嘉定心境障礙PPT課件

1、內(nèi)容內(nèi)容抑郁障礙抑郁障礙惡劣心境惡劣心境雙相障礙雙相障礙 第1頁/共172頁心境障礙的概述心境障礙的概述 心境障礙心境障礙(mood disorder)(mood disorder)又稱情感性精神障礙又稱情感性精神障礙(affective disorder)(affective disorder)，是以明顯而持久的心境高漲，是以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一類功能性精神障礙，伴有相應的思維和或低落為主的一類功能性精神障礙，伴有相應的思維和行為改變，可有精神病性癥狀，大多數(shù)病人有反復發(fā)作行為改變，可有精神病性癥狀，大多數(shù)病人有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為的傾向，每

2、次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。慢性。第2頁/共172頁抑抑 郁郁 障障 礙礙第3頁/共172頁情感性障礙 的月患病率 在世界各地，抑郁障礙是常見的就診原因 流行病學研究顯示各國情感障礙月患病率接近美國5.2%英國倫敦7%；蘇格蘭愛丁堡5.9%希臘雅典7.4%澳大利亞堪培拉4.8% 第4頁/共172頁第5頁/共172頁第6頁/共172頁不同人群抑郁障礙的患病率第7頁/共172頁健康負擔的總體分布(1990)傷殘校正生命年減少的百分比第8頁/共172頁精神障礙所致的傷殘傷殘校正生命年缺失百分比第9頁/共172頁抑郁障礙導致的自殺率第10頁/共172頁抑郁障礙在英國的費用第11頁/共1

3、72頁抑郁癥在美國的年費用437億美元第12頁/共172頁 抑郁是不可忽視的疾病 WHO總干事布倫特蘭女士在中國/WHO精神衛(wèi)生高層研討會上指出“在中國當前的精神疾病中，最重要的是抑郁癥/自殺、精神分裂癥、癲癇、精神發(fā)育遲滯和老年性癡呆”。WHO倡議“各國攜起手來，推動精神衛(wèi)生”，并將發(fā)起“全世界防止抑郁癥/自殺、精神分裂癥和癲癇運動” 抑郁是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動能力減退，以及思維、認知功能遲緩為主要特征的一類情緒障礙*第13頁/共172頁發(fā)病機理第14頁/共172頁第15頁/共172頁抑郁癥狀生物心理社會模型心理因素Adapted from Akiskal & McKi

4、nney (1978)第16頁/共172頁抑郁額葉皮層第17頁/共172頁第18頁/共172頁NE5-HTDA警覺焦慮易激惹沖動快感欲望動機性 食欲攻擊認知功能心境情緒Adapted from D. Healy and T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25-S31, 1997.Since fluoxetine affects multiple monoamine domains, it may have an additive effect.心境/ /抑郁與單胺介質(zhì)關系的假設第19頁/共172頁第20頁/共172頁 抑郁癥發(fā)生 高危因素（

5、一） 過去有抑郁發(fā)作史 家族成員中有抑郁癥患者 存在應激性生活事件 缺乏社會支持 過去有焦慮發(fā)作史 目前正處產(chǎn)后時期第21頁/共172頁抑郁癥發(fā)生 高危因素（二） 存在物質(zhì)濫用（如煙、酒、藥物） 存在軀體疾病 單身者 老年人 社會經(jīng)濟狀況差 女性第22頁/共172頁第23頁/共172頁 甲狀腺病；甲狀腺病（功能低下、亢進）；甲狀旁腺?。哼M、低下）；低血糖；第24頁/共172頁第25頁/共172頁 金剛烷胺，巴氯酚，溴隱亭，卡馬西平，左旋多巴，丁苯那嗪，苯妥因，methosuximide第26頁/共172頁第27頁/共172頁 其它其它： 乙酰唑胺，抗膽堿酯酶類，膽堿，西米替丁，賽庚啶，地芬諾

6、酯，戒酒硫，麥角二乙胺，美西麥角，甲苯凡林，美其敏，沙丁胺醇，metaclopramide，pizotifen第28頁/共172頁抑郁癥的抑郁癥的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷第29頁/共172頁抑郁障礙抑郁障礙 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 心境和情感心境和情感 思維認知思維認知 精神運動精神運動 軀體軀體第30頁/共172頁抑郁癥自殺傾向抑郁狀態(tài)犯罪感/無價值感睡眠習慣改變注意力無法集中體重改變疲乏坐立不安或呆滯興趣缺失 DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.抑郁癥的癥狀第31頁/共172頁01-10-22File name/locationCompany Confid

7、entialCopyright 2000 Eli Lilly and Company18疲乏無動力焦慮35%34%31%35%的患者主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)差，疲勞，和動力缺乏34的患者表現(xiàn)為中等程度的疲勞，動力缺乏，以及過度擔憂，易受打擊31的患者主要表現(xiàn)為焦慮Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997. A. Gupta 2000 (n=1590).抑郁癥癥狀譜c第32頁/共172頁01-10-22File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company21S

8、tudy of depressed inpatients at Washington University School of Medicine.Baker M, et al. Comp Psychiatry. 1971;12(4):354-365. 患者百分比0%20%40%60%80%100%女性 男性 動力減低注意力損傷厭食失眠興趣缺失 難以興奮抑郁癥癥狀無性別差異c第33頁/共172頁核心癥狀情緒低落 絕望 無助 無用興趣缺乏、樂趣喪失精力喪失、疲乏第34頁/共172頁心理學癥狀 焦慮 自責自罪 精神病性癥狀 認知癥狀 自殺觀念和行為 精神運動性遲滯或激越 自知力第35頁/共172頁軀

