨髓制造減少（如化療、腫瘤浸潤(rùn)等），或利用和破壞增加（如脾亢、特發(fā)性血小板減少性紫癜、DIC等）；也可見于大量輸血引起的血液稀釋和丟失。血小板計(jì)數(shù)20*109/L時(shí)很少發(fā)生自發(fā)出血，但為了手術(shù)止血，血小板以50*109/L為宜 凝血疾病 與明確的因子缺乏或者凝血檢查（PT，APTT）延長(zhǎng)相關(guān)的出血必須進(jìn)行輸血治療以維持正常的凝血功能d.d.凝血檢查凝血檢查: :正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡PT（凝血酶原時(shí)間）正常

3、參考值11-13s 延長(zhǎng)3s 反映外源性凝血途徑的試驗(yàn)，檢測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo) 檢測(cè)、的總體活性 、或FIB缺乏 肝臟疾病 維生素K拮抗劑治療（華法林） 維生素K缺乏 DICPT延長(zhǎng)正常參考值24-40s 延長(zhǎng)10s 反映內(nèi)源性凝血途徑的試驗(yàn)，檢測(cè)普通肝素抗凝的首選指標(biāo) 檢測(cè)、和FIB 活化部分凝血活酶（APTT）APPT延長(zhǎng) 血友病 肝臟疾病 使用肝素 DIC 新生兒 INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）正常參考值0.9-1.1 INR=（病人PT/平均正常PT）ISI（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的） 維生素K拮抗劑治療的評(píng)估 TT（凝血酶時(shí)間）正常參考值11-18s 延長(zhǎng)3s 反映

4、血漿內(nèi)FIB水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多和后者減少時(shí)TT縮短，否則延長(zhǎng)?？捎糜诟嗡赜昧康臋z測(cè) FIB（纖維蛋白原）正常參考值2-4g/L FIB即凝血因子，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB 增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等，F(xiàn)IB減少主要見于DIC、原發(fā)性先溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí) D-二聚體 TEG（血栓彈力圖）一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)凝血過程的分析儀。主要用于對(duì)凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè)（特別是術(shù)中能簡(jiǎn)化凝血功能障礙的診斷），并指導(dǎo)

5、成份輸血凝血因子缺乏與低凝血因子缺乏與低Fg的的TEGTEG的應(yīng)用：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測(cè)血液中是否有肝素的影響5、測(cè)定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷DIC9、監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果 e.e.輸血后的并發(fā)癥輸血后的并發(fā)癥: :1.急性溶血性輸血反應(yīng) 絕大部分由于ABO血型不合，產(chǎn)生溶血反應(yīng)引起，麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)難以糾正的低血壓和血紅蛋白尿時(shí)應(yīng)考慮此

6、方面因素。懷疑發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，大量補(bǔ)液，保持尿量在75-100ml/h以上，同時(shí)堿化尿液，嚴(yán)重時(shí)可考慮換血療法 2.延遲性溶血性輸血反應(yīng) 溶血反應(yīng)的延遲出現(xiàn)是因?yàn)檩斞漠?dāng)時(shí)，體內(nèi)抗體的濃度太低，不至于造成紅細(xì)胞的破壞，在配血反應(yīng)中不能反應(yīng)出來。當(dāng)再次輸血時(shí)，抗原刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞。其臨床表現(xiàn)可能僅僅為輸血后紅細(xì)胞比積下降。此反應(yīng)多數(shù)不能避免。當(dāng)臨床上在術(shù)后2-21天左右出現(xiàn)不能解釋的Hct降低時(shí)，應(yīng)考慮到本反應(yīng)3.非溶血性輸血反應(yīng) 此反應(yīng)多不嚴(yán)重，多為一般的發(fā)熱和變態(tài)反應(yīng)，當(dāng)體溫升高超過1,應(yīng)考慮溶血反應(yīng)4.變態(tài)反應(yīng) 多數(shù)比較輕微，主要是IgA缺乏的患者輸注了含IgA的

7、異體血，并產(chǎn)生IgA抗體，對(duì)此類患者只能輸注洗滌紅細(xì)胞或是同樣缺乏IgA的全血5.輸血造成的感染性疾?。ǜ窝?，AIDS，梅毒等）6.輸血的代謝并發(fā)癥（高鉀、低鈣血癥，酸中毒等）7.大量輸血后的并發(fā)癥（供氧能力降低，出血傾向，枸櫞酸中毒，高鉀血癥，低體溫，酸堿失衡，微小血栓的輸入等） 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和輸血觀念的進(jìn)步，傳統(tǒng)輸全血的方法已經(jīng)被改變，輸入全血不僅不“全”，發(fā)而會(huì)引起許多不良反應(yīng)和血液資源的浪費(fèi)，因此成分輸血受到重視 成分輸血是將供血者的血液成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿、血漿蛋白）用科學(xué)的方法分開，依據(jù)病人的實(shí)際需要，分別輸入相關(guān)的血液成分 成分輸血具有純度大，濃度高，療效好，節(jié)約