9、體癥狀群軀體癥狀群 .睡眠紊亂 食欲紊亂 性功能減退 精力喪失 晨重夜輕 非特異性軀體癥狀第36頁/共172頁抑郁癥核心癥狀軀體癥狀焦慮軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群第37頁/共172頁診斷分類系統(tǒng) ICD-10 國際疾病分類第十版第5章 DSM-IV 美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版 CCMD-3 中國精神障礙分類第三版第38頁/共172頁抑郁發(fā)作的癥狀學標準抑郁發(fā)作的癥狀學標準(ICD-10) 核心癥狀 抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少2周； 對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感； .精力不足或過度疲勞； 附加

10、癥狀 自卑 自責、罪惡感； 自殺 思維或注意能力降低 精神運動性激越或遲滯 睡眠障礙 食欲改變伴有體重變化第39頁/共172頁診斷標準 時間標準：癥狀顯著的時間超過2周 嚴重程度標準： 有主觀的痛苦感，或 有明顯的社會功能受損 排除標準： 排除物質(zhì)依賴 排除器質(zhì)性精神病第40頁/共172頁 最常見的抑郁癥癥狀1. 抑郁/悲傷/精神狀態(tài)差76%2. 疲勞/動力缺乏/無精打采73%3. 易醒/睡眠較正常為少3% 4. 情緒不穩(wěn)/經(jīng)?？奁?想哭泣 59%5. 焦慮/神經(jīng)質(zhì)/恐懼57%First pan-European patient survey, conducted in 6 European

11、countries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.第41頁/共172頁抑郁癥臨床表現(xiàn) 外在表現(xiàn)：（表情、姿勢、言語、行為） 典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié) 律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥。 抑郁心境悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒意義； 喪失興趣失去樂趣、對任何事都提不起勁、生活乏味； 精力喪失疲乏、無力、無精打采、力不從心； 自我評價低無用感、無望感、無助感、無價值

12、感； 意志活動減退生活被動、疏懶、回避社交、行為緩慢。 第42頁/共172頁抑郁癥臨床表現(xiàn) 自殺觀念和行為危險性最高； 抑郁癥自殺的一些特點： 自殺可在疾病開始好轉(zhuǎn)的時期出現(xiàn)，而不一定在嚴重時出現(xiàn)。 自殺常毫無征兆，突然發(fā)生。 自殺可以采取十分以外的形式（例如在床擋上自縊），病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺（例如自己用小刀剖腹）。 第43頁/共172頁抑郁癥 臨床表現(xiàn) 病情如出現(xiàn)不符合疾病發(fā)展規(guī)律的突然“好轉(zhuǎn)”，可能提示病人準備自殺，而以這種假的好轉(zhuǎn)來麻痹周圍人預防他自殺的警惕性患者先殺掉自己的親人（例如妻子、兒女）， 然后再自殺，理由是：“免得我死后他們受苦”。第44頁/共172頁抑

13、郁癥臨床表現(xiàn) 軀體或生物學癥狀涉及許多方面 抑郁癥的軀體癥狀常見有 睡眠障礙：早醒、入睡困難、多夢、個別睡眠增多 消化系癥狀：食欲減退、體重減輕、口干、便秘 性功能障礙：性欲減退，性感缺乏、陽萎、 心血管方面：心悸、胸悶 內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂 其他癥狀自責自罪、疑病及貧窮妄想等第45頁/共172頁抑郁癥自我識別識別抑郁癥的核心癥狀 情緒低落，持續(xù)的疲乏，缺乏動力對于動力缺乏的認識 主要表現(xiàn)：疲勞感，無動力，無精力 1/31/3抑郁癥患者以動力缺乏為主導癥狀 2/32/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏，喪失興趣等癥狀第46頁/共172頁抑郁癥自我識別可與以下所列標準進行對照 臨床 癥狀：是否存在

14、以下 9 9 條中至少 4 4 條 （1 1）對日?；顒訂适d趣，無愉快感 （2 2）精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感 （3 3）精神運動性遲滯或激越 第47頁/共172頁抑郁癥自我識別 （4 4）自我評價過低，或自責，或有內(nèi)疚感，可 達妄想程度 （5 5）聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降 （6 6）反復出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺行為 （7 7）失眠、或早醒，或睡眠過多 （8 8）食欲不振，或體重明顯減輕 （9 9）性欲明顯減退 第48頁/共172頁抑郁癥自我識別 持續(xù)時間： 心境低落持續(xù)至少 2 2 周 造成后果： 精神障礙至少造成下述情況之一： （1 1） 社會功能受損 （2 2） 給本人造

15、成痛苦或不良后果 第49頁/共172頁抑郁癥自我識別常見的誤診/ /漏診情況 自我誤診 （心臟病，肝臟病，貧血，神經(jīng)痛等） 醫(yī)生誤診 （植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神 經(jīng)官能癥，癡呆，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等）第50頁/共172頁 分分類學類學第51頁/共172頁第52頁/共172頁第53頁/共172頁 第54頁/共172頁抑郁癥的自然病程 首次發(fā)作者50%50%會再發(fā) 二次發(fā)作者70%70%會再發(fā) 三次發(fā)作者90%90%會再發(fā) 33%33%在一年內(nèi)復發(fā) 54%54%在三年內(nèi)復發(fā) 73%73%在八年內(nèi)復發(fā)第55頁/共172頁X第56頁/共172頁第57頁/共172頁第58頁/共172頁復燃復發(fā)維持?鞏固

16、4-9月急性6-12周惡化第59頁/共172頁第60頁/共172頁名詞解釋 惡化(deterioration)：抑郁癥在未完全緩解之前即出現(xiàn)癥狀加重 復燃(relapse)：本次抑郁發(fā)作尚未結(jié)束前，病人在藥物治療起效后出現(xiàn)癥狀的再現(xiàn) 復發(fā)(recurrence)：本次抑郁發(fā)作痊愈后，病人重新出現(xiàn)另一次抑郁發(fā)作 鞏固治療(continuation treatment)：為預防本次抑郁發(fā)作的再燃而給予的治療 維持治療(maintenance treatment)：為預防下一次抑郁復發(fā)而給予的治療第61頁/共172頁 抑郁癥的復燃( (發(fā)) )情況 25的在治療4個月內(nèi)停藥的患者將在2個月內(nèi)復燃1

17、超過1/3（3754）的患者在抑郁癥緩解后1年內(nèi)復燃(發(fā))2 在成年患者大多數(shù)復燃(發(fā))出現(xiàn)在開始的4個月2 在老年患者，復燃(發(fā))較常發(fā)生于12個月以后2 有過1次抑郁癥發(fā)作的患者，有50的可能性復發(fā)，每次發(fā)作后復發(fā)的危險性提高9031. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychi

18、atry. 1991;52(suppl):28-34. File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 62第62頁/共172頁 抑郁癥的復發(fā)性（既往抑郁發(fā)作） 抑郁癥病史（病程） 較長的治療期（自開始治療到起效的時間） 抑郁癥嚴重度（重度抑郁） 抑郁癥的癥狀未完全消失（殘留癥狀） 個人（性格）及社會因素（環(huán)境） Thase ME, Sullivan LR. CNS Drugs. 1995;4:261-277. File name/locationCompany ConfidentialCop

19、yright 2000 Eli Lilly and Company 63第63頁/共172頁AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. APA. Am J Psychiatry. 1993;150(4 suppl):1-26. WHO. J Affect Disord. 1989;17(2):197-198. AHCPR 4 到 9 個月APA 4 到 5 個月WHO 4 到 6 個月File name/locationCompany Confident

20、ialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 64第64頁/共172頁組織情感障礙發(fā)作次數(shù) 推薦時限WHO2次或以上嚴重發(fā)作2年BAP2次或以上發(fā)作無限期File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 65第65頁/共172頁Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.維持治療的周數(shù)01224364860728496 108 120 132 144 156 168累計無復發(fā)的比例0.00

21、.20.40.60.81.0心理治療 + IMI門診藥物治療 (IMI)單獨心理治療心理治療 + PBO門診PBOFile name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 66第66頁/共172頁1.00.80.60.40.2第67頁/共172頁抑郁癥鞏固治療原則小結(jié) 抑郁癥是一種慢性復發(fā)性精神障礙 在急性期治療起效后需要進行鞏固治療和維持治療 抗抑郁藥鞏固與維持治療具有肯定的效果 專家對鞏固治療長度有一致的看法 專家對維持治療長度看法不一第68頁/共172頁抑郁癥長期治療的策略l急性期：消除癥狀 l鞏

22、固期：預防復燃 l維持期：預防復發(fā) 第69頁/共172頁急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈 建議 足療程 足量 藥物治療一般24周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系，“癥狀改善的半減期”為 1020天 患者用某種藥物治療68周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效第70頁/共172頁鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)3-4個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大第71頁/共172頁維持期的藥物治療 維持治療以預防復 首次發(fā)作: 6-8 個月 2次發(fā)作: 3-5 年 2次以上的發(fā)作: 長期治療 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃的早期征象 一旦

23、發(fā)現(xiàn)有復燃的早期征象，迅速恢復原治療第72頁/共172頁抑郁癥的治療：若干共識 藥物治療是抑郁癥治療的主流方法 75-85%的患者治療有效 治療可使患者恢復病前水平 充分的療效可能需到治療1-2月后 充分時間的治療可預防癥狀的復發(fā) 治療愈早，效果愈好第73頁/共172頁明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關系：選擇恰當?shù)闹委煼桨?，且藥量要足，療程要充分隨時監(jiān)測治療效果，調(diào)整治療方案注意預防自殺的發(fā)生抑郁癥治療的原則第74頁/共172頁綜合治療藥物治療為主心理治療家庭治療工娛治療音樂治療ECT第75頁/共172頁藥物治療基本原則 診斷必須正確

24、具體情況，具體對待（如根據(jù)癥狀、年齡、軀體狀況、病程和依從性等） 劑量必須逐步增加，以提高依從性 首選單一藥物治療，如果無效，換藥并可考慮合并治療第76頁/共172頁藥物治療提倡 治療醫(yī)師應該盡可能與病人共同討論決定首選什么藥物、次選什么藥物 病人與其家屬有知情權 合并心理治療可提高療效第77頁/共172頁藥物治療（1） 藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和 原則-診斷確切-全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥-劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性-小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（46周）第78頁/共17