8、血源，增加全血的使用效率，避免輸入不需要的成分造成不良反應(yīng)，更加安全等優(yōu)點(diǎn)31紅細(xì)胞制品 懸浮紅細(xì)胞 濃縮紅細(xì)胞（很少用） 少白紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞 輻照紅細(xì)胞 冰凍紅細(xì)胞 年輕紅細(xì)胞（很少用）添加劑中有紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑，延長(zhǎng)了紅細(xì)胞的壽命，同時(shí)由于紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，使輸注更流暢幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血理論上輸2個(gè)單位該制品可提升Hb1g/dLa.懸浮紅細(xì)胞b.少白紅細(xì)胞 用過濾器制備法能去除99以上的白細(xì)胞,大大降低了紅細(xì)胞輸入的不良反應(yīng) 適用于因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性，發(fā)熱反應(yīng)的病人，器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人，需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)

9、從 第一次輸血時(shí)就使用本品 一般認(rèn)為輸2個(gè)單位該制品約可提升Hb1gdLc.洗滌紅細(xì)胞 將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌36次，最后加少量生理鹽水即制成，該制品通過洗滌已去除98以上的血漿蛋白和80以上的白細(xì)胞 適用于輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人 ，肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人，自身免疫性溶血性貧血病人 理論上輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10gdL(洗滌損失了部分紅細(xì)胞)d.輻照紅細(xì)胞 用輻照儀以2530Gy劑量的射線輻照血液，此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對(duì)紅細(xì)胞基本上無損 適用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)

10、生 理論上輸2個(gè)單位該制品可提升Hb10gdL用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存,使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油,去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液適用于稀有血型病人輸血以及自身血長(zhǎng)期保存一般認(rèn)為輸2或3個(gè)單位該制品可提升Hb1gdL (洗脫甘油時(shí)損失紅細(xì)胞較多)e.冰凍紅細(xì)胞手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南(血小板) Hb10g/dL，可以不輸 Hb7g/dL，應(yīng)考慮輸 Hb在710g/dL之間，根據(jù)患者的貧血程度心肺代償功能有無代謝率增高以及年齡等因素決定內(nèi)科輸血指南(血小板) Hb6g/dL或Hct100109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)50109/L，不輸血小板 血小板計(jì)數(shù)1050109/L，伴有出血，可

11、輸血小板 血小板計(jì)數(shù)正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量患者自身血容量） 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用內(nèi)科輸血指南 FFP 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者 普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子冷沉淀制備新鮮血漿-50速凍新鮮冰凍血漿4 融化后冷沉淀冷沉淀儲(chǔ)藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必須與受者的相同或相容。若供者血漿中有高滴度的抗-A和抗-B，就必須ABO同型輸注冷沉淀的特點(diǎn)該制品主要含有5種成分豐富的因子豐富的纖維蛋白原血管性血友病因子因子纖維結(jié)合蛋

12、白（纖維 粘連蛋白）冷沉淀輸注的適應(yīng)癥 治療兒童和成人（輕型）甲型血友病 補(bǔ)充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原200300mg） 治療血管性血友?。ㄎ覈?guó)少見） 治療因子缺乏癥（罕見） 補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白（Fn）手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南(冷沉淀) 纖維蛋白原0.8g/L內(nèi)科輸血指南(冷沉淀) 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病 纖維蛋白原400mmHg）直接溶解氧，及價(jià)格昂貴而從市場(chǎng)上消失6.局部止血藥 為了減少體外循環(huán)后的嚴(yán)重滲血現(xiàn)象，可在創(chuàng)面上使用纖維蛋白膠，ATP稀釋液浸泡及纖維蛋白密封劑等7.加強(qiáng)患者的防寒保暖 患者中心體溫持續(xù)降低可產(chǎn)生多種不良后果，如出血、傷口感染、蘇醒延遲及術(shù)后心肌缺血等。低溫可來自輸注冷的液體或血液制品，低溫體外循環(huán)及多發(fā)性創(chuàng)傷。低溫會(huì)影響參與止血的血管、血小板和凝血因子 低溫患者常有凝血功能異常，如體溫降至18-26時(shí)，外周血小板計(jì)數(shù)明顯減少，血小板隱退到門靜脈循環(huán)中，復(fù)溫時(shí)80%再返回循環(huán) 低溫下血栓素合成酶反應(yīng)