25、2頁藥物治療（2）原則-如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs-盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥-治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥第79頁/共172頁藥物治療（3）原則-治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理-根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，藥物治療合并心理治療-積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴第80頁/共172頁抗抑郁藥分類 SSRIs SNRIs N

26、aSSA TCAs MAOIs Others第81頁/共172頁抗抑郁藥物的選擇 抗抑郁藥物的療效大體相當，又各具特點，其療效和不良反應也存在個體差異，這種差異在治療前很難預測。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應。第82頁/共172頁抗抑郁藥的選用 抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：- 既往用藥史- 藥物遺傳學- 藥物的藥理學特征- 可能的藥物間相互作用- 患者軀體狀況和耐受性- 抑郁亞型- 藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題第83頁/共172頁抗抑郁藥：對病人的解釋w抗抑郁療效2-4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn) 較早，不過隨治療時間延長減輕消失w解釋常見的副作用，如嗜睡或

27、不安w服藥期間不要飲酒w老年病人更應注意藥量及藥物不良反應w治療頭幾周要求病人每周復診，便于發(fā) 現(xiàn)、討論副作用，評估抑郁程度，鼓勵 繼續(xù)服藥第84頁/共172頁一線抗抑郁藥 SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭SNRIs 怡諾思NaSSA 米氮平第85頁/共172頁一線抗抑郁藥 TCAs 阿米替林 丙米嗪 多塞平 氯丙米嗪 麥普替林第86頁/共172頁SSRIS(氟西汀)BupropionSNRI NaSSA奈法唑酮7-36aStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)第87頁/共172頁二線抗抑郁藥Bupropion嗎氯貝胺 阿莫塞平

28、曲唑酮達體朗路優(yōu)泰第88頁/共172頁抗抑郁藥的藥理特性及其可能的臨床效應 特性 效應阻斷H1和H2 鎮(zhèn)靜；嗜睡；增強中樞抑制性藥 物的作用；體重增加 阻斷Ach受體 口干；視力模糊；竇性心動過速； 便秘；尿潴留；記憶損害 阻斷NE的攝取 抗抑郁效應；震顫，緊張不安； 心動過速；出汗；阻斷胍乙啶的抗 高血壓作用；增強擬交感神經(jīng)的 增壓作用；勃起和射精功能障礙第89頁/共172頁 特性 效應 阻斷5-HT攝取 抗抑郁效應；性功能障礙；惡心； 嘔吐；腹瀉、厭食；加重或減輕焦 慮(與劑量相關)；失眠；錐體外系副 作用；與L-色氨酸、MAOI、芬氟 拉明有相互作用，有時與鋰鹽之間 產(chǎn)生相互作用 阻斷5

29、-HT2受體 抗抑郁效應；射精障礙；低血壓；緩 解偏頭痛減輕焦慮；減輕坐立不安第90頁/共172頁 特性 效應 阻斷1受體 體位性低血壓，眩暈可致跌倒造成 骨折和硬膜下血腫，增強抗高血壓 藥的作用 阻斷2受體 陰莖異常勃起，阻斷可樂定、- 甲基多巴，氧壓胍、二氧苯乙酰胍 的抗高血壓作用 阻斷鈉通道 復極化作用減慢，室內(nèi)傳導延緩， 低濃度時減輕某些心律失常，導致 心律失常，高濃度時癲癇發(fā)作第91頁/共172頁抗抑郁藥物的發(fā)展 五、六十年代：TCAs, MAOIsTCAs, MAOIs 丙咪嗪, , 苯乙肼 七十年代： 四環(huán)類、雜環(huán)類抗抑郁藥物 馬普替林，曲唑酮 八十年代： SSRIsSSRIs

30、氟西汀，塞樂特，氟伏沙明 九十年代： 萬拉法新、米他扎平、尼法唑酮第92頁/共172頁三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）最早用于抑郁癥治療的是亞胺二聯(lián)芐( (咪嗪，iminodibenzyl)iminodibenzyl)，為丙咪嗪的母體。包括米帕明( (丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明( (氯丙咪嗪）、多塞平( (多慮平）等。抑制5-HT5-HT及NANA的再攝取，治療重度抑郁有效率達7070。第93頁/共172頁SRINRIM1H1TCA第94頁/共172頁H1 insertedM1 insertedLAXATIVE便秘口干視物模糊頭暈體重增加頭暈第95頁/共172頁三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs） 作用于其

31、他受體系統(tǒng)，副作用為: :口干、便秘、瞳孔擴大、視力模糊、排尿困難、鎮(zhèn)靜、體重增加、意識模糊、心律失常和體位性低血壓。 治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，可出現(xiàn)譫妄及致命的心臟毒性作用。 副作用的后果： 依從性降低 總體費用增加，由于與處理副作用相關的費用增加，治療不及時造成的個人損失和社會損失增加第96頁/共172頁TCAs的心血管副作用良性的心動過速（每分鐘增加5-205-20次）體位性低血壓 健康的年輕患者出現(xiàn)良性、一過性頭暈； 老年患者有可能出現(xiàn)摔倒或損傷心臟傳導阻滯 誘導房室傳導阻滯 有可能出現(xiàn)“心源性猝死”第97頁/共172頁TCAs引起的過量中毒及主要的藥物相互作用藥物過量 很高的致

32、死率 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制、驚厥 心臟表現(xiàn)：心律失常、低血壓、心動過速 抗膽堿能副作用: : 譫妄、體溫調(diào)節(jié)紊亂主要的藥物相互作用 酒精、SSRISSRI、MAOIMAOI第98頁/共172頁四環(huán)類以及雜環(huán)類麥普替林 (Maprotiline)米安舍林 (Mianserine)曲唑酮 (Trazodone)第99頁/共172頁馬普替林（Maprotilin） 四環(huán)結(jié)構帶有仲胺側(cè)鏈的化合物 是比較單一阻滯NE再攝取的抗抑郁藥 抗膽堿能作用輕 其鎮(zhèn)靜作用有利于控制激惹 奏效較快，常在一周內(nèi)奏效第100頁/共172頁米安舍林 (Mianserine)作用機理：選擇性阻斷突觸前膜2受體及中

33、樞5-HT2受體。用法： 有效劑量60-90mg/d, 一周后見效 不良反應治療初期可出現(xiàn)乏力、頭暈、口干、便秘和心悸一過性SGPT升高，肝功能損害者慎用第101頁/共172頁曲唑酮（Trazodone）選擇性5-HT再攝取抑制劑，但作用較SSRI弱。適合于激動和失眠的老年抑郁癥或伴有心血管疾病的抑郁癥。也可用于失眠癥、焦慮癥、慢性疼痛。劑量與用法：口服，開始5 0mg，每日2-3次，常用劑量15 0-300mg，最高為600 mg/d。常見不良反應：鎮(zhèn)靜和體位性低血壓。還有心律失常，最特殊的副作用是痛性陰莖勃起。偶有皮疹，粒細胞減少。第102頁/共172頁 5-HT和NE再攝取抑制劑（SNR

34、Is） 萬拉法新（Venlafaxine）苯乙胺衍生物，第一個抑制兩種遞質(zhì)再攝取的藥物。抑制5-HT的能力約為NE的5倍；也能較弱地抑制DA。 療效（75-225mg/d）與丙咪嗪、氯丙咪嗪、曲唑酮或氟西汀相當。適用于各種抑郁癥，特別是難治性抑郁癥。 與Ach受體無明顯親和力，CNS副作用大大低于三環(huán)類，故耐受性好。第103頁/共172頁萬拉法新起效快，2周內(nèi)見效。起始劑量為75mg/d，每天2次或3次，以后每4天加75 mg，一般為 75-200 mg/d，亦可增至375 mg/d。不良反應在治療早期發(fā)生，與劑量有關，在持續(xù)治療中逐步減輕。最常見的副作用為惡心、盜汗、嗜睡、失眠、頭昏、性功能

35、減退等。偶爾出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高，血壓輕度升高。對有肝、腎疾病的患者應減量。禁忌合用MAOI。第104頁/共172頁萬拉法新 強烈抑制5-HT和NE的再吸收，抑制DA再吸收的作用較弱 適應癥：各種抑郁癥，特別是難治性抑郁癥 禁忌合用MAOI。二者合用將產(chǎn)生嚴重的甚至是致命的副作用。使用單胺氧化酶抑制劑的患者需停藥14天后方可使用本品，使用本品的患者需停藥7天后方可使用單胺氧化酶抑制劑。第105頁/共172頁第106頁/共172頁SSRIs 對5-HT再攝取泵的抑制均在 60-80之間，但這與療效并不成正比。 SSRI起效時間相當：服藥23周后起效 有效率均在60-79之間 一年復發(fā)率在13

36、-26之間 不足之處在于對肝臟的 CYP活性的抑制作用，干擾其它藥物的代謝，使合用藥物的血藥濃度升高，副作用也可能增多 副作用導致治療中斷的發(fā)生率在8-18之間第107頁/共172頁種類 氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine 氟伏沙明 Flovoxamine 舍曲林 Sertraline 西酞普蘭 Citalopram第108頁/共172頁帕羅西汀高度選擇性的5-HT再攝取抑制劑對NE、DA再攝取的影響極小對毒菌堿受體、1、 2、-腎上腺素受體 多巴胺受體（D2）5-HT1受體、 5-HT2受體和組胺（H1）受體幾乎沒有親和力第109頁/共172頁帕羅西汀不良反應口干、

37、惡心、厭食、便秘、頭痛、頭暈、震顫疲乏、失眠和性功能障礙偶有血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、體位性低血壓罕見錐體外系反應肝功能異常、低鈉血癥較少見第110頁/共172頁舍曲林藥效學 * 有效劑量為50-200 mg/d * 血藥濃度與療效的關系未明 不良反應 * 惡心、腹瀉、口干 * 頭痛、眩暈、嗜睡、易疲勞、失眠 * 激越、體重下降 * 性功能障礙 第111頁/共172頁氟伏沙明（Flovoxamine） 唯一具有單環(huán)結(jié)構的SSRI類藥物。選擇性作用于5-HT再攝取，對NE、DA的再攝取幾乎無作用。 具有抗抑郁和抗焦慮作用。 無膽堿能副作用，對心血管無明顯作用，對老年患者的治療尤其重要。第112頁/

38、共172頁氟伏沙明 不良反應：最常見的是惡心、嗜睡、便秘、厭食、緊張不安、疲乏和震顫。發(fā)生率均在10%以下。 短期和長期治療有較好的耐受性和安全性。引起性功能障礙的發(fā)生率低。能改善睡眠。不影響體重。第113頁/共172頁西酞普蘭（喜普妙）藥理作用 具有很強的、選擇性的5-羥色胺 再攝取抑制作用 對膽堿能毒蕈鹼受體、組織胺受 體和-腎上腺素能受體無抑制作 用第114頁/共172頁西酞普蘭（喜普妙）臨床應用 適應癥：各種抑郁癥 劑量：開始劑量20mg/d，可逐漸加至 40mg/d，最高劑量為60mg/d， 超過65歲的病人劑量減半 不良反應：惡心、出汗增多、流涎減少、 頭痛和睡眠減少、少見癲癇發(fā)作

39、第115頁/共172頁氟西汀選擇性阻斷5-HT在突觸間隙的再攝取適用于各種抑郁癥、強迫癥和暴食癥劑量：20-60mg/日不良反應 焦慮、失眠 厭食和體重減輕 皮疹和其他過敏反應 誘發(fā)躁狂發(fā)作 其他第116頁/共172頁氟西汀治療抑郁癥/抑郁障礙 有效緩解抑郁核心癥狀有效緩解抑郁核心癥狀 鎮(zhèn)靜作用弱，真正幫助患者激活內(nèi)在動力鎮(zhèn)靜作用弱，真正幫助患者激活內(nèi)在動力 無需調(diào)整劑量（起始劑量無需調(diào)整劑量（起始劑量= =有效劑量有效劑量= =維持劑量）維持劑量） 服用方便，日服一次，一次一顆服用方便，日服一次，一次一顆 沒有明顯副作用，沒有危險性，沒有依賴性沒有明顯副作用，沒有危險性，沒有依賴性 服藥不影

40、響各種能力的發(fā)揮，不影響工作、學習、服藥不影響各種能力的發(fā)揮，不影響工作、學習、生活生活第117頁/共172頁 不良反應發(fā)生率（在6%以上） 氟西汀：緊張不安、厭食、失眠、尿頻 氟伏沙明：嗜睡、便秘、厭食、緊張不安、疲乏、震顫 帕羅西?。簮盒?、嗜睡、疲乏、出汗、失眠、震顫、口干、性功能障礙 舍曲林：惡心、腹瀉、震顫、失眠、嗜睡、口干、性功能障礙第118頁/共172頁SSRIs 特異性反應中樞五羥色胺綜合癥（CCS） SSRIs和MAOIs合用時可產(chǎn)生罕見的可危及生命的SSRIs特異性反應中樞5-HT綜合癥（CCS）：高熱，出汗，心動過速，血壓升高，震顫，共濟失調(diào)，強直，肌陣攣，巴氏征陽性，少數(shù)

41、可有輕躁狂表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)休克，甚至死亡。第119頁/共172頁NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑） 主要有米氮平（mirtazapine）-突觸前2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑 增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和 5-HT3也有阻滯作用第120頁/共172頁米氮平 推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用 本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林 適應證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮

42、作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥第121頁/共172頁米氮平的不良反應和禁忌證 常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫 禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用第122頁/共172頁對不同類型抑郁癥的治療策略第123頁/共172頁與治療相關的抑郁癥劃分 一般治療原則 伴焦慮的抑郁癥 伴失眠的抑郁癥 伴疲乏無動力的抑郁癥 伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁癥第124頁/共172頁抑郁

43、伴失眠 病人常以失眠作為第一主訴 一般應在治療初期加用鎮(zhèn)靜藥物 應從提高依從性考慮 常用藥物：舒樂安定、氯硝安定等第125頁/共172頁抑郁伴焦慮抗抑郁藥物在緩解抑郁的同時可以使伴發(fā)的焦慮癥狀緩解，一般情況下對焦慮可不做單獨處理多數(shù)SSRI對抑郁癥伴發(fā)的焦慮均有療效，而且不亞于經(jīng)典抗抑郁藥物抗抑郁藥應自低劑量開始，如治療驚恐障礙時焦慮嚴重時可以在治療初期短期加用抗焦慮藥通常優(yōu)先考慮 應用具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的抗抑郁藥。但沒有肯定的證據(jù)顯示這類藥物對焦慮性抑郁的總體最終療效更好藥物的催眠作用與抗焦慮作用并非平行第126頁/共172頁抑郁伴疲乏無動力癥狀的處理 為抑郁癥的核心癥狀 可與輕度焦慮同時

44、存在 與神經(jīng)衰弱、慢性疲勞綜合征概念上相關 在治療中應首選鎮(zhèn)靜作用輕的藥物如SSRIs Prozac的最佳適應癥第127頁/共172頁慢性軀體病伴抑郁第128頁/共172頁 抑郁病人的依從性第129頁/共172頁精神藥物的依從性問題w依從性(compliance, adherence to medication，又稱為順從性，遵醫(yī)行為等)w指在治療和預防各類軀體或精神障礙方面患者的行為與醫(yī)務人員的要求(處方)相符合的程度w這是病人行為最重要的一個方面，它往往對療效和轉(zhuǎn)歸起著決定性的影響。第130頁/共172頁定義患者實際用藥的劑量與處方劑量之間的一致性程度脫落藥物假期依從性Compliance

45、 (服用片數(shù)/處方片數(shù)) x 100= 劑量-頻率依從性遵囑性Adherence (正確服藥日所占%)= 劑量-間隔依從性依從性第131頁/共172頁056024.0020.004.008.0012.0016.00時間101520253035404550551413325352漏服天數(shù)天數(shù)Demyttenaere K. et al, Int.Clin.Psychopharmacol., 1998; 13 (1): 11-17第132頁/共172頁 美國： 28的患者在第一個月停藥，大多數(shù)在2周內(nèi)停藥 44的患者在3個月內(nèi)停藥 英國： 52在12周內(nèi)停服抗抑郁劑 68在90天內(nèi)停服抗抑郁劑 我國

46、： 在中國進行的市場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用抗抑郁劑的絕大多數(shù)病人只服藥1個月1 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 133第133頁/共172頁Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):48-53. 繼續(xù)服藥病人的治療周數(shù)102030405060File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli

47、Lilly and Company 134至3個月時，半數(shù)以上病人已停藥第134頁/共172頁抑郁癥病人的遵囑性(Adherence)051015202530102030405060708090100差 (28.8%)部分 (28.7%)良 (42.5%)遵囑服藥天數(shù) (%)病人百分比% Adapted from Demyttenaere et al, 1998.6.112.11.53.012.14.54.519.716.725.8第135頁/共172頁第136頁/共172頁低于醫(yī)囑不遵醫(yī)囑，過與不及*病人漏服藥 2天 2 日*:503 日:314 日:195 日:122 片/日:693 片/

48、日:364 片/日:85 片/日:2高于醫(yī)囑第137頁/共172頁感覺好轉(zhuǎn)55%副作用23%擔心藥物依賴10%不適的感覺10%缺乏療效10%“我需要自己做這件事情” 9%表示贊同患者的百分比（272例）Demyttenaere K, Personal communicationFile name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 138第138頁/共172頁 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.接受過患者教育及行為討論的患者與未接受過者之間的依從性比較

49、每日服藥 79.6 75.2 54.8.026如有問題應如何處理 62.0 76.3 57.9.017醫(yī)生要求早期用藥 60.7 75.3 56.4.019服藥24周后起效 49.6 83.9 59.7.004在經(jīng)醫(yī)生檢查前請勿停藥 46.1 83.1 56.6.001服藥是愉快的事情 39.5 81.7 60.9.007服藥直至病變得到更好的治療 38.5 79.0 3.7.050 討論的內(nèi)容接受討論患者 (%)接受患者教育未接受患者教育P 值依從性（）File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Com

50、pany 139第139頁/共172頁精神科就診者治療時間較長SIMON GE et al, 19930%20%40%60%80%100%120%start30d60d90d120d180dPsychiatryPrimary Care第140頁/共172頁 當感覺差時可以多服藥當感覺好時可以少服藥基本不同意1%5%傾向不同意1%10%傾向同意29%26%基本同意69%58%第141頁/共172頁服藥頻率 文獻篇數(shù) 平均依從性 (+/-SD)qd (每天1次) 29 79 14% bid (每天2次) 32 69 15% tid (每天3次) 13 65 16%* qid (每天4次) 11 5

51、1 20%* 總計 85 71 17% 每天服藥次數(shù)與依從性成反比*與qd相比 P .05. Claxton AJ, et al. Manuscript submitted. File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 142第142頁/共172頁 抗抑郁療程第143頁/共172頁*P.05. Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(12):1128-1132.6個月治療中服藥時間4個月（n=760）第144頁/共172頁停藥反應：停藥反

52、應：依從性不佳的可能后果依從性不佳的可能后果第145頁/共172頁 Price JS, et al. Br J Clin Pharmacol. 1996;42(6):757-763. Coupland NJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(5):356-362. 軀體癥狀 眩暈 惡心 嗜睡 癥狀可在治療中斷后的2天出現(xiàn)l 情感癥狀 焦慮 情緒低落 易激l 認知和精神運動功能減退 可持續(xù)10天或更長的時間第146頁/共172頁056024.0020.004.008.0012.0016.00Time10152025303540455055141332

53、5352漏服天數(shù)DaysDemyttenaere K. et al, Int.Clin.Psychopharmacol., 1998; 13 (1): 11-17第147頁/共172頁心理治療心理治療目的：目的： 減輕和緩解癥狀減輕和緩解癥狀 恢復正常心里社會和工作能力恢復正常心里社會和工作能力 預防復發(fā)預防復發(fā) 改善對服藥的依從性改善對服藥的依從性 矯正因抑郁癥狀或躁狂癥狀發(fā)作產(chǎn)生的繼發(fā)后果矯正因抑郁癥狀或躁狂癥狀發(fā)作產(chǎn)生的繼發(fā)后果 第148頁/共172頁心理治療和藥物治療合心理治療和藥物治療合用用研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)：1 1、如果采用聯(lián)合治療，一些病人治療反應會更完全，而有治療反應、如果采用聯(lián)

54、合治療，一些病人治療反應會更完全，而有治療反應的病人也會較多的病人也會較多2 2、聯(lián)合治療可解決更大范圍的功能損害、聯(lián)合治療可解決更大范圍的功能損害3 3、一旦治療結(jié)束，正規(guī)心理治療可改善某些病人的預后、一旦治療結(jié)束，正規(guī)心理治療可改善某些病人的預后抑郁癥病人急性期首選治療：抑郁癥病人急性期首選治療：1 1、慢性起病或發(fā)作間期的恢復較差、慢性起病或發(fā)作間期的恢復較差2 2、單一治療僅能達到部分療效、單一治療僅能達到部分療效3 3、病史中有慢性心理社會問題、病史中有慢性心理社會問題4 4、有治療依從性問題、有治療依從性問題如有下列情況，建議在急性期心理治療中加用藥物治療（或藥物治療如有下列情況，

55、建議在急性期心理治療中加用藥物治療（或藥物治療替代）替代）：1 1、單一心理治療、單一心理治療6 6周無效周無效2 2、單一心理治療滿、單一心理治療滿1212周僅獲部分療效周僅獲部分療效3 3、單一心理治療病人病情惡化、單一心理治療病人病情惡化4 4、病人要求心理治療期間或之后進行藥物治療，且其病癥適用藥物、病人要求心理治療期間或之后進行藥物治療，且其病癥適用藥物治療治療第149頁/共172頁比較理想的聯(lián)合治療程序比較理想的聯(lián)合治療程序 開始藥物治療開始藥物治療 給予支持和教育給予支持和教育 盡可能提高依從性盡可能提高依從性 調(diào)整劑量調(diào)整劑量 在開始正規(guī)心理治療前緩解癥狀和解決心理社會問題在開

56、始正規(guī)心理治療前緩解癥狀和解決心理社會問題第150頁/共172頁電抽搐治療電抽搐治療適應證：適應證：1 1、藥物治療無效或?qū)λ幬锊涣挤磻荒苣褪艿幕颊摺⑺幬镏委煙o效或?qū)λ幬锊涣挤磻荒苣褪艿幕颊? 2、有嚴重自殺企圖和行為的患者、有嚴重自殺企圖和行為的患者3 3、伴有妄想癥狀的患者、伴有妄想癥狀的患者4 4、有明確的其他疾病不適于應用抗抑郁藥的患者、有明確的其他疾病不適于應用抗抑郁藥的患者5 5、抑郁性木僵患者、抑郁性木僵患者禁忌證：禁忌證： 絕對禁忌證：絕對禁忌證： 主動脈瘤、腦瘤、毒性彌散性甲狀腺腫、新近骨折等主動脈瘤、腦瘤、毒性彌散性甲狀腺腫、新近骨折等 相對禁忌證：相對禁忌證： 冠心病

57、、心肌病、急慢性感染、腦血管病、腦血管瘤、帕金冠心病、心肌病、急慢性感染、腦血管病、腦血管瘤、帕金森病、多發(fā)性硬化等森病、多發(fā)性硬化等第151頁/共172頁病程與預后病程與預后 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：38384545歲歲 發(fā)作持續(xù)的時間：資料顯示發(fā)作持續(xù)的時間：資料顯示19601960年以前年以前24%24%的發(fā)作時間超過的發(fā)作時間超過1 1年；年；19601960年以后年以后18%18%發(fā)作持續(xù)時間超過發(fā)作持續(xù)時間超過1 1年年 康復：康復：初次發(fā)作中有初次發(fā)作中有5%5%10%10%不能康復不能康復 長期預后：長期預后：超過超過1/31/3的患者良好，發(fā)作周期縮短，發(fā)作次數(shù)更頻繁的患者良好，

58、發(fā)作周期縮短，發(fā)作次數(shù)更頻繁 死亡與自殺：死亡與自殺：超過超過15%15%有自殺行為有自殺行為第152頁/共172頁預后預測指標預后預測指標良好良好 無精神病性癥狀無精神病性癥狀 住院時間短或抑郁時間短住院時間短或抑郁時間短 家庭功能良好家庭功能良好較差較差 合并精神病性障礙合并精神病性障礙 物質(zhì)濫用物質(zhì)濫用 發(fā)病年齡小發(fā)病年齡小 首次確診發(fā)作持續(xù)時間長首次確診發(fā)作持續(xù)時間長 急需住院治療急需住院治療第153頁/共172頁 抑郁癥是一種慢性復發(fā)性精神障礙，需要恰當?shù)撵柟讨委?采用抗抑郁藥進行鞏固治療是肯定有效的 恰當?shù)目挂钟羲幹委煏r間不應低于6個月 鞏固治療的主要障礙是病人的依從性第154頁/

59、共172頁惡惡 劣劣 心心 境境第155頁/共172頁惡劣心境障礙的概述惡劣心境障礙的概述 惡劣心境障礙惡劣心境障礙(dysthymia)(dysthymia)指一種以持久的心境低指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴重影響精神運動性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴重影響。病程常持續(xù)病程常持續(xù)2 2年以上，間歇期不超過年以上，間歇期不超過2 2個月。個月。第156頁/共172頁患病率患

60、病率 國外普通人群中終身患病率國外普通人群中終身患病率3.23.2，僅次于抑郁障礙，僅次于抑郁障礙（4.94.9） 美國美國1 1個月時點患病率個月時點患病率3.33.3，僅次于驚恐障礙，僅次于驚恐障礙 男女比男女比 1 1：2 2 發(fā)病危險因素發(fā)病危險因素 人格因素人格因素 過分依賴于他人的贊揚、承諾、關注以及來自他人的關愛過分依賴于他人的贊揚、承諾、關注以及來自他人的關愛 認知偏見認知偏見 負性生活事件與潛在的易感素質(zhì)相互作用才出現(xiàn)慢性抑郁負性生活事件與潛在的易感素質(zhì)相互作用才出現(xiàn)慢性抑郁癥狀癥狀 生物學理論生物學理論 決定因素不清楚決定因素不清楚第157頁/共172頁常見癥狀常見癥狀 自我評價低